1、先兆早产、早产诊治的 科学管理,浙江省立同德医院 陈文增 2016年4月9日,关于先兆早产,先兆早产的概念,孔北华，妇产科学 2005年7月第1版 第102页,宫缩间隔10分钟宫口扩张2cm宫颈管消退75%,先兆早产的概念,产科专家认为：宫颈有变化、宫口未开之前一旦宫口开张，即为早产临产,先兆早产的治疗,卧床休息,药物抑制宫缩,16周前,16周后,孕激素、 对因治疗,2激动剂,2激动剂 孕激素,寻治病因,先兆早产的治疗,卧床休息 卧床休息并不能减少早产发生且增加患者心理压力, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581 Health Care W
2、omen Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,先兆早产的治疗,先兆早产 2028,早产临产,早产分娩 515,药物抑制宫缩控制症状 诊断性治疗 寻治病因,具有先兆早产症状,先兆早产的治疗,药物抑制宫缩的目的尽早阻断早产进程、延长孕周 避免或减少早产的发生,先兆早产的治疗,抑制宫缩的药物16周前，孕激素16周后，2受体激动剂2受体激动剂孕激素,先兆早产的治疗,2受体激动剂 硫酸舒喘灵（沙丁胺醇） FDA批准的适应证是平喘 FDA安全等级分类属于C类 说明书上有“孕妇禁用” 安宝（盐酸利托君） 1979年FDA批准 FDA唯一批准用于早产的宫缩抑制剂 FDA安全等级分类
3、属于B类 ACOG和Guideline推荐的宫缩抑制剂 国家基本用药，进入医保目录,安宝,作用机理 高选择性与子宫平滑肌细胞膜2受体结合，抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度 抑制肌球蛋白 - 肌动蛋白收缩单位的结合 改善胎盘灌注量,安宝,药代动力学 单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml 终末半衰期为12小时90在24h内经尿排出 生物利用度约30%,安宝,应用方法1片4小时（6片天）第三至第十天2片8小时（6片天）最大量不超过12片天,关于早产,早产的定义及分类,妊娠满28周至不足37周间分娩称早产 自发性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 治疗性早产 妊娠并发症或
4、合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素,早产的临床诊断和治疗推荐指南，中华妇产科杂志2007年，42（7）,早产的定义及分类,Medical 医源性早产 25% PPROM 胎膜早破早产 25% Spontaneous 自发性早产 50%,Jean-Marie Moutquin, Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(20): 30-33,早产的定义及分类,28w, extremely preterm birth（极早产）28-31w, very preterm birth（早早产）3
5、2-36w, Mild Prematurity（轻微早产） 32-33w, mild preterm birth（轻早产） 34-36w, moderate preterm birth（微早产）,Jean-Marie Moutquin, Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(20): 30-33,早产的流行病学,美国活产儿中早产儿的比例 1990 to 2004,Hoyert DL, et al Pediatrics 2006 Jan ;117 (1):168-83.,早产儿的预后,占新生儿死亡28%
6、 无畸形儿死亡70% 32 孕周早产儿死亡 率为186.4/1000 为足月婴儿死亡率的75倍小于32周的早产儿, 有20% 存活不到一年,70%早产近远期并发症,近期: 呼吸窘迫综合征, 脑室内出血,支气管肺发育不全、动脉导管未闭、 早产儿视网膜病变、坏死性小肠结膜炎、 呼吸暂停、高胆红血症、低血糖、红细胞减少、视觉,听觉障碍等疾病远期: 大脑瘫痪, 慢性肺部疾病, 感知与运动发展缺陷和学习能力低下,不同孕周早产儿预后,与体重有关，但孕周更重要 胎肺成熟度 24周前，胎肺解剖发育不健全，早产儿存活率极低 2528周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质很少，早产儿存活率很低 2832周，肺表面
7、活性物质生成增多，仍需高水平新生儿科支持，提高早产儿存活率 3234周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，早产儿存活率增加 大于34周，胎肺基本成熟,不同孕周早产儿预后,孕周与相关疾病和严重程度有关 2832周：占远期神经系统发病率的50新生儿死亡率的60 3437周：与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3,不同孕周活产后经复苏的 婴儿的生存情况,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries,
8、19971998, Shelby County, Tennessee,存活婴儿孕期与病率关系,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 19971998, Shelby County, Tennessee,早产的高危因素,20022003年我国16个省、自治区、直辖市的77所城市6179名早产儿分析：母亲流产史 (36.8) 多胎 (20.1) 胎膜早破 (19.8) 妊高症(12.6),早产的高危因素,Medically induc
9、ed preterm birth Maternal Pregnancy hypertension and vascular disorder Medical acute illness or chronic conditions Obstetrical complication Antepartum bleeding Maternal age 35 years Fetal Intrauterine growth restriction Unstable fetal condition Fetal anomaly Multiple pregnancies,医源性早产 母源性 妊娠高血压 内科疾病
10、 产科并发症 产前出血 母亲年龄 35 岁 胎儿因素 宫内生长受限 不稳定的胎儿状况 胎儿畸形 多胎妊娠,Jean-Marie Moutquin, Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(20): 30-33,早产的高危因素,Preterm premature rupture of membranes Infection Uterine distension Cervical anomalies Afro-American ethnicity Disadvantaged population,胎膜早破早
11、产 感染 宫颈松弛 宫颈异常 黑人种族 贫穷,Jean-Marie Moutquin, Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(20): 30-33,早产的高危因素,Spontaneous preterm birth Previous preterm birth, preterm labour Low body mass, poor weight gain Strenuous physical workload, ergonomic factors Uterine anomalies Psychosoc
12、ial stress Lifestyle, smoking Drug abuse Maternal age 18 years Unknown,自发性早产 早产史, 当前诊断早产 低体重, poor weight gain 压力过大, ergonomic factors 宫颈松弛 精神因素 生活方式, 吸烟 吸毒 母亲年龄 18 岁 不明原因,Jean-Marie Moutquin, Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(20): 30-33,早产的诊断,规律宫缩 (20分钟至少4次) 宫口扩张2 cm
13、以上，宫颈消失80%无需子宫的活动性变化, 即可诊断为早产,早产的临床诊断和治疗推荐指南，中华妇产科杂志2007年，42（7）,早产的预测,指征 有高危因素孕妇 先兆晚期流产、先兆早产孕妇 方法 超声学检查 fFN的测定,早产的临床诊断和治疗推荐指南，中华妇产科杂志2007年，42（7）,早产的预测超声检查,妊娠期宫颈长度正常值 经腹： 3.2-5.3cm 经阴道：3.2-4.8cm 经会阴：2.9-3.5cm 宫颈长度3cm是排除早产发生的较可靠指标 动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义,早产的预测fFN,正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变223
14、5周间，应呈阴性36周后，可呈阳性,早产的预测fFN,孕2435周间 fFN阳性先兆早产症状 预测早产敏感度50左右 特异度8090 1周内分娩敏感度71，特异度89 fFN阴性先兆早产症状 1周内不分娩的阴性预测值为98 2周内不分娩为95,早产的预测宫颈长度fFN,先兆早产症状，宫颈长度3cm者 fFN阳性，则早产风险增加注意事项 fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声 24小时内禁止性交,早产的治疗,宫缩抑制剂 延长孕龄2-7天 赢得促胎肺成熟及宫内转运时机 促胎肺成熟 抗生素治疗如果有感染发生或有胎膜早破 分娩方式,宫缩抑制剂硫酸镁,作用机理 确切机制不清 竞争钙离子结合位点，防止钙内流
15、 降低子宫肌细胞内钙离子浓度注意镁中毒 监测呼吸、尿量、膝反射、Mg2+浓度 备拮抗剂葡萄糖酸钙,宫缩抑制剂硫酸镁,副反应： 血管扩张作用：头痛、出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、心悸 胎心基线变异减低 中毒时呼吸骤停 咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是早期体征 1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩 浓度较高可抑制呼吸，抑制心跳,MgSO4作为宫缩抑制剂 该停用了,该是停用MgSO4时候了！,美、德较早报导MgSO4与酒精、糖比，谓可延长分娩48h， 但 RR 1.7, 95%CI 0.8-3.7 Cochrane 回顾23个RCT研究， MgSO4与对照比，48h内分娩无区别 不减少37周及34周早
16、产危险 胎儿与小儿死亡危险明显 （727例婴儿随诊） RR 2.8, 95%CI 1.2-6.6Grime DA et al. OG 2006,108:986-9,宫缩抑制剂2受体激动剂 利托君（安宝）,孕期用药属于B类,2受体激动剂 利托君（安宝）,没有单纯1或2活性的药物利托君选择性作用2受体，也作用1受体对心脏的效应:增加心输出量、加快母儿的心率，也是安宝起效的标志,安宝应用方法,“安宝”100mg，加入输液500ml，静点 起始剂量5滴/min (0.05mg/min) 每10min增加5滴直至宫缩被抑制 最大量35滴/min（0.35mg/min） 宫缩完全停止后继续维持18小时以上
17、 逐渐减量后改口服片剂,安宝片剂维持治疗的应用方法,结束输注前半小时,口服10mg(1片)最初24h内Q2h此后10-20mg(1-2片)，Q4-6h,维持7-10天,“梯形”应用方法,“减速滴注”与“口服维持”治疗：逐渐降低并保持有效治疗浓度，预防宫缩复发,安宝副作用,发生频率 症状 80100% 心率加快、脉压差增加 1050 心悸、震颤、恶心、呕吐、焦虑、红斑 510 神经过敏、心烦意乱、坐立不安、心绪不宁、焦虑 13% 肺水肿、胸痛、胸闷、心律失常、过敏性休克、皮疹、心脏杂音、上腹痛、肠梗阻、胃胀、便秘、腹泻、呼吸困难、过度换气、溶血性黄疸、糖尿、乳酸性酸中毒、发汗、寒战、瞌睡、衰弱,
18、注意事项心率加快, 孕妇和胎儿心率加快-减敏现象受体衰减效应使心率趋于平稳评价疗效的指标之一 1-2小时心血管反应可耐受 调整剂量和速度可得到平衡 心率100-120次分，宫缩可得到很好的抑制,注意事项心率加快,可耐受心血管反应下，以最小宫缩抑制剂量维持静点 低剂量开始，让患者适应 宫缩抑制后适当减速 健康孕妇心率控制在140次分以下一般控制在120次分以下超过120次分适当减速,注意事项心率加快,母体心率反映血中药物浓度可以评价剂量是否足够如果心率达不到一定水平，说明没有达到治疗剂量,注意事项血糖增高,原因影响肝糖原、肌糖原分解 处理 无糖尿病患者不需处理，停药24h可恢复 糖尿病患者慎用，
19、严密监测血糖， 必要时加用胰岛素或停药 输液可用生理盐水,注意事项肺水肿,原因和风险 影响肾素血管紧张素分泌，水代谢紊乱，水钠储留 长期大量补液 合并心脏病 持续性心动过速140次/分钟 子痫 多胎妊娠 与皮质类固醇合用 预防：控制液量不超过2000ml/日 治疗：减量或停药，利尿剂,应用安宝的监护,最初4小时心电监护以后定期监测各项生命体征 宫缩情况 应用前需做糖尿病筛查；GDM慎用；监测血糖；必要时应用胰岛素 血钾：静点1周以上，监测血钾，必要时补钾 长期应用者：肝功能监测,安宝临床应用优势,FDA批准、ACOG推荐 有明确适应证 控制先兆早产，有效延长孕周 延缓早产临产的分娩时间 减少宫
20、缩复发 安全阈值宽，较硫酸镁安全有效 宫缩抑制与心血管反应可平衡调节,宫缩抑制剂其它2受体激动剂,硫酸舒喘灵片博利康尼片,消炎痛（吲哚美辛) 32周前使用应监测羊水量和动脉导管的宽度 禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍 注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别是胎儿动脉导管狭窄、早闭合, 肺A高压，可减少胎儿尿量，增加脑室出血发病率 副反应： 头痛、恶心、胃肠不适,宫缩抑制剂 前列腺素合成酶抑制剂,心痛定（硝苯地平） 注意：应避免与MgSO4合用 减少胎盘灌流量 副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等 安全性问题：需多中心、大样本研究,宫缩抑制剂钙通道阻滞剂,宫缩抑制剂 催产素受体拮
21、抗剂-阿托西班,作用机理： 竟争催产素受体 疗效与受体激动剂相似，副反应少 昂贵 FDA尚未批准阿托西班的临床使用,糖皮质激素应用,促胎肺成熟 促胎儿其他组织成熟 降低新生儿死亡率,糖皮质激素应用指征,34周，证明胎肺未成熟妊娠糖尿病血糖控制不满意,糖皮质激素应用方法,地塞米松5mg，Bid，2天GDM：羊膜腔内注射10mg无需多疗程用药,糖皮质激素副作用,孕妇血糖增高 降低母、儿免疫力 多疗程可能对胎儿神经系统发育有一定影响 禁忌证：宫内感染,抗生素应用,常规应用抗生素无益有感染证据或胎膜早破需用抗生素,胎儿的监测,羊水量 脐动脉血流 胎儿生物物理评分 胎儿窘迫？ 超声测量评价胎儿生长发育，估计体重,孕妇的监测,生命体征 体温，脉搏感染？定期复查血、尿常规、C反应蛋白,分娩时机的选择,早产不可避免，停用宫缩抑制剂 延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，终止妊娠 明确宫内感染应终止妊娠,分娩方式的选择,与孕妇及家属充分沟通 早产儿有存活可能，放宽剖宫产指征 阴道分娩监测胎心慎用抑制胎儿呼吸的镇静剂,谢谢！,
