1、早 产 (preterm labor),南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月,早产 (preterm labor),定义：妊娠满28周至不满37周间分娩者占分娩总数的5%15%,RDS，坏死性小肠炎、 高胆、颅内出血、 视网膜病变、硬肿、 脑 瘫出生体重越低预后越差,早产对新生儿的影响,一、病因,1、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占30%40% 2、下生殖道、泌尿道感染 3、妊娠合并症/并发症：PIH，ICP，心脏病 4、子宫过度膨胀/胎盘因素：多胎、羊水过多，前置 5、子宫畸形：纵隔，双角 6、宫颈内口松弛 7、吸烟, 毒品, 体重增长不足,
2、 高龄 etc.,医源性早产: 28% 自发性早产: 72%,二、临床表现,妊娠满28周至不满37周间出现产兆： 规律宫缩，间隔56min，持续30sec以上 伴宫颈管消失，宫口开大 可有: 阴道流血，流水见红, 阴道分泌物出现, 阵痛, 腰背部疼痛,既往史:晚期流产,早产.产伤史,三、诊断&预测1,1、早产的诊断标准:(1) 妊娠满28周,不满37周(2) 有规律宫缩:4次/20min或8次/60min(3) 宫颈管缩短75%(4) 宫颈进行性扩张2cm以上Braxton Hicks,三、诊断&预测,2、早产的预测方法: (1) 阴道B超检查:宫颈长度,宫颈内口漏斗形成功能性内口25%总长(
3、2) 胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin, fFN): 50ng/ml 提示:胎膜蜕膜分离,有早产可能,三、诊断&预测,3、病因诊断方法： B超检查:畸形,羊水量,胎盘位置 etc. 胎膜早破的诊断: 阴道检查, 涂片 分泌物培养: B链 羊膜穿刺:胎儿成熟度, 绒毛膜羊膜炎,四、治 疗,原则： 胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，早产预测阳性者，延长孕周，防止早产早产不可避免时，设法提高早产儿存活率,早产儿存活率:24周 20%25周 50%平均每天增加4%,四、治 疗 - 治疗方法1,1、卧床休息：左侧卧位 2、药物治疗抑制宫缩抗
4、感染促熟 3、早产分娩期的处理,四、治 疗 - 药物治疗2,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 1、2受体激动剂： 受体分类: 1受体:心脏,小肠2受体:子宫肌,血管,支气管子宫2受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，cAMP，胞内Ca2+,子宫平滑肌松弛FDA认可的宫缩抑制剂:早产儿RDS,发病率下降, 妊娠36周者BW2500g,四、治 疗 - 药物治疗2,1、受体激动剂： 副作用：母儿心率快，Bp，血糖，水钠潴留，容量肺水肿(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低钾慎用：心脏病、PIH、DM 常用药：利托君，沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8 mg q6-8h po. 用药检测：HR、Bp、宫缩,四
5、、治 疗 - 药物治疗2,药物治疗： （一）宫缩抑制剂2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制Ca2+的作用用药检测：膝反射+呼吸16次/min 尿量25ml/h拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv,四、治 疗 - 药物治疗2,3、钙拮抗剂： Ca2+内流,抑制宫缩常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄慎用：与MgSO4,四、治 疗 5 -药物治疗2,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：A导管提前关闭- 肺A高压抑制胎尿形成 - 羊水减少应用指征：其他治疗无效，孕34周前（二）控制感染
6、（三）促熟：糖皮质激素促肺成熟、也减少脑出血、坏死性小肠炎,六、治 疗 6 -分娩期处理,1、阴道分娩：预防颅内出血Vit K1 减少常规会阴侧切2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS术前评估胎儿存活可能性,七、预防,1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防PROM 2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重 3、宫颈内口松弛者妊14-16周行环扎,胎膜早破 （Premature rupture of membrane,PROM),南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月,胎膜早破（PROM）,定义：胎膜早破发生在临产前足月胎膜早
7、破（PROM of term): 占分娩总数的10%足月前胎膜早破（preterm PROM ,PPROM):2.03.5%胎膜早破的妊娠结局与孕周相关：孕周越小预后越差,一、病因,（1）生殖道病原微生物上行感染： （2）羊膜腔压力增高：双胎、羊水过多 （3）胎儿先露高浮、胎位不正 （4）营养因素：VitC, Cu缺乏 （5）宫颈内口松弛,二、对母儿的影响-对母体,1、感染：上行性破膜时间越长感染几率越高eg. 产前感染产褥感染产后盆腔感染,二、对母儿的影响-对母体,2、胎盘早剥PROM引起早剥的原因不明MVP 2mm,早剥发生率3.5%,二、对母儿的影响-对胎儿,1、早产儿：30%-40%的
8、早产与PROM有关 2、感染：肺炎、败血症、颅内感染 3、脐带并发症：脱垂、受压 4、胎儿肺发育不良：肺/体重，肺泡数 5、胎儿受压综合征：铲形手、弓形腿、扁平鼻,三、临床表现,1、症状：突感较多液体从阴道流出，无阵痛 2、体检：肛指检查：上推胎头见羊水流出羊水性状：正常：清，可混有胎脂污染：黄绿色，胎窘？感染：臭味，母体感染体征（T，WBC，HR，etc.)隐匿性感染：胎心快3、结局：80%在24-48hrs内临产，一般不超过7天,四、诊断- PROM,1、窥器检查：直接证据2、阴道液PH测定：准确率90%假阳性：精液尿液BV感染,四、诊断- PROM,3、宫颈分泌物检测:单抗检测: IGF
9、BP-1阳性结果可靠,四、诊断- PROM,4、阴道液涂片检查：直接涂片：羊齿状结晶0.5%硫酸尼罗蓝：橘黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色：黄色脂肪小粒,四、诊断- PROM,羊膜镜检查：见胎先露,四、诊断- 羊膜腔感染,1、经腹羊膜腔穿刺检查：细菌培养涂片G染色涂片WBC计数：30/ml LI-6：7.9ng/ml葡萄糖定量: 10mmol/l,四、诊断- 羊膜腔感染,2、动态BPS评分：原理：BPS7分：NST无反应胎儿呼吸运动消失应用：BPS评估7分 - 期待7分 - 羊膜腔穿刺,五、治疗 1 - 足月PROM,12-24hrs内，80%自然临产观察：产兆：见红、宫缩胎儿窘迫：羊水性状、
10、VD/LD感染：羊水气味、T、WBC 处理常规： 12hrs, 抗生素 24hrs不临产，引产,五、治疗 2 - PPROM,1、期待治疗指征：胎肺不成熟、无临床感染、无胎窘观察目标-感染征象：WBC、CRP、T、HR糖皮质激素：35W，地塞米松10mg iv qd2d倍它米松抗生素应用：FDA-B类，-内酰胺类宫缩抑制剂：MgSO4, 2受体激动剂羊膜腔灌注术补充羊水,五、治疗 2 - PPROM,2、终止妊娠：指征：胎肺成熟出现感染根据胎儿存活可能性决定分娩方式,六、预防,1、尽早治疗下生殖道感染 2、营养均衡：Cu,Vit C 3、避免腹压增加 4、治疗宫颈内口松弛,过期妊娠 (post
11、-term pregnancy),南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月,过期妊娠(post-term pregnancy),定义:平时月经规律,妊娠达到或超过42周者发生率:3%-15%,相关概念,孕37周,孕40周预产期,孕42周,早 产,足 月,足 月,过期,由于大多数人不明确受精时间 临床上多从病人的末次月经推算预产期 预产期推算方法：末次月经月份-3，日期+7 可提前3周或推后2周。（月经周期不准，则相应变化）,一、病因,1、雌/孕H比例失调：雌H水平不能升高 2、盆腔空虚：先露浮 3、胎儿畸形：无脑儿，无垂体 4、遗传因素：胎盘
12、硫酸脂酶缺乏症，伴性遗传,二、病 理1-胎盘,胎盘功能正常，继续生长 胎盘功能减退（合成、代谢、运输）：大体：片状，多灶性梗死钙化LM：合体细胞结节增多，绒毛间隙变窄，滋养层基地膜增厚EM：合体细胞表面微绒毛减少，内织网空泡变,二、病理2-羊水,羊水过少、粪染率增加 占30%70%,二、病理3 - 胎儿,1、正常生长： BW 4000g 25% BW 4500g 5.4%,二、病理3 - 胎儿,2、成熟障碍syn：胎儿缺氧、营养耗竭. 占10%20%临床分期：I期：小老人，胎脂消失，皮下脂肪，皮肤干燥松弛，指（趾）甲长，身体瘦长II期：缺氧致肛门括约肌松弛，羊水、胎膜脐带粪染绿色，死亡率高 I
13、II期：进一步粪染为黄色，预后较II期好,三、对母儿的影响,1、对围生儿：胎儿成熟障碍syn.胎窘、窒息、MAS同正常足月妊娠相比:新生儿死亡率高35倍死产率高13倍死胎率高4倍2、对母体：手术产增加（巨大儿、胎窘）,MRS胸部平片,四、诊断- 核实孕周1,1、根据LMP计算：平时月经规律（28天）者，停经42周（294天）2、根据排卵日计算：排卵后280天 基础体温测试 月经周期28者月经来的第14天 阴道黏液情况 IVF种植日,四、诊断- 核实孕周2,3、B超:妊20周前的检查对孕周有重要意义5-12周:胚囊大小、CRL12-20周:BPD/FL,四、诊断- 核实孕周3,4、其他：血、尿H
14、CG升高的时间早孕出现的时间胎动出现的时间早孕期妇科检查的子宫大小,四、诊断- 胎盘功能判断1,1、胎动计数：一种自我监护方法正常值：10次/12hrs异常：10次/12hrs减少 50%/d2、胎儿电子监护：NST 1-2次/周OCT 无LD B超,四、诊断- 胎盘功能判断2,3、B超：1-2次/w羊水量胎动、呼吸、张力、+NSTBPS评分3分提示：明显缺氧4、尿E3、E/C测定：qod异常：E/C10尿E310mg,四、诊断- 胎盘功能判断2,羊膜镜检查：羊水性状（粪染、粘稠度）羊膜镜下破膜后引产,五、处理 2 - 引产1,总体要求：避免过期妊娠的发生引产/产程中需要密切监护1、引产前宫颈
15、促熟（preinduction cervical ripening):(1) 宫颈成熟度评分：Bishop 评分7分,五、处理 - 引产2,1、引产前宫颈促熟：(2) 药物促熟：普拉睾酮：5%GS+200mg iv qd 3d缩宫素：5%GS+oxytocin 2.5u iv PGE2:,五、处理 - 引产3,2、引产：指征：Bishop 评分7分方法：破膜后催产素引产催产素引产米索前列醇,五、处理 - 引产4,3、引产/产程中的监护要求：（1）左侧卧位、吸氧（2）严密监护胎心、宫缩胎心电子监护（3）羊水性状,五、处理 - 引产5,3、引产/产程中的监护要求：（4）综合措施评估胎儿宫内状况：羊水、头皮PH、胎儿电子监护（5）胎头娩出后及时清除口咽部黏液，喉镜下清除呼吸道，防止MAS,五、处理 - 剖宫产,剖宫产指征：胎盘功能不良，胎儿不能耐受宫缩巨大儿：4000g,4500g胎位异常：臀位同时有其他合并症/并发症：GDM、ICP、PIH产时胎窘，不能短期阴道分娩引产失败,谢 谢! Thanks!,思考题,1、名词解释：早产、早产的临产 胎膜早破、过期妊娠成熟障碍syn 2、早产的预防和治疗方法 3、PROM的病因、临床表现和诊断方法 4、过期妊娠对胎儿的影响 5、过期妊娠的孕周核对方法和处理原则,
