1、早产儿治疗用氧和视网膜病变 防治指南(2007年9月版),陈 静 2017/03/21,概述,近10余年来,随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展新生儿重症监护病房(NICU)的普遍建立,早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高,一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(ROP)、支气管肺发育不良(BPD)等在我国的发病有上升趋势。 ROP是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见原因。 胎龄、体重愈小,发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高,使原来不能成活的早产儿存活下来,ROP的发生
2、率也相应增加。,在发达国家,ROP是小儿致盲的主要眼疾,最早出现在矫正胎龄(孕周+出生后周数)32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。 为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题,做好ROP的防治工作,尽量减少ROP的发生,中华医学会特制定早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南,供临床应用。,早产儿治疗用氧,早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准,早产儿治疗用氧,一、给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(Pa02)50mmHg或经皮氧饱和度(TcS02)85者。治疗的目标是维持Pa02 5080 mmHg,或TcS02 9095。,二、氧疗及呼吸
3、支持方式 1.头罩吸氧或改良鼻导管吸氧 用于有轻度呼吸窘迫的患儿,给氧浓度视病情需要而定,开始时可试用40左右的氧气;1020 min后根据PaO2或TcS02调整。如需长时间吸入高浓度氧(40)才能维持PaO2稳定时,应考虑采用辅助呼吸。,早产儿治疗用氧,2.鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP): 早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH20 (1cmH20=0.098kPa),流量35 Lmin。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸人。3.机械通气: 当临床上表现重度呼吸窘迫,吸入氧浓度(Fi02)0.5时,Pa0260 mmHg或有其他机械通气指征时需给
4、予气管插管机械通气。,早产儿治疗用氧,早产儿治疗用氧,三、注意事项严格掌握氧疗指征,对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。 对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。 氧疗过程中,应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO25080mmng,TeSO290一95。 在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。 患儿对氧浓度需求高,长时间吸氧仍无改善,应积极查找病因,重新调整治疗方案,给以相应治疗。,早产儿治疗用氧,三、注意事项对早产儿尤其是极低体重儿用氧时,一
5、定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。 凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪,血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条什,应转到具备条件的医院治疗。,早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准,临床体征 诊断要点 筛查标准 治疗原则,临床体征,ROP的发生部位分为3个区:1区是以视盘为中心,视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆;2区以视盘为中心,视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆;2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后
6、,进展的危险性越大。,病变严重程度分为5期: 1.一期约发生在矫正胎龄34周,在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线; 2.二期平均发生在35周(3240周),眼底分界线隆起呈脊样改变; 3.三期发生在平均36周(3243周),眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖,伴随纤维组织增殖。,临床体征,4.四期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离,先起于周边,逐渐向后极部发展;此期据黄斑有无脱离又分为A和B,A无黄斑脱离;B黄斑脱离。 5.五期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。,临床体征,“阈值前ROP”,表示病变将迅速进展,需缩短复查间隔,密切观察病情,包括:1区的任何病变,2
7、区的2期+,3期,3期+。 阈值前病变发生在平均36周。阈值病变包括:1区和2区的3期+相邻病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点,足必须治疗的病变。阈值病变发生在平均37周; (“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲,存在“Plus”病时病变分期的期数旁写“+”,如3期+。) 病变晚期前房变浅或消失,可继发青光眼、角膜变性。,临床体征,诊断要点,病史:早产儿和低体重儿; 临床表现:病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是ROP临床特有体征。分界处增生性病变,视网膜血管走行异常,以及不同程度的牵拉性视网膜脱离和晚期改变,应考虑ROP诊断。,筛查标准,对出生体重2000 g的早产儿和低体重儿,开始进行眼底病变筛查,随诊直至周边视网膜血管化;,对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大;,首次检查应在生后46周或矫正胎龄32周开始。检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。,治疗原则,对3区的1期、2期病变定期随诊; 对阈值前病变(1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+)密切观察病情; 对阈值病变(1区和2 区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗; 对4期和5期病变可以进行手术治疗。,谢谢!,