1、肾脏科常见急症处理,武汉市中心医院肾内科 黄云芳 TEL：18971058826,急性肾盂肾炎,常发生于育龄妇女， 临床表现： (1)泌尿系统症状 膀胱刺激症、腰痛和/或下腹部痛； 肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。 (2)全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等， （3）常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。,常见并发症,1.肾乳头坏死 常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时。 2. 肾周围脓肿 多见于糖尿病、尿路结石等伴严重肾盂肾炎患者。常出现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。影像学检查有助于诊断。 3. 革兰阴性杆菌败血症 来势凶险，突然寒战，高热，常引起休
2、克，预后严重。,急性肾盂肾炎的治疗,尿标本采集后立即进行治疗， 一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。疗程一般为1014日。,急性肾功能衰竭,又称急性肾衰，是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。 一般每日尿素氮、肌酐上升各约3.67.1mmol/L和44.288.4mol/L。,临床表现,少尿期 尿量减少 ：24小时400ml者为少尿，100ml者为无尿。一般少尿期为2日至4周，平均持续10日左右。如超过4周提示肾实质损害严重 尿毒症症状 ：每日尿素氮、肌酐上升各约3.67.
3、1mmol/L和44.288.4mol/L ，可出现各系统受损症状 水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 ：水钠潴留 、高钾血症 、低钠血症 、代谢性酸中毒,多尿期 多尿1周后，血尿素氮、肌酐开始下降 可出现脱水及低血钾、低血钠等 恢复期 肾功能的恢复约需半年到1年 少数患者留有不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不全表现 非少尿型肾衰： 指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿量1000 ml。其病因多与肾毒性物质有关，以氨基糖甙类抗生素和造影剂为主，化验指标、并发症的发生率、病死率等均较少尿型者低,诊断,在原发疾病的基础上，发生少尿 每日血尿素氮、血肌酐分别升高3.6mmol/L和44.
4、2mol/L 出现相应氮质血症及代谢紊乱症状,肾前性肾衰,各种肾外原因引起的肾血灌注量不足、肾小球滤过率减少 钠排泄分数1，肾衰指数1mmol/L，尿钠20mmol/L，尿比重1.020，尿渗量500mOsm/L 尿常规检查多为正常,肾前性肾衰病因,心源性休克、严重的充血性心衰、心包填塞、严重的肺栓塞。 出血、腹泻、呕吐、利尿过度、烧伤、胰腺炎、腹膜炎 过敏性反应、败血症、抗高血压治疗 麻醉、手术、大量多巴胺 非甾体抗炎药、ACEI,肾后性肾衰,有导致尿路梗阻的原发病史 梗阻后尿量突然减少 ，梗阻一旦解除，尿量突然增多 B超或静脉肾盂造影可见双肾增大，肾盂、肾盏、输尿管有扩张现象 CT、磁共振
5、检查,肾后性肾衰的病因,尿道梗阻 良性前列腺增生和前列腺癌 尿排泄紊乱（神经源膀胱、药物等) 膀胱肿瘤、外伤、感染 小骨盆肿瘤、感染 后腹膜硬化、肿瘤 结石、血块,急性肾小管坏死,有引起肾缺血或肾中毒的病因 在补液扩容或控制心衰后尿量仍不增多 钠排泄分数2，肾衰指数1mmol/L，尿钠40mmol/L，尿比重1.016，尿渗量350mOsm/L 尿常规检查蛋白+，尿沉渣内有颗粒管型、上皮细胞管型、肾小管上皮细胞、细胞碎片和红、白细胞,鉴别诊断,慢性肾衰 有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，呈慢性病容，贫血严重（血红蛋白常60g/L） 有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等 B超常示双肾缩
6、小，结构模糊 肾小球疾病所致急性肾衰 尿蛋白常为+，常2g/24h，多伴血尿、红细胞管型尿及其他管型 可有高血压及浮肿 急性间质性肾炎 由药物过敏、感染、白血病浸润肾间质等引起,急性肾衰的分类鉴别肾前性肾衰 急性肾小管坏死 肾后性肾衰 病因 肾血灌注量不足 肾缺血或肾中毒 尿路梗阻 钠排泄分数 钠排泄分数1 钠排泄分数2 肾衰指数 肾衰指数1 肾衰指数1 （mmol/L） 尿钠mmol/L 20 40 尿比重 1.020 1.016 尿渗量mOsm/L 500 350 尿常规检查 多为正常 蛋白、管型、红白细胞 影像学检查 尿路梗阻现象钠排泄分数=尿钠血肌酐 100%； 肾衰指数=尿钠血肌酐
7、100%血钠尿肌酐 尿肌酐,急、慢性肾衰的鉴别,分类 急性肾衰 慢性肾衰 病史 常无 慢性肾病 贫血 轻度 严重 肾脏 增大或正常 双肾缩小，结构模糊 骨病 常无 常有 神经病变 常无 常有,无 尿,测尿钠和FE（Na),尿Na20， FE（Na)2,尿Na20， FE（Na)1,肾脏超声,尿沉渣？,梗阻,肾后性梗阻,无梗阻,尿蛋白？,尿蛋白1g/24h,尿蛋白1g/24h,尿沉渣？,阴性,肾性沉渣,血管炎（系统性血管炎、恶性高血压等）,慢性肾小球肾炎,镓扫描,阴性,缺血或药物致急性小管坏死,阳性,小管间质性肾炎,肾性沉渣,阴性,急性肾小球肾炎,肾前性肾衰,肾前性肾衰的治疗,基础病的治疗（如纠
8、正心包填塞） 血容量不足快速补液 开始3060min内用等渗盐水300500ml 老年或心衰者100150ml/h 监测中心静脉压 补液至尿量到12ml/min,纠正高钾血症 严格限制含钾高的药物和食物。如血钾6.5mmol/L，心电图出现异常时应迅速采取以下措施：,10%葡萄糖酸钙 1020ml缓慢静注，维持时间短暂 5%碳酸氢钠 100ml静注，维持时间数小时 25%GS200ml胰岛素 1620u静滴，维持时间数小时 降钾树脂 15g或加20%甘露醇30ml口服，维持时间较长 透析治疗,急性肾小管坏死的治疗,防治基础病因 治疗原发病（血容量不足、清创引流和抗感染等）。 营养疗法 碳水化合
9、物至少100g/d 、优质蛋白质0.5g/（kgd） 、补充多种维生素、少尿期限钾，多尿期补钾、必要时补充必需氨基酸制剂 在透析治疗时，饮食不受限制。 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 控制水、钠摄入 应坚持“量出为入”的原则。 每日的入液量=前一日的尿量+显性失水量+500ml（非显性失水量减内生水量）。 如有发热，体温每升高1，应增加入水量100ml。 如水明显过多，则应透析治疗。,透析疗法,是抢救急性肾衰的最有效措施。凡保守治疗无效，应进行透析情况： 少尿或无尿2日； 尿毒症症状； 血肌酐升达442mol/L，血尿素氮升达21mmol/L； 血钾6.5 mmol/L； 代谢性酸中毒，CO2C
10、P13 mmol/L； 有肺水肿、脑水肿等先兆者。 近年来倾向早期透析，酌情腹透或血透。,对症治疗,心力衰竭 急性心衰常水、钠过多，应用洋地黄时，按肾功能调整剂量。透析是最佳治疗措施。 贫血 可用促红细胞生成素皮下注射或输血以纠正贫血。 出血 可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 感染 应用抗生素时要避免肾毒性大的药物，根据肾功能调整用药剂量及给药间期，与血浆蛋白结合率高的药物不能经透析排出，根据血药浓度调整剂量。,水肿的处理,袢利尿剂与噻嗪类利尿药主要抑制钠、氯、钾离子在肾小管的重吸收； 安体舒通抑制醛固酮；保钾利尿剂 甘露醇、低分子右旋糖酐渗透性利尿； 人体白蛋白或血浆提高胶体渗透压而利尿。
11、,肾脏替代疗法,主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。 一般慢性肾衰患者每日尿量1000ml者，参考以下指标进行透析治疗： 血肌酐707.2mol/L（8mg/dl） 尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl） 高钾血症 代谢性酸中毒 尿毒症症状 水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭） 并发贫血（血球压积15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。但因原发病不同而异，如糖尿病肾病患者应更早透析。,血液透析,清除低分子量（50daltons）、低蛋白结合率、水溶性好的物质 适用于：乙醇、乙二醇、异丙醇、甲醇、水杨酸盐、锂、重金属、溴化物、水合氯醛中毒,血液灌流,清除高分子和高蛋白结合率物质 适应于巴比妥、安宁、安眠酮、导眠能、苯妥英、茶碱、双异丙吡胺、氯霉素中毒,南京路武汉市中心医院肾内科 医生办公室027-82211630 护士办公室027-82211610 血液透析室027-82211245 科主任陈文莉TEL:13307127509 科副主任黄云芳TEL:18971058826,谢谢！,
