1、老年社区获得性肺炎,目 录,老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的治疗要求及推荐方案,社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP,定义,目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎,我国现状,老年CAP流行病学,超过75岁CAP发病率为34/1000 老年CAP患者
2、病死率为15%35% 高龄是住院死亡的独立危险因素 男性多于女性 预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长,目 录,老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的治疗要求及推荐方案,老年CAP危险因素,年龄相关变化 口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降 其他危险因素 营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入,最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗,护理院老人舌面寄植可能的病原菌,老年CAP的临床特点 (1),基础疾病多 常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全
3、等 起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现,老年CAP的临床特点 (2),临床表现常不典型 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽 40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状 严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化， 约20%50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变,CAP的影像学检查,胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 胸部
4、CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息 病情进展： 病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散 出现胸腔积液,老年CAP的影像学特点 (1),肺部阴影完全吸收 患者百分数(%),Y70岁 N=74,吸收缓慢的肺炎：建议等待1214周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断,老年CAP的影像学特点 (2),影响肺部阴影吸收的因素 基础疾病 初始肺部累及范围 功能状态 病原菌 累及多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢 多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值,目 录,老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CA
5、P的微生物学特点 老年CAP的治疗要求及推荐方案,老年CAP的病原学诊断,CAP病原学诊断十分重要 但病原学分离率很少超过50% 老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势,老年CAP常见病原菌 肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加,10.5%,5.2%,4.2%,3.9%,0.6%,老年CAP常见病原菌,老年CAP常见病原菌 非典型病原菌增多,非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌) 的数目在增多 血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12% 西班牙报道非典型病原体甚至高达32%,PRSP感染的危险因素,65岁 3个月内应用-内酰胺类
6、抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病,肠杆菌感染的危险因素,养老院的老年人 患有心脏病 多种并发疾病 最近应用抗菌药,结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松10mg/d) 广谱抗菌药治疗7天 营养不良,铜绿假单胞菌感染的危险因素,老年CAP的特殊危险因素,老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素,老年CAP的特殊危险因素,吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素 老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大
7、肠埃希氏杆菌）明显增加 治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能,吞咽障碍定义,由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康 ，其病因为神经原性和非神经原性两类。,吞咽障碍发生率,中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因 早发现和早治疗吞咽困难非常关键,伴有吞咽障碍的症状与体征,口或咽吞咽障碍 吞咽时咳嗽或呛咳 开始吞咽困难 食物粘在喉咙 流口水 不明原因体重减轻
8、,声音变化 (wet voice) 鼻反流 食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流 饮食习惯改变 复发性肺炎,吞咽障碍带来的问题,降低唾液的清除功能 口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降 免疫机能下降和肺功能改变 纤毛运输功能下降, 肺弹性下降 , 呼吸肌肌力下降, FRC下降 外周T-cell 池活性下降 营养不良和低蛋白血症,老年肺炎合并吞咽障碍的治疗,老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗,治疗策略,直接治疗 针对食物 间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改变食物成分 间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练,目 录,老年CAP的定义及流行病学 老
9、年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的治疗要求及推荐方案,老年CAP的诊断与治疗,老年CAP的诊断,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC10x109L或4x109L,伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP的临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断,CAP的临床诊断依据,CAP的治疗： 2001年美国胸科学会(ATS)指南
10、,通常为没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟和COPD的患者 单用口服大环内酯类药物。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大环内酯类常为首选 新喹诺酮类药物对肺链耐药率不到5%，故使用新喹诺酮药物代替大环内酯类药物应是最佳选择,没有修正因子的门诊患者 （组患者）,年龄常50岁，且存在其他合并症和耐药危险因素 单用新氟喹诺酮类药物(如莫西沙星或加替沙星) 或-内酰胺类抗生素联合大环内酯类药物(或多西环素) 由于老的喹诺酮类药物对肺炎链球菌和非典型病原体的抗菌活性不稳定，因此不建议用于此类患者的经验性治疗,有修正因子的门诊患者 （组患者）,常为老年，存在PRSP或革兰阴性肠杆菌感染的危险因素 未存在修正
11、因子 单独使用静脉阿奇霉素 替代方案包括多西环素加-内酰胺类抗生素 或者单独使用新氟喹诺酮类药物 有修正因子 予以静脉氟喹诺酮类药物单独治疗 或-内酰胺类抗生素联合静脉或口服的新大环内酯类药物或多西环素,无需进入ICU的住院患者 （组患者）,A组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染 PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌第三代头孢菌素联合大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物静脉治疗,需入ICU住院的患者 （A 组无铜绿假单胞菌的危险）,具有铜绿假单胞菌感染的高危因素 结构性肺病、糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗 7 d、营养不良亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/ 他唑
12、巴坦或头孢吡肟+静脉喹诺酮类药物 抗铜绿假单胞的-内酰胺类 +氨基糖苷类 +喹诺酮类或大环内酯类,需入ICU 住院的患者 （B 组有铜绿假单胞菌的危险）,老年CAP的治疗策略,老年CAP的治疗策略,一旦呼吸道感染发生， 快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖到DRSP 如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗 老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素,老年CAP的治疗策略,近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙
13、星等同或优于-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效 缩短住院时间 改善预后,老年CAP的治疗策略,对于能够在门诊或社区进行治疗的患者 使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用,最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗,易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素,老年CAP的临床研究,CAPRIE（老年CAP的恢复）：
14、莫西沙星 vs. 左氧沙星的疗效与安全性,前瞻性、双盲、随机、控制研究 平均年龄77.4岁 静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比(%),总体 临床治愈率,治疗第35天 后临床症状消失,n=195,n=199,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,临床治愈率(%),轻中度 CAP,6574岁 CAP,n=195,n=199,重度 CAP,75岁 CAP,CAPRIE结论,新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快
15、,六个前瞻性多中心的研究综合分析：莫西沙星在治疗MDRSP*引起的CAP具有很好的临床疗效和细菌清除率,其他新喹诺酮类治疗CAP研究,流感疫苗及肺炎球菌疫苗、BCG 口腔卫生 洗手 药物(ACEI、叶酸、金刚烷胺等） 坐位 避免用镇静剂,老年CAP的预防,医患沟通技巧,绵阳市第三人民医院急诊科,急诊沟通医患沟通技巧,学习目标医患沟通概论关键四环节模式的应用医患沟通六步骤医患沟通的误区,更好地沟通 更好地为患者服务 更好地享受工作,医患沟通存在问题,日 本1 73患绝症病人想了解自己的预后, 其中90更希望从医生那里直接得到答复 60的医生选择的是向病人家属告诉病情 澳大利亚2 癌症已转移的患者
16、中，91的人认为,如果医生讨论病情时显得急燥或焦虑，自己就会“不抱以希望” 美 国3 研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由医生提出建立合作关系的要求1.Miyashita, et al. Palliat Support Care. 2006;4:389. 2.Hagerty, et al. J Clin Oncol. 2005;23:1278. 3.Street, et al. Med Care. 2005;43:960.,中 国1 癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持 病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱 病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导2 病人不需要悲观的态度
17、、冷漠和亲属的过度保护2 中国家庭医生在进行沟通技能评估3 分数:24% 78% 毕业时间越长的医生得分最低 1.JE Liu, et al. J Adv Nurs. 2005;52:262-270. 2.JE Liu, et al. Cancer Nurs. 2005;28:348-354. 3.CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526.,医患沟通的有意义,沟通问题既重要,也普遍存在1医生未使病人说出完整的主诉 多数病人并不抱怨医生的能力,而是抱怨医患沟通,高质量的医患沟通产生的积极结果1当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决， 也能减轻他们的
18、焦虑 病人参与医疗的程度提高可以增进：满意度 -改善医生工作环境 依从性 -心理压力 治疗结果 -愉快感 -减少纠纷,医患沟通有效吗,医生可通过学习显著改善沟通技能1 自我剖析录下的诊疗训练 课程前后测验显示,可有60提高分数 护士也能通过培训改善沟通技能2 对护理癌症病人的护士强化学习课程 培训前、培训后1月和6月分别评估1. CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526. 2. JE Liu, et al. Nurs Res. 2007;56:202-209.,医患沟通医生与病人不同的角度,医生想 尽快听到病人的病史和主诉 得到相关“事实”,以准确地作
19、出诊断 确定病人明白家庭护理和服药的医嘱 病人依从自己的医嘱,病人想要 确信医护人员愿意帮助自己 了解自己的主要健康问题 听到自己疾病的预后 知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择,医患沟通的目标是建立信任,取得患方信任仪容仪表整齐态度认真负责患者呵护备至对患者如兄弟,鼓励患者战胜疾病消除患者紧张情绪及时化解敌意态度尽早建立信任关系,医患沟通的目标是通报情况,了解病情耐心细致的询问病史与查体确定需要辅助检查项目告知诊断和治疗的思路让病人了解为什么如此诊断讲明诊疗的原则和注意事项争取病人和亲属的配合讲明病人依从性的重要性治病需要信心和耐心何时需到医院随诊感谢病人的信任,医患沟通的目标是相互理解
20、,及时进行科普教育让病人能够以科学的态度对待疾病让病人了解同疾病相比医疗还是相对落后的让病人了解其所患疾病的病情及其发病原理让病人了解治病需要过程和时间让病人了解所选治疗措施有可能失败让病人了解医生是人不是神,不可能治愈所有疾病,通报患方你为他所做的一切你天天在关心患者的病情变化你及时采取了新的诊疗方法新的诊疗方法可能的风险和医护人员的努力病人的病情需要如此，一切都是为病人着想,急危重患者的沟通特点,急危重患者由于起病急、或病情不稳定，患方对医方有很高的期望，希望看到医护人员雷厉风行的举止，准确无误的判断，及时有效的治疗，万无一失的抢救！,医院的就诊流程 对急危重患者的影响,患者到医院要经历挂
21、号、候诊、看病、交费、化验、检查、取药、注射等多个环节，对于危重患者可能还有生死攸关的抢救，每一个环节的交流都十分的重要，否则会造成负面的影响。,医患沟通技巧关键四环节模式,医患沟通技巧医患沟通六步骤,开场 积极倾听病人的话 让病人告诉他/她的事由 观察语言和非语言的暗示 耐心感受并表达出来 采集病史 主动倾听 体格检查 让病人了解我们期望得到什么,诊断、治疗和预后 保证病人了解自己的主要健康问题 需要病人的参与合作 讨论自身护理与服药 结束诊疗 表述清楚下一步要做什么,第一步：开场,自我介绍，问候病人 关注病人的健康状况 表现出关心和尊重 认识病人及陪同人员 在下面的交谈中可称呼病人及家属名
22、字 坐下来与病人进行眼神的接触，避免: 不要背对着病人 只关注文字材料或在电脑上进行记录 如果需要记录，停止谈话再记录信息 保证注意力不分散 电话干扰 其他人进出,建立和谐关系 医生：“在我们讨论你的疾患前，我想知道你个人的一些事情。” 病人：“医生，你的意思是什么呢？” 医生：“告诉我你认为对自己而言重要的是什么。住哪儿？跟谁住在一起？做什么样的工作？闲时干什么？” 表现得自信和自如将病人引向诊疗过程 “首先我们谈论现在的情况，然后做检查，再共同制定计划。”对病人作出保密的承诺,第二步：主动倾听,倾听 关注说话者 目光接触 头脑清醒 以开放式问题开始 快速作出反馈 非语言交流 身体姿势 面部
23、表情 手势 有同情心，显得关切,语言交流 语速和语调 适合场景的语言 表达同情心和关切,鼓励病人告知他/她所有的故事,以便识别主要问题 “还有什么问题吗？” “这些问题中哪一个最令你烦恼” “你今天想达到什么样的目的？”允许病人不被打断地说下去 20年前就有研究表明,住院医生平均每隔18秒就打断一次病人1 近来调查，家庭医生在病人说23秒再打断他们2 如果不被打断，病人平均的说话时间不超过90秒1如果病人停顿或说话减慢，不要显得不耐烦3 如果显得匆匆忙忙，就算诊治再正确，病人也不太可能对你满意,积极地倾听 积极倾听是显示对病人关心的一种方式 语言和手势如：点头 “嗯” “我在听，请继续。” 前
24、倾向病人，显示你在仔细倾听,开放的心态 如果你习惯于每18或23秒就要打断病人谈话，要克服掉在听完病史前就得出结论的毛病。,同情：同情就是感受病人的需要，了解病人内心体验和观点的一种能力，并能将这种感受传递给病人,病人关心 害怕，担心 医生：“你认为是什么引起了你的病？” 医生：“你的丈夫妻子是怎样看待你的病？”,病人角度 价值观，信仰 医生：“你是否认识其他有同样症状的人？”,主动倾听的非言语沟通,医生需要观察病人情感暗示身体语言、语速和语调、面部表情 注意发现愤怒、担心、沮丧 反应是否适合当时的场景？ 医学征象，如热烫、绯红、乏力、疼痛痉挛,Platt & Gordon. 2005. Fi
25、eld Guide to the Difficult Patient.,病人观察到的医生的暗示身体语言、语气、面部表情 显得自信、放松 不要对病人所说的话反应过度，如蹙额、扬眉、转动眼睛,主动倾听镜像反馈法,仔细倾听并让病人知道你在倾听 镜像反馈法用来表明你听懂了被告知的话“也就是说你觉得异常疲惫已有一个多月了。”“那种情况肯定让人压力很大。” “是的，我认识到你担心 ”“当然，我同意 ”,Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.,帮助病人讲述他/她故事的策略主动鼓励病人继续或详细阐述 “请继续讲，告诉我更多的东西。
26、” “能否解释一下你所说的头晕指的是什么？”允许沉默，不要显得不耐烦；病人可能需要时间来组织自己的思维。使用解释说明的陈述方式 “你好像在告诉我,你睡眠困难。”,第三步：采集病史,有效地使用“开放式”和“封闭式”问题开放式问题是用来得到更多的信息或探索预料之外的发现 你每次吃完饭后的感觉怎样？”“这个问题影响你日常的活动吗？”使用延伸性的话，如: “关于那个，你还能告诉我更多东西吗？”,C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.,不管病人说什么都维持一种冷静可靠的声音 尽管你很忙，说话只能快到让病人能跟上语速 使用语调向病人表明你的关心 在一系列问题之后要总
27、结一下 让病人修正 病史 开放式和封闭式的问题 既往的诊断 要控制谈话的时间和进度,第四步：体格检查,告诉患者你在做什么解释可能出现的不适，如冷、疼痛和压迫感,第五步：诊断、治疗和预后,认识到你从病人那里需要什么，或他/她从你这里需要什么 提出具体请求或做出反应,请求,需要,谈论诊断、预后和治疗 语速和语调 保持一种冷静确定的声音 虽然你忙，缓慢清晰地叙说 言辞恰如其分 听听病人怎样跟你说话。以同样的复杂程度答复病人 使用重复 使用重复来强调，但不要重复太多以免激怒病人 如果你认为病人可能不明白你说的话，那么使用不同的语言来重申你的建议和解释,与病人协商治疗计划讨论各种选择，协商一个双方都接受
28、的计划 鼓励病人说出自己的想法 确定病人的理解、反应和担心水平 认识到病人对收益、风险和障碍的感知 鼓励病人参与到计划的实施中,解释的过程中确定病人理解了 在恰当的时候给予解释 避免在不成熟的情况下提供建议或信息清晰和组织良好；避免使用行话或术语；使用清楚的解释让病人“镜像反馈”你的陈述，以确定是否明白询问病人的支持系统给出清楚的服药说明 写下剂量、是否吃饭及可能副作用的信息 或者解释给跟病人住一起的一个家庭成员,第六步：总结并结束,对交流做出一段积极的结束语 提供比较现实的希望 好的预后 如果预后不良，提供有效的疼痛控制给出清晰的随诊指导 预定时间的检查 什么时候服药、服多少、怎么服 什么时候回来复诊 需要时使用书面的说明,使用面部表情和手势来表明你的关心 握手 拍肩膀 问候陪同病人来诊的亲属和朋友 诊疗的最后，准确地告诉病人将要发生的事情 “在你回家之前到药房取药。晚餐前开始服药。”“一旦感觉 ，立即来诊。”,总结,提高诊断效力与病人建立合作关系增强病人的参与性和依从性提高病人的满意度,提高诊断效力与 病人建立合作关系增强病人的参与性 和依从性提高病人的满意度,谢谢！,
