1、老年痴呆诊断及鉴别,定义,什么是老年痴呆？是一种由大脑病变引起的综合征，临床特征为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变。严重影响工作、生活和社交能力，意识一般无异常。流行病学研究显示65岁以上人群痴呆患病率4%6%,如何早判断老人出现痴呆症状？,1.记忆力明显减退“较早出现的表现”（常忘记最普通的事，事后不能记起，有时反复问一个问题，但总是记不住答案，甚至忘记自己曾问过这个问题） 2.完成日常家务困难（忘记原本会做的饭菜，即使能做饭，也常常忘记已经做好饭了） 3.语言障碍（忘记一些字词，会用的词越来越少，或者不合理组合字词，有时讲话很难听
2、懂） 4.时间和地点定向能力丧失（在家门口迷路，熟悉街道走失，不知身在何处，有时不认自己家门走到邻居家） 5.判断力明显减退（看电视分辨不出正面和反面人物，分不清常用物品的区别，塑料盆放火上加热）,如何早判断老人出现痴呆症状？,6.思考归纳能力极度下降（稍复杂问题不能理解，不能用简短语言对事情进行总结概括） 7.不合情理放置东西（如电熨斗放冰箱，手表放糖罐） 8.情绪行为异常改变（无故出现情绪变化，几分钟内从喜悦打大哭，之后生气发怒，然后平静，也有本是悲伤却表现喜悦） 9.个性显著改变（原本性格改变，如性格温和变得易怒，凝心重等） 10.主动性丧失（对什么事都无兴趣，消极被动，需要旁人提示才能
3、参加社会活动）,痴呆病因分类,根据病因和病理可以概括为三大类 1.阿尔茨海默病性痴呆（AD）是老年痴呆中最常见的一种，约占痴呆病人总数50%60%，我国目前流行病学调查发现该病患病率高于其他痴呆。 2.血管性痴呆（VD）也是老年痴呆较常见类型，包括：多发性梗死；Binswanger宾斯万格痴呆（又称皮质下动脉硬化性脑病）；腔隙状态和皮层细小梗死，约占痴呆发病15%30%。 3.混合性痴呆 4.其他原因引起的痴呆。,痴呆其它分类,1.原发性和继发性痴呆：前者多不可逆，主要有AD和pick病。后者主要指继发大脑器质性病变引起。 2.老年性与早老年性。 3.皮质型和皮质下型痴呆：AD为皮质型；帕金森
4、病为皮质下型，但兼有皮质型。,老年痴呆的病史采集,内容包函五个方面：(大部分患者需向家属询问相关病史) 1、认知障碍：起病时间、起病形式、具体表现（各认知领域损害情况）、进展方式、诊治经过及转归。2、生活能力：是否对日常生活能力和社会功能产生影响；是否伴有精神行为症状及与认知障碍发生的先后顺序。3、可能导致认知障碍及疾病或诱发因素4、可能伴随的疾病症状：伴肢体功能异常或其他系统疾病的症状体征。5、既往病史的详细了解，如脑血管病、帕金森病、脑外伤、营养不良、甲状腺功能、饮酒嗜好、梅毒等。,阿尔茨海默病,概念：是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，主要临床相为痴呆综合征。是一种全面性的智力减退，
5、包括：理解、推理、判断、抽象、概括和计算等认知功能。 发病特点：起病徐缓，病程呈进行性，病因迄今未明，在老年前期和老年期痴呆中较多见，由发病至死亡平均病程约810年，但也有些患者病程可持续15年或以上。,流行病学,据中国阿尔茨海默病协会2011年的公布调查结果显示，全球有约3650万人患有痴呆症，每七秒就有一个人患上此病，平均生存期只有5.9年，是威胁老人健康的“四大杀手”之一。在中国65岁以上的老人患病率高达6.6%以上，年龄每增加5岁，患病率增长一倍，3个85岁以上的老人中就有一个是老年痴呆。保守估计全国老年痴呆患病人数高达800万以上。负担沉重 ！,流行病学,AD发病女性大于男性，男女之
6、比7:26 教育程度依次为：文盲小学中学中学或中学以上 婚姻状况：丧偶者明显高于有配偶者 家庭结构：有配偶及子女一起居住发病较低 经济水平：经济水平低者发病率较高,神经病理,病理解剖：大脑半球皮质弥漫性萎缩、脑回皱缩、脑沟增宽，以海马、颞叶、顶叶、前额叶最明显。 组织学特征：神经细胞内神经纤维缠结淀粉样斑神经元颗粒空泡变性血管壁淀粉样蛋白变性。,AD,正常,病因和可能发病机制,脑部乙酰胆碱明显缺乏。 乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低，特别是海马和颞叶皮质部位。 此外，AD患者脑中亦有其他神经递质的减少，包括去甲肾上腺素、5羟色胺、谷氨酸等。,皮层,海马,病因和可能发病机制,氧化应激； 炎性
7、/免疫反应； 细胞凋亡； 营养障碍 代谢障碍 药物和毒素 其中遗传因素在疾病发生中起重要作用。 目前仍然处于探索阶段 ,2018/9/13,痴呆的诊断流程,分三步：明确痴呆综合征判断痴呆的程度分析痴呆的原因,临床表现,1.认知症状：记忆障碍； 视空间和定向障碍； 言语障碍； 智力障碍。 2.精神行为症状：妄想；幻觉；错认；焦虑、恐惧、抑郁、躁狂；人格改变；行为症状。 3.其他：睡眠障碍；日落综合征；神经系统症状,分期及各期表现,第一期（1-3年）轻度记忆：学习新事物困难，近记忆明显受损，远记忆 轻度受损视空间技能：地形定向障碍，复杂结够视空技能差 言语：词汇少，失命名能力 人格：淡漠，偶尔易激
8、惹 精神病性症状：悲伤，有些患者有妄想 运动系统：正常 EEG：正常；CT/MRI：正常； PET/SPECT：两侧后顶叶代谢低下/灌注低下,分期及各期表现,第二期（2-10年）中度 记忆：远近记忆严重受损视空间技能：空间定向障碍，简单结够视空技能差 言语：流畅性失语 计算：计算不能 动作：观念运动性失用（患者知道如何做，能说出但不能按指令完成复杂的随意性动作或模仿动作，如穿衣顺序错、不会用刀叉） 人格：淡漠或易激惹 精神病性症状：某些患者有妄想 运动系统：烦躁不安，踱来踱去。 EEG：节律缓慢； CT/MRI：正常或脑室扩大，脑沟增宽 / 颞叶、海马萎缩 PET/SPECT：两顶叶和额叶代谢
9、低下/灌注低下,分期及各期表现,第三期（8-12年）重度 智力：严重衰退 运动：肢体强劲，屈曲体位 括约肌：大小便失禁 EEG:弥漫性慢波； CT/MRI:脑室扩大，脑沟增宽 PET/SPECT:双顶和额叶代谢低下/灌注低下,诊断,临床诊断以症状为主，确诊的“金”标准为病理诊断。 注意既不要漏诊，也不要误诊 临床诊断根据以下几点： 1.老年期或老年前期发生的进行性认知障碍 2.以近记忆障碍、学习新知识能力下降为首发，继出现智力减退、定向障碍和人格改变 3.体检和神经系统检查未发现肿瘤，外伤，脑血管病证据 4.血液，脑脊液，EEG及脑成像学检查不能揭示特殊病因 5.无物质依赖及其他精神病史,诊断
10、注意事项,如患者主诉为遗忘及智力活动减退应引起注意，对隐瞒认知缺陷而回避、否认、辩解者也应高度警惕 既往诊断AD多用排除法，而今诊断标准根据家人提供详细病史和典型表现，临床诊断正确率可达85%，结合各项心理测查，实验室检查，正确率达90%,WHO（ICD-10）诊断,存在痴呆； 隐袭起病，缓慢进展，病程6月； 无临床依据或特殊检查的结果提示痴呆是由全身性疾病或脑疾病所致； 缺乏突然卒中样发作表现及证据，在疾病早期无局灶性神经系统体征。,心理学检查,1神经心理学： 大体评定量表，如简易智力状态检查量表（MMSE )、长谷川痴呆量表（HDS）、简易痴呆筛查量表（BSSD）、阿尔茨海默病认知功能评价
11、量表（ADAS-cog）、 Mattis痴呆量表等； 分级量表，如临床痴呆评定量表（CDR）和总体衰退量表（GDS）； 精神行为评定量表如汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、简明精神评定量表（BPRS）神经精神问卷（NPI）； 用于鉴别的量表，如Hachiinski缺血量表 画钟试验,常用量表的特点,MMSE：优点：敏感性80-90%，特异性70-80%，敏感性强、操作容易。缺点：受教育程度影响大，受语言影响大，不宜使用方言；语言项目占多数，非语言少；对认知功能变化不敏感。 长谷川HDS：敏感性91.7%，特异性83.7%，评分简单，不受文化影响，敏感性、特异性较高。 BSSD：吸取了以上两种量表优
12、点，易于掌握，操作方便，可接受性高，敏感性90%，特异性85%。 画钟测验：敏感性86%，特异性96%，顶叶、额叶损害敏感，早期认知损害敏感性差，用于筛查视空间和构造觉功能，还反应语言理解、短记忆、执行能力，受文化教育程度影响小。如果评分低怀疑有痴呆时，必须做进一步其他量表检查。,辅助检查,2神经影像学 ：CT可见弥漫性脑皮质萎缩、脑室扩大，颞叶内外侧皮质萎缩、全额叶萎缩具有诊断意义；头颅MRI是观察颞叶、海马较理想的技术，是AD首选检查方法，可见双侧颞叶、海马萎缩；PET（用放射性标记葡萄糖测定脑内分布代谢和血流动力学）检查可见双侧颞叶海马区血流和代谢降低；SPECT可显示颞顶区摄取减少和灌
13、注量异常。 3脑电图 ：早期波幅降低和节律减慢，随病情进展出现广泛的活动，晚期表现为弥漫性慢波，在普遍波背景上重叠波。,辅助检查,4脑脊液（CSF）：常规检查多正常，ELISA（酶联免疫吸附实验）检测CSF中的tau蛋白升高、A42降低 。5. 基因检查：有家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测。,鉴别诊断,1.轻度认知障碍（MCI）：一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍。 2.老年人良性健忘症：有健忘症但缺乏痴呆临床证据，主要为记忆再现过程减退，即不能从记忆库中自如提取已储存的信息，经提示能回忆起来，而AD是学习新知识困难和不能储存记忆。 3.抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏
14、兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力。 5.其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森性痴呆、麻痹性痴呆等。,路易体痴呆,在90年代逐渐被认识，除AD及VD外较多见的一种类型，通常只有通过组织病理检查诊断，特征为皮层和黑质有路易体。 临床可根据波动病程、明显激越、视幻觉和妄想等精神症状予以区别。（a、伴有显著注意力与警觉性变化的波动性认知功能；b、反复出现幻视，典型的形象明确、生动；c、自发出现帕金森样运动；d、对神经阻滞剂非常敏感；e、PET显示多巴胺转运体摄取功能地下）,AD与VD的鉴别,AD 起病 隐渐 病程 进行性缓慢发展 早期症状 近记忆障碍 精神症状 全面性痴呆判断力
15、、自知力丧失有人格改变淡漠或欣快 神经系统 早期多无局灶体征 CT 弥漫性脑皮质萎缩 Hachinski评分 4分,VD较急，常有高血压史波动或阶梯恶化神经衰弱综合征记忆障碍为主的局限性痴呆判断、自知力较好人格改变不明显情感脆弱 局灶症状、体征如病理反射多发梗死、腔隙和软化灶7分,AD与皮克病痴呆的鉴别,AD 发病年龄 多60岁 病程 慢性进行性 早期症状 近记忆障碍人格改变较晚 空间定向障碍 多见 失语、用、认 多见 定向障碍 发生早 Klver-Bucy综合征 晚 椎体外系症状 有 EEG 异常 CT 弥漫性脑萎缩,皮克病50-60岁高峰慢性进行性行为改变人格改变较早少见少见发生晚早少多正
16、常额、颞叶明显萎缩,痴呆与谵妄的鉴别,谵妄 病程特点 急性，一过性，波动性 情绪 易激惹、恐惧 知觉障碍 看、听错觉常见，可有 幻觉，幻视多见 记忆障碍 记忆错误多见思维障碍 思维不连贯，常有妄想妄想于错觉幻觉相关注意力 不集中，指向及转移降低 睡眠-觉醒 夜间不眠，白天困倦 精神行为 不安定，行为不受 克制常为不协调精神运动性兴奋,痴呆慢性起病，持续性，固定性情感淡漠，有时情感失禁知觉障碍不明显以记忆障碍为核心症状思维内容贫乏，有时因记忆 障碍产生被偷窃妄想全面的注意力减退在无谵妄时，节律障碍少见可有多种精神行为异常,AD和FTD的脑成像改变鉴别,AD CT 弥漫萎缩MRI 脑萎缩SPECT
17、后颞或顶灌注低下PET 颞或顶代谢低下,FTD（额颞叶痴呆）轻度弥漫萎缩萎缩，常为额叶前额和颞叶灌注低下额或颞代谢低下,谢谢！,痴呆患者的照料及护理,1.与治疗有关的护理：所有痴呆患者均需要接受医学治疗，尤其是药物治疗；多数病人对治疗的理解与依从性差，需根据痴呆严重程度或合作程度采取一些针对性措施（解释、说服、劝说、强制），强制措施注意需取得家属配合。,痴呆患者的照料及护理,2.生活的照料与护理：轻度痴呆患者，生活照料主要是督促、辅导或协助完成日常生活料理；重度痴呆或躯体状况较差者，则主要由看护者提供具体生活照料。,痴呆患者的照料及护理,3.饮食照料与护理：轻度痴呆患者的饮食照料主要保证患者摄
18、入的饮食结构合理（易消化、多品种）、营养充分，同时还要注意患者饮食过程中的异常现象如呛咳、误吸、噎食;中重度痴呆的饮食护理则应重视饮食过程中的安全性问题和给予必要的辅助措施。,痴呆患者的照料及护理,4.人身安全照料与护理：对于居家接受照料和看护的患者，最主要的安全问题是走失、意外事故和外伤，应采取措施预防；而对住院的痴呆患者，安全问题主要来自患者之间的攻击行为导致外伤、自由行走患者的跌伤及骨折。,痴呆患者的照料及护理,5.病情观察与记录：对痴呆患者病情的观察主要是躯体情况的变化及行为习惯的改变，躯体情况的变化主要反映了合并躯体疾病的演变，行为习惯的改变则可能反映了痴呆病情的进展及合并急性躯体疾病。,痴呆综合征,是慢性全面性的精神功能紊乱，以缓慢出现的智能减退为主要临床特征，包括记忆、思维、理解、判断、计算等功能的减退和不同程度的人格改变，而没有意识障碍。多见于起病缓慢，病程较长的脑器质性疾病。,
