1、糖尿病肾病的诊断和治疗 (Diagnosis and treatment of Diabetic Nephropathy),北大医院内分泌科 陈宇,糖尿病肾病患病率,中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组 全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0 % 临床肾病 13.2 % 肾功能不全 5.3 % 尿毒症 1.2 % 肾脏病变总计 33.6 %,慢性肾衰的主要病因,70年代： 1. 慢性肾炎 2. 慢性间质性肾炎 3. 糖尿病肾病 4. 其它90年代： 1. 糖尿病肾病(USA 40%) 2. 高血压肾病(USA 33%) 3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4.
2、慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病 6. 其它：多囊性肾病,糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良 糖尿病病程 高蛋白摄入 增高的尿白蛋白排泄量 高血压 高血压的家族史 心血管疾病的家族史 血脂异常,血压和HbA1c 对糖尿病肾病 肾小球滤过率下降的影响,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,高血糖致肾病的机理,箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,正常、微量大量白蛋白尿的界限,糖尿
3、病肾病的分期,DN的筛查,下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-1型糖尿病患者, 病程5年-所有确诊的2型糖尿病患者分类 24小时尿白蛋白 分时段检测 点检测 (蛋白/肌酐比值) (mg/24h) (g/min) (g/mg 肌酐) 正常 30 20 30 微量白蛋白尿 30299 20199 30299 临床蛋白尿 300 200 300 *要求：连续两次结果/ 6 个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）,糖尿病肾病的治疗,饮食治疗 血压控制 血糖控制 透析治疗 肾脏移植,饮食治疗-限制蛋白质摄入量,益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化 正常蛋白尿患
4、者： 1.01.2 g/kgday 早期DN患者： 0.8 1.0 g/kgday 临床DN患者： 0.6 0.8 g/kgday DN尿毒症者： 0.6 g/kgday 蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50%,低蛋白饮食减慢肾衰进展 I,低蛋白饮食(0.4-0.6g/kg bw/d)减慢GFR的下降, 而与性别, 年龄, 糖尿病病程, 血压及血糖控制等因素无关.,0 10 20 30 40 50,80706050403020100,肾小球滤过率 (ml/min),治疗时间（月）,(ZELLER et al.1991),低蛋白饮食减慢肾病进展 II,限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的
5、危险性,1,2,5,10,0.5,0.2,0.1,普通饮食有益,低蛋白饮食有益,文献 病例数 (n),Ciavarella et al. (1987) 16,Zeller et al. (1991) 35,Barsotti et al. (1988) 8,Dullaart et al. (1993) 30,Walkers et al. (1989) 19,总计 108,风险率,(PEDRINI et al. 1996),荟萃分析,开同延缓慢性肾衰,开同的独特成分,开同的组成,-酮 酸 / 羟 酸 必 需 氨 基 酸 -酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L
6、-苏氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg -羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg 钙盐 50 mg 总氮量 36 mg,开同酮酸的药理作用,-酮酸结合氨基合成必需氨基酸,NH2,+NH2,-酮异己酸,亮氨酸,转氨酶,降低血压,高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素 T1DM高血压发生率：10年时5%，20年30%，40年70%， T2DM被诊断时40%伴高血压,血压与肾功能减退关系,1型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度 6% / 年140mmHg,，肾功能下降速度 13.5% / 年140mmHg,
7、1% / 年,降压药物选择,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙离子拮抗剂(CCB) -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 利尿剂 复方制剂,RAS系统全貌,血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）,氯沙坦：商品名（柯素亚） 依贝沙坦：商品名（安博维） 缬沙坦：商品名（戴文） 康地沙坦 替米沙坦：商品名（美卡素）,支持ARB用于DN的大规模临床研究,RENNAL IDNT（ 柯素亚对比安慰剂 ）（依贝沙坦对比安慰剂） 例数 1513 1715 ESRD危险性 28% （p=0.002) 23% (无显著差异） 血清肌酐加倍危险性 25% （ p=0.006） 33%（ p=
8、0.003） 因心衰住院的危险性 32% （p=0.005) 23% (无显著差异） 首要综合终点 16% （p=0.024) 20% （p=0.024) *首要综合终点：包括血清肌酐加倍、ESRD、死亡危险性,ACEI在2型糖尿病患者中的临床研究,ACEI在2型糖尿病的 样本 蛋白尿 GFR下降 ESRD 研究(随访期1 Yr) 总量 减少 减少 危险性*Ravid et al Ann Int Med 1993 94 YES YES NO Lebovitz et al Kid Int 1994 121 YES YES NO Bakris et al Kid Int 1996 52 YES Y
9、ES NO Ahmad et al Diab Care 1996 103 YES YES NO Nielsen et al Diabetes 1997 43 YES YES NO UKPDS et al Br Med J 1998 758 YES YES NO Fogari et al J Hum Hypertens 1999 107 YE YES NO ABCD Diab Care 2000 470 YES YES NO Ruggenenti et al (REIN) 352 (27)* NO YES YES* Am J Kid Dis 2000 MICRO-HOPE* Lancet 200
10、0 3577 YES NO YES*352名患者中只有27位（8%）是2型糖尿病 *研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少（p=0.70),JNC7唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,应用ACEI中的几个问题,在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） ACEI用于保护肾脏的剂量雷米普利（ramipril）3mg/d依钠普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/d,应用ACEI,12W后测Scr及钾,Scr不变,Scr30%,Scr50%,血压达到目标值
11、,血压未达目标值,排除低灌注状态： 容量不足 肾动脉狭窄 NSAID,定期检查,降压至血压达到目标值,Scr30% ACEI减半加其他降压药,加用其他降压药直至血压达到目标值,Scr仍30%停用ACEI,定期测Scr及钾,ACEI应用流程图,ADA最新指南 -治疗蛋白尿/肾病，ACEI和AIIAS的选择如下,1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗 2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选AIIA治疗,钙离子拮抗剂,在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药 非二氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用 短
12、效二氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管有负面影响 长效二氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低,钙离子拮抗剂分类,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,洛活喜,钙拮抗剂在高血压治疗中 的适应证,适用于多类型的高血压病人 尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病 老年高血压患者 妊娠期高血压,钙拮抗剂的不良反应,二氢吡啶类反射性心动过速激活交感神经头痛、面红外踝水肿
13、 非二氢吡啶类抑制心脏作用降低心率负性传导,受体阻滞剂,-B适合合并有冠心病的患者 长效-B atenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同,-受体阻滞剂,降压、减少蛋白尿、改善血脂异常 伴前列腺肥大者可增加尿流,利尿剂,适应症轻重度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭 禁忌症糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全，血肌酐大于290mol/L,应用利尿剂的注意事项,高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺 其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大 一般中度限钠，每天58克 适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物
14、及水果,利尿剂的副作用,利尿剂的“心脏毒性作用”：有学者认为，利尿剂不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可能使猝死增加 低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L，有1015病人血钾可降至3.5mmol/L以下，从而增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常与ACEI合用，排钾和保钾合用。 糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗 脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度 血尿酸升高，,控制血糖,可以选用的药物糖适平（首选）- 口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广诺和龙-餐时血糖调节剂，92%肝、胆
15、代谢拜糖平-作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用美比达-代谢产物无活性 慎用药物-优降糖、达美康、双胍类药物,降糖治疗2-合理使用胰岛素,一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素注意肾功能不全时胰岛素酌情减量血糖控制目标FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%,其他治疗,抗血小板药物调脂药物,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析。肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖
16、尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。,糖尿病治疗目标,非白蛋白尿 微白蛋白尿 临床白蛋白尿/肾衰GHbA1c 6.07.0% 6.07.0% 7.08.0% Bp(MBp) 120 130/80 85 mmHg 蛋白摄入 1.01.2 0.81.0 0.60.8* (g/kg/day) *如患者使用ACEI，则蛋白摄入可适当增加（ 0.81.0 ）,糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之前),微量白 蛋白尿,血压(每月) 尿白蛋白测定 尿素氮、肌酐及电解质 血糖水平 血脂水平,使血压正常化 达到良好的血糖控制 治疗心血管病变的危险因素血脂异常吸烟,大量白 蛋白尿,除了
17、上述监测外： 肾小球滤过率(每6-12个月) 心脏超声波检查(每6个月) 心电图 心脏X线检查 自主神经功能检查 躯体感觉检查 常规的眼底镜检查 如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影,考虑低蛋白饮食 一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾： 心脏 周围血管 足(足病专家) 眼,糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之后),血清肌酐 250mol/L,由肾病专家会诊停用口服降糖药，开始胰岛素治疗,患者适合使用肾脏移植吗？,继续上述诊治 过程，患者开始 采用低蛋白饮食,患者适合作 肾脏移植吗？,是,否,组织配型 寻求正常供者,是否合适接 受腹膜透淅？,是,否,肾脏移植 胰肾联合移植
18、,腹膜透析,血管造瘘,饮食及系统治疗,血液透淅,外周血管状态 规律地检查循环系统足部护理：经常检查足部(至少每3个月)；足部专家检查规律地继续眼底镜检查(每3 - 6个月),血清肌酐水平 500mol/l,追踪,糖尿病肾病治疗总结,参数 建议血糖水平 达到血糖正常 血压 每次随访时测量；保持低于130/85mmHg 低蛋白饮食 限制蛋白少于或等于0.8克/公斤/日 尿液分析 每年进行 药物 用ACEI/ARB治疗微量白蛋白尿 微量白蛋白尿的测定 每年进行 指定去肾脏病学家治疗 当肌酐2.0mg/dl 或肾小球滤过率 (GFR)70ml/min,临床病例分析,糖尿病肾病合并肾功能不全,病例特点,
19、老年男性 17年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗 10年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下降 9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白（+）；2个月前尿蛋白（+），尿蛋白5.66 克/24h，Scr 166.9 mol/L，Ccr 62.93 ml/min,病历特点-续,2年前手足麻木 9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年用胰岛素泵总量83u/日（基础量41u/日，三餐前各追加14u） 父母均患糖尿病 既往：脂肪肝20年，高血压2年,体格检查,一般检查：BP 160/85 mmHgBH 175cm BW 70Kg BMI 22.86Kg/
20、m2 心、肺、腹（-） 四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱 下肢浮肿（+）,一般检查尿液检查,尿常规尿Pr300mg/dl，镜检 RBC 03/Hp, WBC 05/Hp，颗粒管型 01/HP尿蛋白定量3.23g/24h，UAER 3222.9g/min,一般检查血液检查,血Rt：Hb128g/dl 生化：FBG 5.63mmol/L , GHbA1c 6.7%肝：TP 56.8 g/L(60-82) ，ALB 31.7 g/L (35-50) ， PA 145 mg /L(170-420)肾： Scr 156 ummo /L(44-133) ，Ccr 53.63 ml/min ，UA 459
21、 umol/L(150-420) ， UREA 12.60 mmol/L(1.8-7.1),辅助检查眼部：眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白内障四肢血管超声：动脉粥样硬化肾动态：双肾功能受损,诊断,2型 糖尿病糖尿病肾病4期糖尿病视网膜病变，白内障糖尿病神经病变糖尿病周围血管病变 高血压病 高血脂症,糖尿病肾病饮食治疗,患者身高175cm 标准体重70Kg实际体重70Kg 25Kcal/kg.d 总热量1750Kcal 蛋白质0.6g/Kg/d 蛋白质总量42g/d,糖尿病肾病食谱早餐,重量(g) 蛋白质(g) 脂肪(g ) 碳水化合物(g) 富强粉 30 3.09 0.33 22.38 麦
22、淀粉 20 20 牛奶(1包) 250g 6.75 5 14 鸡蛋( 1个) 50g 6.4 5.55 0.65小计 16.24 10.88 57.03,22,糖尿病肾病食谱-中餐,重量(g) 蛋白质(g) 脂肪(g ) 碳水化合物(g) 富强粉 30 3.09 0.33 22.38 麦淀粉 90 90 瘦肉 40 8.08 3.16 0.28 蔬菜 250 2 0.5 6油 15 15盐 1 小计 13.17 18.99 118. 66,23,糖尿病肾病食谱-晚餐,重量(g) 蛋白质(g) 脂肪(g ) 碳水化合物(g) 大米 50 4 0.3 38.85 麦淀粉 65 65 瘦肉 40 8
23、.08 3.16 0.28 蔬菜 250 1 0.5 4.75油 15 15盐 1 小计 13.08 18.96 108. 88全日合计 42.49 48.82 284.6 全日总热量1748 Kcal 10% 25% 65%,糖尿病肾病治疗,降糖治疗：继续使用胰岛素 降压治疗ARB： 科素亚 50mg Qd受体阻滞剂 ：倍他乐克 25mg BidCa拮抗剂 ：拜心同 30mgQ12h利尿剂：双氢克脲噻、氨体舒通 控制血压标准 120/75 mmHg 其他：开同 4片 Tid,治疗效果,BP Pr Scr Ccr Bun（mmHg) (g) (umol/L) (ml/min) (mmol/L)治疗前 160/85 3.23 156 53.63 12.60治疗后 130/80 2.86 148 62.74 12.90,谢谢！,
