1、2018/9/13,1,糖尿病诊治新进展,清远市人民医院内分泌科李绍清2010-08-25,2018/9/13,2,大纲,糖尿病诊断与分型 糖尿病治疗,2018/9/13,3,糖尿病的诊断与分型,2018/9/13,4,近年来，由于对糖尿病病因、分子生物学和免疫学研究获得大量突破性进展，于1997年经美国糖 尿病学会(ADA)委员会报告公布，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议，并于1998和1999年经世界卫生组织（WHO）咨询委员会认可。,2018/9/13,5,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾 病群； 慢性高
2、血糖可致各种器官尤其眼、肾、 神 经及心血管损害，引起功能不全或衰竭； 遗传及环境因素共同参与了发病过程。,2018/9/13,6,糖尿病的描述,典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、体重下降，有时也可完全无症状； 糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染； 糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等,2018/9/13,7,糖尿病分型标准,修改糖尿病分型的基础： 为了满足流行病学及临床医学研究需要，并对糖尿 病进行有效的临床控制，构建一个具有实际意义的 统 一的术语体系、及一个能 鉴别糖尿病各种亚型的 分型体系非常必要； 80年代延用至今的W
3、HO糖尿病分型体系强调了糖尿病的异质性，但是当时对一些糖尿病亚型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚无所知，对1型糖尿病的免疫学研究亦方始起步； 10多年来对这些情况的认识已有长足进步，因此有 必要根据现今的糖尿病认识水平对旧的分型标准进 行修订，使其更为接近于病因学分型。,2018/9/13,8,新糖尿病分型标准(1),糖尿病分型标准(1997年ADA标准) 1型糖尿病(胰岛素细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏)A. 免疫介导性B. 特发性 2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗),2018/9/13,9,新糖尿病分型标准(2),糖尿病分型
4、标准(1997年ADA标准): 其他特殊类型糖尿病: A. 胰岛细胞功能基因异常:染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基因， 即MODY3基因染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基因， 即MODY1基因 线粒体DNA 常见为tRNALeu(UUR)基因nt 3243 AG突变,2018/9/13,10,新糖尿病分型标准(3),B. 胰岛素作用基因异常:A型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他 C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 / 胰腺切除手 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病
5、、 纤维钙化性胰腺病及其他,2018/9/13,11,新糖尿病分型标准(4),D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 ； E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他 F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他； G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体抗体及其他;,2018/9/13,12,新糖尿病分型标准(5),H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、 Turner综合症、Klin
6、efelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养 不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它 妊娠糖尿病（）,2018/9/13,13,新糖尿病分型的特点(1),胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型。这些是糖尿病的发展过程的名称;“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示; 有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。
7、因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ),2018/9/13,14,新糖尿病分型的特点(2),“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异 常”(impaired fasting glucose, IFG); “妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行有 选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查; 取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用; 分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab, IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊
8、断).,2018/9/13,15,修改糖尿病诊断标准的理论基础,血浆葡萄糖水平是一个连续分布的定量指标，可能存在一个大致的分割点，即阀值，高于此阀值则血糖增高引起的不良后果的风险大为增加，反之亦然。然而目前国际通用的 WHO 糖尿病诊断标准中空腹血浆葡 萄糖(FPG) 水平分割点(7.8mmol/L)与口服葡萄糖耐量 试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2hrPG)水平分割点 (11.1mmol/L) 并不相应。虽然FPG7.8mmol/L者， OGTT中2hrPG多11.1mmol/L; 但反之却不然， OGTT2hrPG11.1mmol/L者仅25FPG 7.8mmol/L。 FPG7.0m
9、mol/L以上者，糖尿病视网膜 病变就有逐渐 增高趋势。,2018/9/13,16,糖尿病诊断标准(ADA)(一),糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或 FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或 OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl) 注： a. “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间；b. “空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入； c. “OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；d. 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复 检测；e. 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FP
10、G为首选。,2018/9/13,17,糖尿病诊断标准(ADA)(二),糖尿病诊断的分割点,2018/9/13,18,根据静脉血浆的初步诊断,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),糖尿病:空腹或 7.0 (126)葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 )糖耐量低减(IGT):空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG):空腹 6.1(110)且7.0(126)2h(如果测定) 7.8(140),2018/9/13,19,WHO血糖指标图示,IGT,75gOGTT 2小时血糖值(mg/dl),
11、140 199,IGT,2018/9/13,20,新糖尿病诊断标准的特点,确定FPG6.1mmol/L为正常空腹血糖，OGTT 2hrPG7.8mmol/L为正常糖耐量； 增加与糖耐量减退相应的空腹血糖异常(IFG)阶段， 即FPG6.1mmol/L但7.0mmol/L； 将原来WHO糖尿病诊断标准中，FPG分割点由 7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和随机血浆 葡萄糖水平仍为11.1mmol/L； 提倡首选FPG作为糖尿病筛选诊断方法，OGTT 不作临床常规使用； “妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准,2018/9/13,21,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(
12、一),2018/9/13,22,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二),24周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病； 对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。,2018/9/13,23,在群体中进行糖尿病筛查,年龄45的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG 5.6mmo
13、l/l或随机血糖 6.5mmol/l,需进一步作 OGTT. 若正常，则每2-3年重复检查 若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加：1. 肥胖(BMI27kg/m2或超过正常体重的120)、 2.一级亲属有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（4.0kg）4. 血压18.7/12kPa(即140/90mmHg)5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或 TG2.75mmol/L(即250mg/dl)6.以往筛查有IFG或IGT,2018/9/13,24,筛查方法,尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的 筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为 这一方法较简单，
14、易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确 认。,2018/9/13,25,有助于糖尿病分型的临床情况(1),有无任何胰腺疾病； 有无其他内分泌腺疾病； 用药史； 患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素 治疗； 家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者,2018/9/13,26,有助于糖尿病分型的临床情况(2),有无其他遗传综合症； 有无酮症倾向，必需用胰岛素； 是否妊娠。 有上述情况应作相应检查如胰岛自身免 疫抗体GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2 检测及基因诊断。,2018/9/13,27,糖尿病的诊断与分型(1),糖尿病的诊断与分型应致力
15、于建立一个能够确切反映疾病病因学和 / 或发病机制的分型体系,为疾病的病因学诊断提供指南，并有利于早期诊断发现患者，从而在根本上降低糖尿病及相关疾病的患病率及病死率，提高国民的总体健康水平； 1997年ADA的糖尿病诊断及分型标准即以此次为目标、结合现今对糖尿病的认知及实验技术而建立起来的标准。它从一个侧面强调了高血糖的危害性，且增加了早期诊断的机率。,2018/9/13,28,糖尿病的诊断与分型(2),然而这一诊断及分型标准并非十分完美，随着人们对糖尿病病因学的深入研究， 及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步了解，将会进一步修订糖尿病诊断与分 型标准。,2018/9/13,29,糖尿病并发症,
16、急性并发症：低血糖症、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、糖尿病高血糖状态 血管并发症：微血管（眼、肾）、大血管（心、脑、肾、外周血管）； 神经病变 感染：肺结核、尿路感染、呼吸道感染、皮肤感染 糖尿病足,2018/9/13,30,糖尿病治疗,2018/9/13,31,控制危险因素,控制血糖,改变生活方式,进行饮食治疗 增加体力运动 避免饮酒吸烟,控制血压 控制血脂 抗凝治疗,糖尿病教育 饮食控制 体育锻炼 药物治疗 自我监测,31,2018/9/13,32,微血管病变 眼睛 肾脏 神经,大血管病变 缺血性心脏病 中风 周围血管病变,足,吸烟,32,2018/9/13,33,第1步,一经诊断生活方式干预
17、 + 二甲双胍,第 2步,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a,第3步,生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素,首选: 充分验证的核心治疗,次选：尚未充分验证的治疗,生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失,生活方式干预+二甲双胍 + 匹格列酮 + 磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻-恶心/呕吐,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应
18、该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,既是起始方案又是拯救方案,Diabetes Care 2009;32(1):193-203,33,2018/9/13,34,口服抗糖尿病药物: 是治疗2型糖尿病的主要手段之一，但并不是唯一的方法 它不能代替饮食控制与运动疗法也不能代替胰岛素的使用,34,2018/9/13,35,35,2018/9/13,36,36,2018/9/13,37,口服降血糖药(OHA)主要用于治疗2型糖尿病 1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，可酌情合用,37,2018/9/13,38,促泌剂类 磺脲类 苯甲酸类衍
19、生物 双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物,38,2018/9/13,39,品种较多，占口服抗糖尿病药物的大多数， 主要品种有： 优降糖、美吡达、瑞易宁、格列美脲、达美康、糖适平 诺和龙、唐力 促泌剂类降糖药的作用机制为：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，降低血糖,39,2018/9/13,40,40,2018/9/13,41,多用于非超重或尚有一定胰岛素分泌的患者，可同时降低空腹、餐后高血糖，也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素合用 易引起低血糖症，不同品种发生率不同 易引起体重增加和可产生高胰岛素血症,41,2018/9/13,42,目前主要品种有：二甲双胍二甲双胍适用于 2型糖尿病 1型糖尿病，以减少
20、胰岛素用量,42,2018/9/13,43,改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌 有效降低空腹、餐后高血糖与糖化血红蛋白 可以单药使用，也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素联合应用 单独服用不引起低血糖 控制和降低体重，是超重和肥胖型2型糖尿病患者首选用药 改善血脂、血管内皮功能 、凝血功能,43,2018/9/13,44,高血糖,肌肉 脂肪组织,二甲双胍,葡萄糖生成 增加,葡萄糖摄取 降低,葡萄糖的转运,脂肪分解和 游离脂肪酸的氧化,肝,44,2018/9/13,45,不良反应多发生于用药早期，多表现为腹 胀、腹泻等胃肠道症状，多较短暂，有自 限性肾功能不全者慎用 乳酸性酸中毒发生率极低,45,20
21、18/9/13,46,主要品种有：拜唐苹、倍欣 降糖机理：抑制小肠对碳水化合物的吸收 显著降低餐后血糖，但降空腹血糖和糖化血红蛋白的作用较弱 可单独应用以降低餐后高血糖，也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素联合应用 不易产生低血糖 易引起腹胀、排气多等胃肠道副反应,46,2018/9/13,47,延缓糖水化合物吸收,47,2018/9/13,48,新一代的降糖药，改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌， 如文迪雅 与双胍类药物联合使用时，降糖效果显著增加 不易产生低血糖 可致水肿 心衰患者慎用,48,2018/9/13,49,49,2018/9/13,50,胰岛素治疗 控制高血糖的重要手段 1型糖尿病需
22、要胰岛素来维持生命 2型糖尿病口服药失效或有禁忌时，也需要胰岛素来控制高血糖,50,2018/9/13,51,1型糖尿病发病时就要使用胰岛素，而且终生使用 2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，经过最大剂量口服降糖药治疗，糖化血红蛋白大于6.5，就应该启动胰岛素治疗 新诊断2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗,2007年中国糖尿病防治指南,51,2018/9/13,52,围手术期患者 妊娠糖尿病 合并重症感染 合并糖尿病急性并发症,52,2018/9/13,53,53,2018/9/13,54,40 u/ml,100 u/ml,54,2018/9/13,55,中性可溶性
23、人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时,55,2018/9/13,56,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时,56,2018/9/13,57,预混,双时相低精蛋白锌人胰岛素： 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：28小时 作用维持时间：24小时,57,2018/9/13,58,58,2018/9/13,59,Ideal Basal/
24、Bolus Insulin Absorption Pattern,59,2018/9/13,60,60,2018/9/13,61,胰岛素起始治疗：继续使用口服降糖药物基础胰岛素 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 units/kg 监测空腹血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units如果白天血糖不达标，可改为每天多次治疗,61,2018/9/13,62,口服药 + 基础胰岛素中效胰岛素 或甘精胰岛素口服药 + 预混胰岛素强化（多次）胰岛素治疗+/-口服药物,社区即可进行,三级医院,62,2018/9/13,63,调整胰岛素用量使空腹血糖水平在目标范围内检测空腹葡萄糖逐渐调
25、整剂量，直到目标范围 每3天加2 单位，但如果空腹血糖 10 mmol/l (180 mg/dl)，增量可以更大 (如每3天4 单位),63,2018/9/13,64,如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c6.5%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，增加注射次数 如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素 如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰岛素 如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素,64,2018/9/13,65,胰岛素泵,通过一条细管连接,针头埋在皮下,65,2018/9/13,66,女性 57岁 2型糖尿病病史8年，平时诊治不规律 近半年服用
26、二甲双胍0.5g tid 诺和龙 1mg tid 门诊查空腹血糖9.9mmol/L 餐后血糖13.9mmol/L 入院情况： 查体：H 158 cm W 55kg 检查：HBA1C 9.3%,66,2018/9/13,67,67,2018/9/13,68,女性 52岁 2型糖尿病病史3年，平时诊治不规律 不规律服用二甲双胍0.5g tid 足部皮肤破溃伴感染就诊外科查空腹血糖17.9mmol/L 餐后血糖测不出 尿酮体（+） H 163CM W 70 KG,68,2018/9/13,69,抗感染治疗 纠正酮症治疗 使用胰岛素作为日常治疗措施治疗,69,2018/9/13,70,诺和灵30R,血
27、糖,5.9,6.7,8.1,6.4,7.5,18.2,8.0,9.5,13.6,17.8,7.6,11.6,8.9,13.9,6.0,hi,18,12,20,14,22,16,18,24,18,24,14,20,10,16,6,8,0天,3天,3天,3天,7天,7天,7天,.,双胍1500mg,早餐,空腹,早,晚,70,2018/9/13,71,1. 低血糖 2. 体重增加 3. 局部过敏反应 4. 全身过敏反应 5. 脂肪萎缩与肥厚 6. 视力模糊 7. 胰岛素抵抗,71,2018/9/13,72,告知患者如何识别低血糖 告知患者如何监测血糖 告知患者如何自救,72,2018/9/13,73
28、,一般治疗 低脂饮食 药物治疗 以血甘油三酯升高为主者，宜选用贝特类降脂药。此外，还可选用烟酸及其衍生物。 以胆固醇升高为主者，宜选用他汀类降脂药,73,2018/9/13,74,一般原则低脂饮食戒烟 限制饮酒增加运动减轻体重,74,2018/9/13,75,以血甘油三酯升高为主者，宜选用纤维酸衍生物，如 非诺贝特（fenofibrate，利平脂）、 吉非贝齐（gemfibrate，诺衡）等。 此外，还可选用烟酸及其衍生物，如烟酸、烟酸肌醇酯等。,75,2018/9/13,76,一般治疗 戒烟 减重 节制饮酒 限制钠盐 优化饮食结构 加强体力活动 缓解心理压力,药物治疗 噻嗪类利尿剂 CCB
29、ACEI ARB 阻滞剂 单用或联合使用,76,2018/9/13,77,77,2018/9/13,78,控制目标一般控制目标为血压 1g，血压应 130/80mmHg开始干预；开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。,78,2018/9/13,79,阿司匹林被推荐作为2型糖尿病患者心血管疾病1级和2级预防的药物 阿司匹林75-165mg/天 被推荐作为： 具有心血管疾病2型糖尿病患者的2级预防 的药物年龄超过40岁或者合并以下危险因素的患者作为一级预防药物高血压吸烟血脂异常蛋白尿心血管疾病家族史,79,2018/9/13,80,社保特殊病种条件,确诊糖尿病史三个月以上，具有以下条件一种之一或以上 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病足（超过一个月）,2018/9/13,81,小结,糖尿病诊断与分型的重要性：FPG7.0mmol/L,PPG11.1mmol/L 治疗新进展,2018/9/13,82,谢谢！,82,
