1、糖尿病的药物治疗 口服降糖药 宁化县医院 廖善优,胰岛素 促泌剂,非胰岛素 促泌剂,磺脲类(1957年)格列奈类(1997年),相继问世一代、二代磺脲类,瑞格列奈(1997年) 那格列奈(2000年),双胍类,- 糖苷酶 抑制剂,噻唑烷 二酮类,苯乙双胍(20世纪50年代) 二甲双胍(20世纪50年代),阿卡波糖、伏格列波糖 (1990年),罗格列酮、吡格列酮 (1997年),已淘汰 易引起 乳酸酸中毒,糖尿病口服降糖药的分类,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海:复旦大学出版社,2000.1: 1-2.,糖尿病的口服降糖药物种类,降低高血糖,Nathan DM et al. Management
2、of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972. 陆再英,钟南山主编,内科学(第七版),二甲双胍,二甲双胍的作用机制,作用机理包括:减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗,二甲双胍的特点,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804. New AACE Guideli
3、nes for Prediabetes Management.,2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药,可单用或联合其他降糖药物,可降HbA1C1%-2% 单用不导致低血糖,可用于糖耐量减低(IGT)的干预治疗,二甲双胍的用法,陆菊明.中华内科杂志 2002;41(6):428-9. 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721. 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,噻唑烷二酮,噻唑烷二酮类的作用机制,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5.,高选择性激活PPAR,增加肌肉对胰岛素介导的葡萄糖摄取,增强皮下脂肪
4、组织的脂肪合成, 对内脏脂肪组织的合成不起作用,增加外周组织对胰岛素的敏感性,增加肝脏的胰岛素敏感性,噻唑烷二酮类药物的特点,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,1.能降低HbA1C1%-1.5% 2.在我国受到较严格限制 未曾使用者适用情况:无法使用其他降糖药使用其他降糖药无法达到血糖控制目标 使用者:应评估心血管病风险,权衡利弊 3.单独使用不导致低血糖 4.不良反应:体重增加、水肿、增加骨折和心衰风险,SFDA就罗格列酮及其复方制剂 说明书修订要求,SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理. 2010年10月16日,警示语增加以下内容: 本品仅适
5、用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者 禁用于以下患者 有心衰病史或有心衰危险因素的患者 有心脏病病史,尤其是缺血性心脏病病史的患者 骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者 严重血脂紊乱的患者 65岁以上老年患者慎用本品,药物用法,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 产品说明书,-葡萄糖苷酶抑制剂,-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制,双 糖 酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收,降低餐后血糖,-葡萄糖苷酶抑制剂的特点,中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿 叶任
6、高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.,1.能降低HbA1C0.5%-0.8% 2.适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的 2型糖尿病患者 3.单独使用不发生低血糖若出现低血糖,必须使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜纠正 4.不增加体重 5.不良反应:胃肠道反应:腹部不适、胀气、腹泻个别病例出现胆汁淤积性黄疸,-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.,明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及严重造血系统功能障碍,药物用法,产品说明书 中国2型糖尿病
7、防治指南2010 讨论稿,胰岛素促泌剂,磺脲类作用机制,代谢,ATP/ADP,Ca 2+,Ca 2+,SU,SUR1,Kir6.2,KATP通道,VDCC,胰岛素分泌,T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123. 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,作用机理包括:刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加体内胰岛素水平,磺脲类代谢特点,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,磺脲类的特点,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801. 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 潘长
8、玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716,1.能降低HbA1C1%-2% 2.适用于无急性并发症、通过饮食控制不佳的2型糖尿病患者 老年或餐后血糖升高为主者,宜选用短效类病程长、空腹血糖较高者可选用中-长效类轻-中度肾功能不全者可选用格列喹酮 3.多为餐前给药,磺脲类的禁忌证,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,1型糖尿病患者糖尿病急性并发症者妊娠或哺乳期妇女急性严重感染、手术、创伤急性心梗、脑血管意外等应激状态同时使用糖皮质激素,磺脲类的不良反应和注意事项,中国2型糖尿病防治指南2010 讨
9、论稿 朱禧星. 现代糖尿病学. 上海:复旦大学出版社,2000.7:195.,不良反应:,常见低血糖,多见于肝、肾功能不全和老年患者 体重增加约5%胃肠道反应皮肤瘙痒、斑丘疹少数血液学反应,血小板减少、粒细胞缺乏等,磺脲类降糖药的用法,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 产品说明书,磺脲类药物失效,原发性失效 :约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时,血糖不能控制继发性失效: 有些患者在初始治疗时反应良好,但经过数月 或数年后疗效减弱或消失,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,磺脲类药物的继发性失效,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.
10、,胰岛素促泌剂,格列奈类的作用机制,格列奈类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道起作用 不同之处为: 与细胞结合的部位不同 瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,格列奈类的作用特点,中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿 Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6. 冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi,et al.J Clin EndocrinolMetab2004;89:4553-7.,餐前口服可改善早相胰岛素分
11、泌 产生类似生理胰岛素的分泌模式,格列奈类临床适应证及用法,中国2型糖尿病防治指南2010年 讨论稿 产品说明书,1.能降低HbA1C0.3%-1.5% 2.适用于饮食控制、减轻体重或运动锻炼不能控制高血糖的2型糖尿病患者 3.可单独使用 4.与二甲双胍合用具有协同作用,可与胰岛素联合使用 5.用药原则: 餐前即刻服用服药灵活进餐服药,不进餐不服药,格列奈类不良反应及禁忌证,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 产品说明书,那格列奈,金晶等.国外医学药学分册 2007;34(1):44-7. 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,200
12、7.716-9. 产品说明书 Michael T.et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200,口服吸收迅速,药物浓度平均峰值通常出现在服药1小时内,半衰期1.5小时 能降低HbA1C0.5%-1.0% 83%经肾脏排泄,10%经胆道排泄 每日三次,每日剂量范围约120360mg,主餐前服药,如进餐后服用,吸收率下降。,瑞格列奈(诺和龙),诺和龙 药品说明书,诺和龙可模拟生理性胰岛素分泌快速起效、快速达峰,确保餐时胰岛素快速应答,改善早相快速代谢,两餐间胰岛素分泌恢复到基础水平,瑞格列奈重塑早相,信心掌控,宁光,等。中华内分泌代谢杂志。2005;21(3):20
13、6210,荟萃分析表明:瑞格列奈重塑早相, 有效降糖,1. Sheehan MT, et al. Clin Med Res. 2003;1(3):189-200. 2. Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug. 2007;7(5):319-335.,HbA1C,FPG,PPG,较基线下降值,极少经肾脏代谢,肾脏安全性良好,参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书,诺和龙极少经肾脏代谢 诺和龙 代谢产物没有降糖活性 诺和龙 第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药,瑞格列奈有效
14、控制血糖波动,Li Y, et al。Diab Res Clin Prac. 2010; 88(1):42-47.,多中心、随机、对照、开发试验,60例未经药物治疗的T2DM患者单药治疗一个月后,72小时CGMS用来检测血糖波动,诺和龙安全性、耐受性良好,低血糖不良反应罕见 (药品说明书:低血糖发生率0.01-0.1%),无明显体重增加 (低血糖相关进食+不形成高胰岛素血症),胃肠道不良反应罕见 (FDA药品数据库:其发生率与安慰剂相当),瑞格列奈降糖可兼顾 “有效性”与“安全性”,有效性(HbA1c,PPG,FPG),安全性(低血糖),糖尿病治疗,诺和龙服药方式灵活1,2,1.诺和龙 药品说
15、明书 2.Damsbo P,et al.Diabefes Care 1999;22”789-794,诺和龙简明用药指南*,* 以上指南仅供处方参考,请在医生指导下合理使用诺和龙 在使用以上诺和龙 剂量,血糖控制不满意时,可加大诺和龙 用量,诺和龙推荐用量(供参考)3-6,3.Schmitz O,et al. Diabtes Care 2002;25(2):342-346 4. Van Gaal LF,et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;53(3):141-148 5.Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2004;27(6):
16、1265-1270 6.Jovanovic L,et al. Journal of Clinical Pharmacology 2000;40(1):49-57,可根据血糖情况调整剂量, 三餐前剂量可不均一,各类药物的优势和劣势,1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910917.,单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素,HbA1C控制在7%以下的患者比率: 3年 25-53% 6年 12-39% 9年 9-28%,单一药物治疗,血糖控制逐年减退,结论:早期联合治
17、疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012,单一药物不能长期理想控制血糖 (UKPDS),口服降糖药联合方案和优势,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,-葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,朱大龙等.中国实用内科杂志 2008;28(5):411-3. 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5,单一降糖有限,联合可增强降糖能力 优势互补,兼顾空腹和餐后 减少单药加量副反应 作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生,瑞格列奈+二甲双胍联用具有协同作用,1.Robert Moses,et al.diab
18、etes care 1999;22.119-124,“瑞格列奈+二甲双胍” 提高胰岛素敏感性,Rudovich NN,et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004, 112:395-400,2型糖尿病患者联合治疗指南,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.730.,中国2型糖尿病治疗方案 以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案,双向转诊,卫生部疾病预防控制局,糖尿病管理模式推广项目技术操作手册M,2009.,不宜在社区治疗、观察的糖尿病患者 有急性并发症,如酮症或酮症酸中毒,高渗性高血糖状态 存在严重慢性并发症,如眼病、肾病、血管病变、神
19、经病变或足病 手术、围手术期需要血糖调整 无法在基层完成每年一次慢性并发症检查的 妊娠期糖尿病 儿童糖尿病及成人1型糖尿病 新确诊的糖尿病患者,宜先在综合性医院专科接受糖尿病并发症筛查,双向转诊,适合在社区管理、治疗的糖尿病患者 确诊的糖尿病患者 无严重的糖尿病并发症,如增殖性视网膜病变、肾功能衰竭、足溃疡、心力衰竭 无严重的低血糖或无频发的低血糖 无急性脑血管病变、呼吸系统病变以及发烧、腹泻等急症 无其他不适合社区管理的情况,小结,口服降糖药通过增强胰岛素作用或促进胰岛素分泌来发挥降糖作用,2型糖尿病患者以血糖达标为驱动,生活方式不能控制血糖达标时,尽早启用药物治疗,联合用药可增强降糖能力,
20、优势互补,兼顾空腹和餐后血糖,减少副作用,二甲双胍可作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药,诺和龙重塑胰岛素早相分泌,全面有效控制血糖,是一线用药中胰岛素促泌剂的首选,病例讨论,基本信息,女性,38岁,会计 口干、多饮伴体重下降10月 三年前体检空腹血糖6.8mmol/L,未予进一步诊治 有慢性胃炎病史4年 患者母亲有2型糖尿病,体 检,BP:110/70mmHg,身高:160cm 体重:51kg,体重指数(BMI):20kg/m2 腰围(W):65cm,臀围(H):86cm W/H:0.76,实验室检查,空腹血糖(FPG):7.2mmol/L, 糖负荷后2小时血糖(2h
21、PG):12.9mmol/L 糖化血红蛋白(HbA1c):8.2% 尿酮体(-) 肝肾功能正常,胰岛素C肽释放试验:提示胰岛素、C肽水平降低,高峰延迟,尚残存部分胰岛功能诊断:2型糖尿病慢性胃炎,病例讨论,治疗经过,防治糖尿病并发症的一线中成药,通脉降糖胶囊方解,黄芪益气健脾;玄参滋阴降火。 二药相配,益气滋阴以治本,清除燥热以治标。,顿宝生教授 21世纪高等院校精编教材 医药学基础,君药,太子参益气健脾,生津润肺。葛根除烦生津止渴。 黄连清热燥湿、泻火解毒。苍术燥湿健脾。水蛭破血逐瘀。共奏补气、生津、活血之功,臣药,黄芪,玄参,黄连,水蛭,通脉降糖胶囊的特点,1、有效改善糖尿病周围神经病变症
22、状 2、改善微循环 3、益气健脾,养阴清热,活血通络 4、联合丹红或脑心通可有效治疗糖尿病并发症 5、长期服用安全有效,防治糖尿病并发症的一线中成药,治疗组:甲钴胺+通脉;对照组:甲钴胺。*P0.05,结论:甲钴胺联合通脉降糖胶囊对改善DPN患者的麻木、疼痛、感觉异常症状有效率更高。,中医杂志,2010,10.,甲钴胺联合通脉降糖胶囊治疗DPN临床观察,通脉防治糖尿病及并发症优势1,通脉防治糖尿病及并发症优势1,通脉降糖胶囊多靶点、多途径、多环节调节糖脂 代谢,改善患者症状和多项指标,防治糖尿病多 种并发症的发生,尤其是糖尿病并发周围神经病变。,通脉防治糖尿病及并发症优势2,2.中西医结合,增
23、加控制血糖效果,减少西药用量和种类。,降低血糖,西药,稳定血糖,中药+西药,崔云竹,崔勇 中药对糖尿病慢性并发症防治作用的临床调查,山东中医药大学学报,2002,1,王先令 陆菊明 国外医学内分泌学分册 血糖波动对糖尿病预后及其 慢性并发症发生发展的影响,2005,5,通脉防治糖尿病及并发症优势2,中、西药控制血糖特点,迅速 短期 波动,缓慢 长期 平稳,中西药联合控制血糖,更有效降低血糖,不会因加服中药引起低血糖反应,尤其对血糖控制不佳的患者适用。,西药降糖,中药稳糖,3、用药安全、有效,多种并发症兼顾,结论:使用通脉降糖胶囊治疗2型糖尿病在头晕耳鸣、舌紫暗有瘀斑、自汗、肢麻疼痛、神疲乏力等
24、症状方面均有明显改善。,通脉防治糖尿病及并发症优势3,国家内分泌药物临床试验基地 贵阳医学院附属医院,总有效率(%),安全,无毒,通脉防治糖尿病及并发症优势3,国家内分泌药物临床试验基地 贵阳医学院附属医院,通脉防治糖尿病及并发症优势4,4.对2型糖尿病前期进行干预,治未病,沈远东. 第九次中华中医药学会糖尿病分会大会论文, 2006 仝小林. 第九次中华中医药学会糖尿病分会大会论文. 2006,糖耐量异常,糖尿病,恢复正常,10%,空腹血糖受损(IFG),糖耐量低减(IGT),中药治疗,通脉降糖胶囊用药建议,1.饮食控制、合理运动、服用西药控制血糖是治疗的基础。 2.通脉可以与目前在用的西药搭配使用,服用时间要有间隔,建议在饭后服用。 3.长期服用安全有效。,通脉降糖胶囊处方资料,【药品名称】通脉降糖胶囊 【成 份】太子参、丹参、黄连、黄芪、绞股蓝、山药、苍术、玄参、水蛭、冬葵果、葛根。 【性 状】本品为胶囊剂,内容物为灰棕色至深棕色的颗粒或粉末;气腥、味苦。 【功能主治】养阴清热,清热活血。用于气阴两虚,脉络瘀阻所致的消渴病(糖尿病),证见:神疲乏力,肢麻疼痛,头晕耳鸣,自汗等。 【规 格】每粒装0.4g 【用法用量】口服,一次3粒,一日3次。,Thanks,