1、1,糖 尿 病,2,糖尿病基础知识,糖尿病概述 糖尿病的诊断和分型 实验室检查 糖尿病的急慢性并发症 糖尿病综合治疗的五驾马车,3,糖尿病概述,概 述,糖尿病是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 代谢紊乱包括糖代谢，蛋白质和脂肪代谢异常，并继发水，电解质代谢失衡 可导致各种急慢性并发症,5,糖尿病的特点,常见病 终身疾病 可控制的疾病 需配合部分自我管理的疾病 不断变化的疾病,6,血 糖,血中所含葡萄糖称为血糖正常空腹血糖波动在3.4-6.1mmol/L之间。餐后2小时血糖不超过7.8mmol/L,7,血糖升高的原因,肝脏,骨骼肌,胰腺,血糖升高,肝
2、糖输出增加,细胞功能不足，胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素抵抗,8,什么是胰岛素,是胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素,胰腺,细胞,胰岛素,血管,8,血糖,胰岛素的作用,促进葡萄糖进入肌肉和脂肪细胞 促进葡萄糖转化成糖元储存在肝脏 抑制肝脏内的葡萄糖异生及糖元分解 抑制脂肪细胞释放脂肪酸及肌肉释放氨基酸,10,胰岛素如何降血糖,胰岛素就象把“钥匙 ”。在细胞表面有许多专门接受胰岛素的小结构，称受体。它就象把“锁”。两种结合后，葡萄糖进入细胞的“大门”便打开了。血中的葡萄糖便进入细胞内，血糖就降低了。,11,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3
3、,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,健康的胰腺自动释放胰岛素，平均每1014分钟，释放的数量契合体内血糖水平的变化.考点,12,全球糖尿病患病情况,全球糖尿病患病人数最多的前三位国家:印度、中国、美国, 合计约7000万 2025年全球预测约 2.5 亿,13,糖尿病流行病学特点,近 20 年来糖尿病发病率显著升高,中国有4000万糖尿病患者 主
4、要为2型糖尿病，占9095%; 1型占510% 与生活方式改变明显相关，饮食总量、结构、体力活动 2型糖尿病起病年龄提前，40 岁以下占 30% 儿童、青少年即可起病 糖尿病慢性并发症提早出现,14,典型临床表现 “三多一少”,多饮,多食,多尿,体 重 减 轻,15,疲倦、皮肤搔痒、外阴发痒（女）、包皮发炎（男） 、出汗异常、视力模糊、肢体发麻、蚁爬感、皮肤生疮、疖、伤口不愈,其他可能症状,16,糖尿病的诊断和分型,具有诊断意义的检查,血浆葡萄糖测定75g葡萄糖耐量试验（OGTT）-口服葡萄糖耐量实验,成人需口服75g无水葡萄糖;儿童服糖量1.75g/kg,最大服糖量为75g,18,糖尿病的诊
5、断,症状+FPG 7.0mmoL，或75gGS2hPG 11.1mmoL 或随机血糖 11.1mmoL无症状者需另一天再次证实。不主张做第三次OGTT，随机血糖指一天当中任意时间 而不管上次进餐时间。,19,糖尿病诊断标准,20,糖尿病分型 (ADA,1997),一、1型糖尿病1免疫介导型2特发型二、2型糖尿病三、其他特殊型糖尿病四、妊娠糖尿病（GDM）,21,1型与2型糖尿病的临床表现,起病年龄及其峰值 起病方式 起病时体重 “三多一少”症群 急性并发症慢性并发症肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素急C肽释放试验 胰岛素治疗及反应,1型糖尿病 2型糖尿病,多30岁，12-14岁 多40岁，60-
6、65岁 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭 多正常或消瘦 多超重或肥胖 常典型 不典型或无症状 酮症倾向大 酮症倾向小，50岁以上 易发生酮症酸中毒 易发生非酮症性高渗性昏迷,35%-40%，主要死因 5%-10% 较少 70%，主要死因 较少 较多 低下或缺乏 峰值延迟或不足 依赖外源性胰岛素生存 生存不依赖胰岛素， 对胰岛素敏感 应用时对胰岛素抵抗（30%-40%）,22,糖尿病病因及发病机制,1型糖尿病,2型糖尿病,单卵双胞发生糖尿病一致率可达50%， 而父母到子女垂直传递率很低。,单卵双胞发生糖尿病 一致率可达90%，双亲 中1人患病，子女危险 度5-10%。,遗传因素,环境因素,自身免疫,
7、病毒感染 化学物质 饮食因素,胰岛细胞自身抗体，ICA，IAA，GAD IA2/IA2等,肥胖（中心性肥胖） 高热量饮食 体力活动减少,23,各类型糖尿病特点,1型糖尿病,2型糖尿病,单基因缺陷性糖尿病,MODY,线粒体糖尿病,妊娠糖尿病,胰岛细 胞破坏或 功能缺失 导致胰岛 素绝对缺 乏所引起 糖尿病,胰岛素抵 抗为主伴 胰岛细 胞功能缺 陷，或者 胰岛细 胞功能缺 陷为主伴 胰岛素抵 抗。,常染色体显性遗传，有3代（或）以上家系遗传史； 起病年龄早，家族 中至少1人于25； 确诊糖尿病后至少 2年不需胰岛素治疗。,母系遗传； 神经性耳聋 不典型2型糖尿病； 起病2年左右过渡到胰岛素治疗；
8、可伴有其他 神经、肌肉 表现。,指妊娠期 间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病合并妊娠者不包括在内。,24,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一),25,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二),24周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病； 对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进
9、行糖尿病筛查。,妊娠糖尿病,妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常（IFG、IGT、DM），不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为GDM。对胎儿影响：巨大胎儿、死胎对母体影响：妊高症、产后糖尿病,27,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,(Latent autoimmune diabetes in adults，LADA) 隐匿性：病人可维持残存细胞功能多年，开始口服降糖药有效，最终变为依赖胰岛素才能生存。 3个特点： 起病晚，成人发病， 起病缓慢，至少半年呈非胰岛素依赖状态， 存在自身抗体，属自身免疫性质，故为1型糖尿病。,28,糖尿病实验室检查,29,血糖为主，尿
10、糖仅供参考 不能测血糖时，尿糖需保持(-) 测定方法： 定性测定，三段尿 24h尿糖定量 尿酮检测，GK试纸,尿 糖,30,血 糖最直接、最重要的指标用胰岛素患者和妊娠期病人，必需进行血糖监测，有助于治疗方案的调整及病情控制有助于及早发现低血糖和反跳性高血糖（Somogyi现象），防止低血糖诱发心脑血管病变自我血糖监测是糖尿病人自我保健、防止急慢性并发症的重要手段 （区分黎明现象，和苏木杰现象）,31,微量血糖与静脉血浆糖的关系微量血糖指用微量血糖仪检测的手指末梢毛细血管全血葡萄糖（CBG），只做监测静脉血浆葡萄糖（VPG）空腹CBG较VPG低约1015%，餐后两者较接近有些仪器内部已作校正,
11、32,糖化血红蛋白葡萄糖与血红蛋白结合产物 过程缓慢、非酶促、不可逆HbA1c 反映过去4-12周平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般 46%，控制8%危险,33,胰岛分泌功能检查,A. 胰岛素（INS） 反映胰岛细胞贮备和分泌功能 有助糖尿病分型，指导临床用药 B. C肽（C-p） 与胰岛素等克分子分泌 代谢稳定，不受外源性胰岛素影响 准确反映胰岛细胞贮备功能,34,C. 胰岛素/C肽释放试验口服75克葡萄糖，各时相变化与OGTT血糖变化相一致高峰3060分钟，2h较空腹增加510倍1型DM胰岛素释放曲线低平肥胖2型DM高胰岛素血症，分泌迟缓，高峰后移避免外源性胰岛素影响可改用
12、C肽释放,35,糖尿病的急慢性并发症,36,糖尿病的并发症有哪些,急性并发症 酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 感染,慢性并发症包括 大血管病变 微血管病变 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足,37,糖尿病酮症酸中毒 多发生于青少年，多数病人有糖尿病病史常有感染、中断胰岛素治疗等诱因血糖多16.7-33.3mmol/L血酮体升高，尿酮体呈强阳性，血渗透压正常或稍增高，pH 和 CO2 结合力：酸中毒时降低 糖尿病非酮症高渗性昏迷 多发生于老年人，常无糖尿病病史，常有感染、中断胰岛素治疗等诱因血酮体正常或稍增高，尿酮体弱阳性，血糖多33.3mmol/L血渗透压显著增高，pH 和 C
13、O2 结合力：正常或稍低乳酸性酸中毒 常有肝、肾功能不全、服双胍类药物病史乳酸显著升高，pH 和 CO2 结合力降低,糖尿病急性并发症临床特点,38,酮症酸中毒,诱因：感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、应激、妊娠分娩诊断：临床表现 +实验室检查1.糖尿病原有症状加重；2.消化道症状；3.意识障碍，脱水休克，深大呼吸；4.血糖高 16.733.3mmol/L（300600mg/dl）血酮体高，尿酮体阳性，血PH降低治疗原则 补充胰岛素（小剂量胰岛素治疗方案）0.05-0.1u/kg/h补液、纠正电解质及酸硷平衡失调 （补钾）消除诱因、防治并发症。,39,低血糖,40,低血糖的标准,非糖尿病患者低血
14、糖:血糖低于2.5-2.8-3.0mmol/L,1.陈灏珠，实用内科学，第11版，人民卫生出版社，2002 2 高等教材 内科学 第五版，人民卫生出版社，2001 3.高等教材 内科学 第六版，人民卫生出版社，2006,41,ADA低血糖工作组2005年报告,糖尿病患者低血糖:血糖值3.9mmol/L,而传统文献低血糖的值是2.8mmol/l，相差很多。不管是不是空腹。,42,低血糖的症状,自主性,震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热,心悸 战栗,饥饿 虚弱 视力模糊,昏昏欲睡,其它,神经系统症状,头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力,43,低血糖的分类（ADA2005年）,严重低血糖：需要旁人
15、积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失； 症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L； 无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L； 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖； 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L。,44,低血糖的处理：神志清楚者,The “rule of 15” 15g快速起效的糖类（glucose gel,sugar-containing soda,or glucose tablets）；by 50 mg/dl in 15 min. 15分钟复查血糖； 血糖仍3.9mm
16、ol/L，再给以15g； 血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉和蛋白质的食物 。,45,低血糖的处理：神志不清楚者,胰高糖素1mg IM或IV； 静脉推注高浓度葡萄糖 25g； 15分钟复查血糖； 血糖仍3.9mmol/L，再给以25g。,如果是格列苯脲，包括中药引起，可能时间会更长。,46,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、 视网膜病变出血,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压症,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木 神经痛,坏疽、截肢,47,1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 2. The Hypert
17、ension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.,视网膜病变1,21%,糖尿病肾病2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉搏动无法触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变的情况,48,发生致死性脑卒中的 危险增加23倍 3*,1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997
18、; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2DM合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的 危险增加24倍3*,高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,49,中国住院糖尿病患者并发症情况,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,中国医学科学院学报24(5);447-451,1991-2000年，24996例，30省（除西藏自治区外）,50,
19、糖尿病综合治疗的五驾马车,51,52,糖尿病的综合治疗,糖尿病治疗是由健康教育、饮食、运动、药物和疾病监测五大要素构成的综合性过程；这五大治疗环节对糖尿病良好控制缺一不可，比喻为五架马车，并驾齐驱。,53,糖尿病健康教育,教育的目的： 帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识； 建立良好的心理状态和生活方式； 掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。 包括：糖尿病知识传授心理教育生活技巧的学习行为的改变,54,饮食治疗是糖尿病最基本的治疗之一。 正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式，由糖尿病医师、营养师与患者共同制定，符合患者的口味，定时、定量，使之能坚持不懈地实施，并能使
20、血糖稳定,糖尿病饮食治疗,55,饮食治疗的一般原则控制总热量，建立合理的饮食结构、将体重控制在理想范围，改善血糖、血脂，保持体力是糖尿病的治疗原则,56,2000年合理膳食指南及上海营养家学会提出“4+1”金字塔方案,粮：豆 10：1蔬菜：水果 8：1,57,如何做运动,体育运动有“有氧运动和“无氧运动”之分。 “有氧”和“无氧”是根据体内氧代谢状况，其区别标志是每分钟的心脏跳动次数和呼吸的频率。 糖尿病患者在锻炼时应采用有氧运动。,58,1: 最低强度运动(约锻炼30分钟),糖尿病的运动治疗,59,糖尿病的运动治疗,2、低强度运动（锻炼约20分钟）,60,3、中等强度运动（锻炼约10分钟）,
21、糖尿病的运动治疗,61,4、高强度运动（锻炼约5分钟）,糖尿病的运动治疗,62,运动中的注意事项,(一)暂时不宜运动的对象 1自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者； 2血糖极不稳定的脆性糖尿病患者； 3血压：患者的收缩压大干24kPa(180mmHg)者； 4血糖过高，大于14mmolL的患者； 5有严重心脏疾病的患者； 6经常有脑供血不足的患者； 7有肾脏并发症的患者； 8急性感染的糖尿病患者。,63,运动中的注意事项,(二)选择运动形式有讲究 1糖尿病性视网膜病变者，应避免接触性运动、屏气和升高血压的运动(如：举重、拳击等)，以防眼底出血或视网膜脱离。 2糖尿病合并外周神经病变者，关节退
22、行性病变者，以及足部溃疡者应该避免容易引起足部外伤的运动，例如跑步等。,64,糖尿病的药物治疗,药物治疗包括：口服药物治疗： 非磺脲类胰岛素促分泌剂（苯甲酸衍生物） 磺脲类胰岛素促分泌剂 双胍类 胰岛素增敏剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素治疗,65,降糖药物的作用机制,肌肉及脂肪组织,-葡萄糖苷酶抑制剂,+,(),(+),(),(+),(),(+),4-5,碳水化和物的吸收,肝糖产生,胰岛素分泌,葡萄糖摄取,胰岛素分泌,血糖,胃肠道,胰腺,肝脏,双胍类降糖药,外源胰岛素,噻唑烷二酮,磺脲类降糖药 苯甲酸类衍生物,66,对口服降糖药的要求 （1）安全、有效 （2）副作用小 （3）依从性佳 （4）降
23、低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 （5）降低HbA1C （6）无严重低血糖 使用口服降糖药的注意要点 （1）个体化 （2）随机性 （3）选择病人的合理性 （4）告之病人口服降糖药是非根治性,糖尿病口服降糖药物,口 服 降 糖 药 物 失 效 的 表现：,1. 典 型 及 非 典 型 糖 尿 病 症 状 的 再 次 出 现 2. HbA1c 水 平 的 变 化 3. 患 者 目 前 口 服 降 糖 药 物 的 剂 量,目前普遍接受的失效标准是：FBG 10 mmol/L HbA1c 9.5 %,68,口服降糖药原发失效(无效),指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制由于残存 的 细胞在OH
24、A作用下仍不能产生足够的胰岛素,69,口服降糖药继发失效,指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上原因： - 肝葡萄糖输出 ( 26.1% )胰岛素抵抗 ( 17.3% ) 细胞功能恶化 ( 12.6% )原因不明 ( 44% ),口 服 降 糖 药 物 失 效 -糖 尿 病 进 展 的 结 果,每 年 大 约 有 10% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 出 现 继 发 失 效糖 尿 病 病 程 为 5 年 时 ， 50% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素糖 尿 病 病 程 为 15 年 时 ， 60% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 -细 胞 功 能 衰 竭 后 ， 任 何 口 服 降 糖 药 物 均 无 法 维 持 血 糖 控 制,71,糖尿病代谢监测,72,血糖监测方法,73,代谢监测,血糖/HbA1c /3月 TG/CHOL/HDL 36月 血液流变学 612月 微量白蛋白尿（20mg/24hr） 12月（3月） 24小时血压监测 3月 肾功能 12月 EKG 12月 眼（视力/眼底） 12月 足（背动脉多普勒） 3月 尿糖,74,谢 谢 !,
