1、第七章 结 膜 病,第一节 概 述,结膜（conjunctiva）是由眼睑缘间部末端开始覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明的粘膜组织，由球结膜、睑结膜、穹窿部三部分构成，睑结膜与睑板结合紧密，角结膜缘外的球结膜和穹窿部结膜则与眼球结合疏松。,组织学分层,上皮层：球结膜以复层鳞状上皮为主、睑结膜上皮为分层立方状、穹窿部为柱状上皮。 细胞：杯状细胞数量在结膜上皮细胞基底细胞的数量中占10%，多分部在睑结膜和鼻下区域的球结膜。,实质层：由疏松结缔组织组成，并且含有由淋巴组织和其他白细胞组成的结膜相关淋巴组织。,神经与血管及功能,神经与血管：睑结膜与眼睑有共同的血液供应，球结膜血液供应来源于眼动脉分支的
2、睫状前动脉；结膜感觉由第对脑神经的泪腺神经、框上神经、滑车上神经和框下神经分支支配。,功能：具有眼表屏障功能；含有相关淋巴组织，包含了免疫球蛋白、中性粒细胞和淋巴细胞（100000/mm2）、肥大细胞（ 5000/mm2）、浆细胞；基质层含有抗原呈递细胞。,损伤与修复,结膜大部分表面暴露于外界，易受外界环境的刺激和微生物感染而致病。最常见的疾病为结膜炎，其次为变性性疾病。 上皮组织愈合与其他的粘膜细胞相似，上皮细胞损伤通常在1-2内可修复。基质层的修复伴有新生血管的生长，修复过程受血管生成数量、炎症反应程度、组织更新速度等因素影响。结膜的浅表层通常由疏松组织构成，在损伤后不能修复为与原先相同的
3、组织，深层的组织损伤修复后，成纤维细胞过度增生，分泌胶原使结膜组织粘附于巩膜，为眼内手术瘢痕形成的原因。,第二节 结膜炎总论,结膜与多种多样的微生物及外界环境接触，但眼表的特异性与非特异性防御机制使其具有一定的预防感染和使感染局限的能力，但当这些防御能力减弱或外界致病因素增强时，将引起结膜组织的炎症发生，其特征为血管扩张、渗出和细胞侵润，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。,概述,一、结膜炎病因常见有微生物感染、理化损伤、环境因素及某些全身病。 二、结膜炎分类按病程分类（超急性、急性或亚急性、慢性结膜炎；病程小于3周为急性，大于3周为慢性）按病因分类（感染性、免疫性、化学性或
4、刺激性、全身疾病相关性、继发性、原因不明性）按病理分类（乳头性、滤泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽肿性）。,三 结膜炎临床表现,症状：异物感、烧灼感、痒、微光、流泪。如有眼痛或虹膜和睫状体疼痛表明炎症波及角膜。 体征：1. 结膜充血：为急性结膜炎最常见的体征。充血的特点是表层血管充血，以穹窿部明显，向角膜缘反向充血减轻，这些表层血光可随结膜机械性移动而移动，并与局部点用肾上腺素后充血消失。出现睫状充血，说明炎症波及角膜或虹膜睫状体;鲜红色出血提示细菌性结膜炎;充血模糊不清为过过敏性角膜炎。只有充血不伴细胞侵润，多为风、阳光、烟尘等物理因素性刺激引起.,三 结膜炎临床表现,2. 结膜分泌物：各种结
5、膜炎共有的体征,分为脓性、粘液性或浆液性。 菌侵及结膜后可致多行核白细胞反应，起初分泌物呈较稀的浆液状，随着杯状细胞及炎症细胞和坏死细胞的增加，分泌物变为黏液性及脓性。最常引起脓性分泌物的细菌为淋球菌和脑膜炎球菌，其他细菌通常引起黏液性分泌物。由于粘液性分泌物可紧紧黏住睫毛，从而导致睑缘沾在一起，患者晨间醒来，大量分泌物黏住眼睑，提示细菌感染或衣原体感染。过敏性结膜炎分泌物呈粘稠丝状。病毒性结膜炎的分泌物呈水样或浆液样。,三 结膜炎临床表现,3. 乳头增生（非特异性体征)：多见于睑结膜，外观扁平，乳头较小时，呈现天鹅绒样外观，直径大于1mm，称巨大乳头，角膜缘部多呈圆顶状。乳头由增生肥大的上皮
6、皱叠或隆凹而成，裂隙灯下见中兴有扩大的毛细血光到达顶端，并呈轮辐样散开。红色乳头多见于细菌性结膜炎或衣原体结膜炎。上睑乳头主要见于春季角结膜炎和结膜异物（如缝线、角膜接触镜、人工角膜等）的刺激反应；下睑也出现多见于过敏性结膜炎。,三 结膜炎临床表现,4.滤泡形成：由淋巴细胞反应引起，外观光滑、半透明隆起的结膜改变。散在分布，常发生于上睑结膜和下穹窿部结膜。滤泡直径一般为0.5-2mm，也有的超过2.0mm，与乳头不同，滤泡中央无血光，血光从周边基地部向顶部逐渐消失。 滤泡的鉴别：滤泡为于下穹窿睑板边缘，诊断意义不大，如果位于下睑板，则要考虑衣原体、病毒或药物性角膜炎的可能。儿童和青少年的滤泡增
7、值并不都意味病理性改变，正常成人的颞侧结膜有时也可见小滤泡，常于穹窿部明显，近睑缘部消失，是一种生理性改变，称为良性淋巴样滤泡增殖症。,三 结膜炎临床表现,5.膜和假膜：某些病原体感染可出现膜和假膜，由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维素的渗出物混合形成。真膜是严重炎症反应渗出物在结膜表面凝结而成，累及整个上皮，强行剥除后创面粗糙，易出血。假膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。腺病毒结膜炎为最常见病因，其次为原发性单纯疱疹病毒性结膜炎。,三 结膜炎临床表现,6.球结膜水肿：血管扩张时的渗出液进入疏松的球结膜下组织，导致结膜水肿，水肿严重时，结膜可突触于睑裂之外。 急性过敏性结
8、膜炎、淋球菌性结膜炎或脑膜炎球菌结膜炎、腺病毒结膜炎都用明显的结膜水肿。可早于细胞侵润和分泌物等体征。 除炎症外，框静脉受阻或淋巴回流受阻、血管内渗透压降低等后可以引起结膜水肿。,三 结膜炎临床表现,7.结膜下出血：严重的结膜炎如腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎和Koch-weeks杆菌所致的急性结膜炎等，除可出现结膜充血外，还可出现点状或片状的球结膜下出血，色鲜红、量多时呈暗红色。 8.结膜肉芽肿：肉芽肿一般由增殖的纤维血管组织和单核细胞、巨噬细胞所构成。常见于睑板囊肿，以及一些内源性疾病如梅毒、猫抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺综合征。 Parinaud眼腺综合征：表现为单眼肉芽肿性结
9、膜炎和局部滤泡增殖，常伴有耳前淋巴结或下颌淋巴结肿大、发热和其他全身表现。,三 结膜炎临床表现,9.结膜瘢痕：单纯结膜上皮损伤不会导致瘢痕的产生，只有损害累及基质层才会形成瘢痕。瘢痕早期表现为结膜穹窿变浅，线状或星状、花边状的上皮纤维化。长期的结膜瘢痕化终末期表现为睑内翻和倒睫等并发症。随着病程的发展，变浅的结膜穹窿损害加重，严重瘢痕化终末期表现为结膜穹窿消失、上皮角质化、睑球粘连，如眼类天疱疮。 膜性结膜炎后期可导致上皮下纤维化和睑球粘连，在结膜任何部位均可出现。特发性结膜炎后期的并发瘢痕常呈灶性且位于巨乳头的中央，最后可导致结膜下穹窿广泛收缩，但一般不出现睑内翻和倒睫。沙眼的特异性病理改变
10、是瘢痕周围有滤泡，称之为“Herber小凹”。沙眼的结膜下纤维化可发生于上睑板上界的附近，称之为Arlt线。,三 结膜炎临床表现,10.假性上睑下垂：由于细胞侵润或瘢痕形成使上睑组织肥厚，重量增加而造成下垂，多见于沙眼、浆细胞瘤等。轻度的上睑下垂也可由炎症细胞侵润Mller肌造成。 11.耳前淋巴结肿大：是病毒性结膜结膜炎的一个重要体征，是和其他类型的结膜炎的重要鉴别点，病变早期或症状轻者无此表现。还可见于衣原体性结膜炎、淋球菌性结膜炎和各种可致肉芽肿结膜炎以及泪腺炎的疾病。注意儿童睑板腺感染时也可以有耳前淋巴结肿大。,4.诊断,临床上可根据结膜炎的基本症状和体征如结膜充血、分泌物增多、眼睑肿
11、胀等，作出诊断，但确诊何种病因所致的结膜炎尚需实验室检查。实验室检查包括细胞学、病原体的培养与鉴定、以及免疫学与血清学检查。,病史,感染性结膜炎多为双眼发病，常传染给家人或社区人员。 急性病毒性结膜炎的患者多于疾病早期出现一眼发病，数天后对侧眼也累及。 单眼发病常见于中毒性、药物性或外伤引起的结膜炎。 病程少于3周为急性结膜炎，超过3周为慢性结膜炎,临床检查,临床症状和主要体征出现的部位不同有助于结膜炎的鉴别。 沙眼的炎症上睑结膜较下睑严重，滤泡常出现于上睑结膜边缘部。 累及上睑结膜的其他疾病主要有上方角膜缘型角结膜炎、眼睑松弛综合征。 春季角结膜炎是一种慢性过敏性结膜炎，发病具有季节性，常于
12、春季和夏季早期发病，巨乳头可见于上睑板前结膜，在黑色人种中，乳头常发生于角结膜缘。,临床检查,在特发性角角膜炎中，巨乳头增殖性改变主要发生于上眼睑，但也可以发生于下眼睑，常年发病慢性者可引起角膜新生血管和疤痕形成。 接触镜、义眼和暴露的缝线也可以引起上眼睑结膜继发性巨乳头形成，继发性巨乳头与滤泡鉴别有一定的困难，相对而言，滤泡更像球体，且中央苍白。 滤泡性结膜炎上、下结膜均可受累；包涵体结膜炎的滤泡增殖更常见于下睑结膜；继发性巨乳头结膜炎则只累及上睑结膜。,结膜炎的实验室检查,病原学检查：结膜分泌物涂片与刮片可确定有无细菌感染，必要时可做细菌和真菌的培养、药物敏感试验等。如无细菌生长，则应考虑
13、衣原体或病毒可能，需做分离鉴定。病原体的分离和培养因其技术复杂，价格昂贵且耗时长而临床不常进行。免疫荧光、酶联免疫测定、聚合酶链反应（PCR）等方法来检测病原体抗原。 检查患者急性期和恢复期血清中抗体效价也有助于诊断病毒性结膜炎，特别是单纯疱疹病毒性结膜炎，其急性期的外周血中血清抗体滴度可升高4倍甚至更多。,结膜炎的实验室检查,细胞学检查： 不同类型的结膜炎，其细胞反应也不相同，结膜分泌物涂片革兰染色（鉴别细菌种属），Giemse染色（分辨细胞形态、类型）有助于临床诊断。 细菌性结膜炎：多形核白细胞占多数。 病毒性结膜炎：单核细胞特别是淋巴细胞占多数。 流行性角结膜炎:假膜形成时中性粒细胞增多
14、，提示结膜坏死。 衣原体性结膜炎（涂片）：中性粒细胞和淋巴细胞各占一半。,结膜炎的实验室检查,过敏性结膜炎活检标本中见嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，但结膜涂片中数量很少。 春季角结膜炎上皮细胞中可见大量嗜酸性颗粒和嗜碱性颗粒。 春季角结膜炎、遗传性过敏性结膜炎和过敏性结膜炎患者泪液中可以监测出嗜酸性粒细胞分泌的蛋白产物。 各种类型的结膜炎基质中都有浆细胞浸润，通常它们不能通过上皮细胞层，如果上皮细胞层坏死，浆细胞才能到达结膜表面被检测出。例如沙眼滤泡破裂，结膜分泌物涂片和刮片检出浆细胞阳性。结膜刮片找到包涵体也有助于沙眼的诊断。,治疗原则,针对病因治疗，局部给药为主，必要时全身用药。急性期忌包扎
15、患眼。 1.滴眼剂滴眼（最基本给药途径）：对于微生物性角膜炎，应该选用敏感的抗生素或（和）抗病毒滴眼剂。必要时可根据病原体培养和药敏试验选择有效的药物。重症患者在未行药物敏感试验前可联合几种抗抗生素滴眼剂点眼。急性期应频繁点滴眼剂，每1-2小时一次。病情好转后可减少点眼次数。 2.眼药膏涂眼：在结膜囊内停留时间较长，宜睡前使用，可发挥持续治疗作用。,治疗原则,3.冲洗结膜囊：当结膜囊分泌物较多时，可用无刺激的冲洗液（生理盐水或3%硼酸水）冲洗。每天1-2次，以清除结膜囊内的分泌物。冲洗液勿流入健眼，以免交叉感染。 4.全身治疗：严重的结膜炎如淋球菌结膜炎和衣原体结膜炎，除局部用药外还需全身使用
16、抗生素或磺胺类药物。,预后与预防,预后：大多数类型的结膜炎愈后不会遗留并发症，少数可因并发角膜炎症而损害视力。严重或慢性结膜炎症可发生永久性改变，如结膜瘢痕导致的睑球粘连、眼睑变形和继发干眼。 预防：传染性结膜炎可造成流行性感染，因此必须做好预防工作。结膜炎多为接触传染，故提倡勤洗手、洗脸、不用手和衣袖擦眼。传染性患者应隔离，患者用过的洗漱用具必须采取隔离并消毒处理。医务人员检查后要洗手消毒，防止交叉感染。,第三节 细菌性结膜炎,一 概念 二 病因 三 临床表现 四 诊断依据 五 治疗 六 预防,一 概 述,正常情况下结膜囊内可存在细菌，大约90%的人结膜囊内可分离出细菌，其中30%的人更可分
17、离出一种以上的细菌，这些正常的菌群主要是表皮葡萄球菌（60%)、类白喉杆菌（35%）和厌氧的痤疮丙酸杆菌，这些细菌可通过释放抗生素样物质和代谢产物，减少其他致病菌的侵袭。当致病菌的侵害强于宿主的防御功能或宿主的防御功能受到破坏的情况下，如干眼、长期使用皮质类固醇等，即可发生时感染。患者眼部有结膜炎症和脓性渗出物，应怀疑细菌性结膜炎（bacterialconjuncivitis）。,一 概 述,按病变快慢可分为：超急性（24小时内）、急性或亚急性（几小时到几天）、慢性（数天到数周）。 按病情的严重程度可分为：轻度、中度、重度。 急性结膜炎均有不同程度的结膜充血和结膜囊脓性、黏液性或黏脓性分泌物。
18、 急性结膜炎通常有自限性，病程在2周左右，局部有效治疗可以减少患病率和缩短疾病持续的时间，给予敏感抗生素治疗后，几天内痊愈。慢性结膜炎无自限性，治疗较棘手。,二. 病因,三 临床表现,1.急性乳头状结膜炎伴有卡他性或黏液脓性渗出物者是多数细菌性结膜炎的特征性表现。 2.先单眼发病，通过手接触传播后双眼发病。 3.眼部有刺激感和充血，晨起睑缘有分泌物，起初分泌物为较稀的浆液性，随着病情的发展变成粘液性及脓性。 4.偶有眼睑水肿，视力一般不受影响，角膜受损后形成斑点状上皮混浊，可引起视力下降。,三 临床表现,5.细菌性结膜炎乳头增生和滤泡形成的严重程度取决于细菌毒力包括侵袭力。 6.白喉杆菌和溶血
19、性链球菌可引起睑结膜面膜或假膜的形成。,分类,一、超急性细菌性结膜炎 二、新生儿淋球菌结膜炎 三、急性或亚急性细菌性结膜炎 四、慢性细菌性结膜炎,一、超急性细菌性结膜炎,超急性细菌性结膜炎：由奈瑟菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌)引起。特征:潜伏期短（10小时至2-3天不等），病情进展迅速，结膜充血、水肿，伴有大量分泌物。 15%-40%的患者迅速引起角膜混浊，浸润，周边或中央角膜溃疡，治疗不及时，几天后可发生角膜穿孔，严重威胁视力。其他并发症包括：前房积脓性虹膜炎、泪腺炎和眼睑脓肿。,一、超急性细菌性结膜炎,传播途径： 淋球菌性结膜炎:成人为生殖器-眼接触传播而感染；新生儿主要是分娩时经患有淋球
20、菌性阴道炎的母体产道感染，发病率为0.04%。 奈瑟脑膜炎球菌性结膜炎最常见的患病途径为血源性播散感染，也可通过呼吸道分泌物传播。,淋球菌性结膜炎与奈瑟脑膜炎球菌性结膜炎的鉴别诊断,成人淋球菌性结膜炎较脑膜炎球菌性结膜炎更为常见。 脑膜炎球菌性结膜炎多见于儿童，通常为双眼性，潜伏期仅为数小时至1天，表现类似淋球菌性结膜炎，严重者可发展为化脓性脑膜炎，危及生命。 特异性诊断方法需要进行培养和糖发酵试验。 奈瑟菌属出现青霉素耐药菌群，因此，药敏试验非常重要。,二、新生儿淋球菌结膜炎,病程:潜伏期为2-5天，多为产道感染，出生 后7天发病者为产后感染。 症状体征：双眼同时受累。有畏光、流泪、眼睑高度
21、水肿、重者突触于睑裂之外，可有假膜形成。分泌物由病初的浆液性很快变为脓性、脓液量多，不断从睑裂流出，故有“脓漏眼”之称。常有耳前淋巴结肿大和压痛。 并发症：严重病例可并发角膜溃疡甚至眼内炎。其他部位并发症：关节炎、脑膜炎、肺炎、败血症。,三 急性或亚急性细菌性结膜炎,急性或亚急性细菌性结膜炎又称“急性卡他性结膜炎”，俗称“红眼病”，传染性强，多见于春秋季节，可散发感染，也可以流行于学校、工厂等集体生活场所。 病程：发病急，潜伏期为1-3天，两眼同时或相隔1-2天发病。发病3-4天病情达到高潮，以后逐渐减轻，病程多少于三周。 致病菌：肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。病原菌可随季节变化：
22、冬季主要是肺炎双球菌，春夏时节流感嗜血杆菌。,三 急性或亚急性细菌性结膜炎,（1）金黄色葡萄球菌通过释放外毒素和激活生物活性物质如溶血素、纤维蛋白溶酶、凝固酶等引起急性化脓性结膜炎。患者多半有睑缘炎，任何年龄均可发病，晨起由于黏性脓性分泌物黏住眼睑而睁眼困难，较少累及角膜。表皮葡萄球菌引起的结膜炎少见。 （2）肺炎双球菌结膜炎有自限性，儿童发病率高于成人。潜伏期大约为2天，结膜充血、黏脓性分泌物等症状在2-3天达到顶点。上睑结膜和穹窿部 结膜可有结膜下出血，球结膜水肿。可有呼吸道症状，但很少引起肺炎。,三 急性或亚急性细菌性结膜炎,（3) 流感嗜血杆菌是引起儿童细菌性结膜炎最常见的病原体，成人
23、中也可见。潜伏期为24小时。临床表现为充血、水肿、球结膜下出血，脓性或黏液性 分泌物，症状在3-4天达到高峰，在开始抗生素治疗7-10天症状消失，不治疗可复发。流感嗜血杆菌型感染还可以并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡。儿童感染流感嗜血杆菌感染可引起框周蜂窝织炎，部分患者伴有体温升高、身体不适等全身症状。,三 急性或亚急性细菌性结膜炎,（4）其他：白喉杆菌引起的急性膜性或假膜性结膜炎，20世纪初开始使用白喉杆菌类毒素后发病率明显下降，如今白喉杆菌性结膜炎偶见于儿童咽白喉患者，最初，眼睑红、肿、热 、痛，可有耳前淋巴结肿大，严重病例球结膜面可有灰白色或黄色膜或假膜形成，坏死脱落后形成瘢痕。 角膜溃疡
24、少见，但一旦累及很容易穿孔。白喉毒素可致眼外肌和调节麻痹，干眼、睑球粘连、倒睫和睑内翻是白喉杆菌结膜炎的常见并发症、本病有强烈的传染性，需全身使用抗生素。,三 急性或亚急性细菌性结膜炎,其他少见的急性化脓性结膜炎有：摩拉克菌结膜炎在免疫力底下和酗酒人群中可见，假单包菌属、埃希菌属、志贺菌属等偶可引起单眼感染、眼睑肿胀、球结膜充血，可有假膜形成，极少累及角膜。,（4）慢性细菌性结膜炎,慢性细菌性结膜炎可由急性结膜炎演变而来，或毒力较弱的病原菌感染所致。多见于鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎患者，或慢性睑缘炎或睑板腺功能异常者。金黄色葡萄球菌和摩拉克菌是慢性结膜炎最常见的两种病原体。 病程：进展缓慢，持续时
25、间长，可单侧或双侧发病。 症状:多种多样，主要表现为眼痒、烧灼感、干涩感、眼刺痛及视疲劳。 体征：结膜轻度充血、乳头增生，分泌物为黏液性或白色泡沫样。,（4）慢性细菌性结膜炎,摩拉克菌可引起眦部结膜炎，伴外眦角皮肤结痂及睑结膜乳头和滤泡增生。 金黄色葡萄球菌引起者常伴有溃疡性睑缘炎或角膜周边点状侵润。,四 诊断依据,根据临床表现，分泌物涂片或角膜刮片等检查，可以确诊。 结膜刮片和分泌物涂片通过革兰染色和Giemsa染色可在显微镜下发现大量多形核白细胞和细菌。 为明确病因和指导治疗，对于伴有大量脓性分泌物者、结膜炎严重的儿童和婴儿，及治疗无效者应进行细菌培养和药敏试验，有全身症状者还应进行血培养
26、。,五 治疗,治疗原则：去除病因，抗感染治疗，在等待实验室结果时，医生应在开始局部使用光谱抗生素，确定致病菌后给予敏感抗生素。根据病情的轻重可选择结膜囊冲洗、局部用药或联合用药。切勿包扎患眼，但可以配戴太阳镜以减少线刺激。 超急性细菌性结膜炎治疗应在诊断性标本收集后立即进行，以减少潜在的角膜及全身感染的发生，局部用药和全身用药并重。 成人急性或亚急性细菌性结膜炎一般选择滴眼液。,五 治疗,儿童则选择眼高，避免滴眼液随哭泣时的眼泪排出，而且其作用时间更长。 慢性细菌性结膜炎治疗的基本原则与急性结膜炎相似，需长期治疗。 1.局部治疗 （1）当患眼分泌物较多时 ，可用无刺激性的清洗剂如3%硼酸水或生
27、理盐水冲洗结膜囊。冲洗时要小心操作，避免损伤角膜上皮，冲洗液勿流入健眼，以免造成交叉感染。,五 治疗,（2）局部充分滴用有效的抗生素滴眼剂和眼膏。急性阶段每1-2小时1次。 革兰阳性菌所致者可局部使用：5000-10000U/ml青霉素、15%磺胺酸钠、0.1%利福平、杆菌肽、甲氧苄啶-多黏菌素B滴眼液、5%氯霉素等眼液滴眼剂频频滴眼和红霉素、杆菌肽-多黏菌素B眼膏等抗生素 眼膏。 革兰阴性菌所致者可选用氨基糖苷类和喹诺酮类 ，如0.3%庆大霉素、0.3%妥布霉素、0.3%环丙沙星、0.3%-0.5%左氧氟沙星眼剂或眼膏。,五 治疗,在特殊情况下可 使用合成抗生素滴眼液。如甲氧西林耐药性葡萄球
28、菌性结膜炎可使用5mg/ml万古霉素滴眼液 慢性葡萄球菌性结膜炎对用杆菌肽和红霉素反应良好，还可适当应用收睑剂如0.25硫酸锌滴眼剂。,五 治疗,2.全身治疗： （1）奈瑟菌性结膜炎应全身及时使用足量的抗生素，肌注或静脉给药。淋球菌性结膜炎角膜未波及，成人大剂量肌注青霉素或头孢曲松钠1g即可，如角膜也被感染，加大剂量，1-2/d，连续五天。青霉素过敏 者可用 大观霉素。还可联合口服1g阿奇霉素或100mg多西环素，每日2次，连续7天；或喹诺酮类（环丙沙星0.5g或氧氟沙星0.4g，每日2次，连续5天。,五 治疗,新生儿用青霉素G 10万U/（kg d),静脉滴注或分四次肌注，共7天。或头孢曲松
29、钠（0.125g，肌注），头孢噻肟钠（25mg/kg，静注或肌注），每8小时或12小时一次，连续7天。 脑膜炎球菌性结膜炎可静脉注射或肌注青霉素。青霉素过敏者可用氯霉素代替。2天内可有明显疗效。和脑膜炎球菌性结膜炎患者接触密切者，口服利福平，每日2次，持续2天，推荐剂量成人600mg，儿童10mg/kg。,五 治疗,（2）流感嗜血杆菌感染而致的急性细菌性结膜炎或伴有急性化脓性中耳炎患者局部用药的同时应口服头孢类抗生素或利福平。 （3）慢性结膜炎的难治病例和伴有酒糟鼻的患者需口服多西环素100mg，1-2次/天，持续数月。,六 预防,1.严格注意个人卫生和集体卫生。提倡勤洗手、洗脸和不用手或衣袖
30、拭眼。 2.急性期患者需隔离，以避免传染，防止流行。一眼患病时应防止另一眼感染。 3.严格消毒患者用过的洗脸用具、手帕及接触的医疗器械。 4.医务人员在接触患者之后必须洗手以防交叉感染。必要时应戴护目眼镜。 5.新生儿出生后应常规立即用1%硝酸银滴眼液1次或涂0.5%四环素眼药膏，以预防新生儿淋菌性结膜炎和衣原体结膜炎。,第四节 衣原体菌性结膜炎,衣原体：是介于细菌与病毒之间的微物，归于立克次刚，衣原体目。具有细胞壁和细胞膜，以二次分裂方式繁殖，可寄生于细胞内形成包涵体。衣原体目分为两个属，属为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体结膜炎和淋巴肉芽肿；属为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。衣原体结膜炎包括沙
31、眼、包涵体结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎。,一、 沙眼,一 概念 二 病因 三 临床表现 四 诊断 五 鉴别诊断 六 治疗 七 预防,概念,沙眼（trochoma）是由沙眼衣原体（Chlamydia）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。全世界有3亿6亿人感染沙眼，感染率和严重程度与当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。20世纪50年代以前该病在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，20世纪70年代随着生活水平的提高、卫生知识的普及和医疗条件对的改善，其发病率大大降低，但仍是常见的结膜病之一。,病因,沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等人在1955年用鸡胚胎培养的方法在世界上
32、首次分离出来。从抗株上可分为A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K 12个免疫型，地方流行沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，DK型主要引起生殖生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。张力、张小楼等（1990年）对中国华北地区沙眼衣原体免疫型进行检测，结果表明华北地区沙眼以B型为主，C型次之，我国其他地区的发病情况缺乏流行病学资料。,病因,沙眼为双眼发病，通过直接接触或 污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。易感因素包括不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候。热带区域或干旱季节容易传播。,临床表现,急性感染主要发生在学龄前儿童和低年级学龄儿童，但在20岁左右，早期的瘢痕并发症才开始变得
33、明显。成年后各个时期均可以出现严重的眼睑和见面并发症。男性、女性的急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性傻眼的严重瘢痕比男性高出23倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。 一般起病缓慢，多为双眼发病，但轻重可有不等沙眼衣原体感染后潜伏期为514天，幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症，成人沙眼为亚急性起病或急性发病过程，早期出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。,临床表现,急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多的黏液或黏性脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎，以后逐渐进展到结膜瘢
34、痕形成。 慢性期并无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿部及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翼。,临床表现,病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕，角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herber小凹。沙眼性角膜血管翼及结膜瘢痕为沙眼的特有体征。 重复感染时或并发细菌感染时，刺激症状可更严重，且可出现视力减退。晚期并发睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性内囊炎等并发症。症状更加明显，可严重影响视
35、力，甚至失明。,诊断,多少沙眼根据乳头、滤泡、上皮、上皮下角膜炎，血管翳（起自角膜缘的纤维血管膜进入透明角膜形成）、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征，可作出诊断。由于睑结膜乳头增生与滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊必须辅以实验室检查。 WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准的2条: 1、上睑结膜5个以上的滤泡 2、典型的睑结膜瘢痕 3、角膜缘滤泡或Herbert小凹4、广泛的角膜血管翳,诊断,实验室检查 沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。结膜刮片后行Giemsa染
36、色可显示核周围的蓝色红细胞质内的包含体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。,诊断,实验室检查 荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感性和特异性，但要求操作者较熟练地掌握操作技术，费用也贵。沙眼衣原体培养需要放射线照射或细胞稳定剂（如放线菌铜）预处理，通常在生长4872小时后用碘染色单层细胞，通过特殊的单抗衣原体克隆抗体检测，是重要的实验室检查，但技术要求高，不能广泛应用。,诊断,分期（MacCalln分期法） 期：早期沙眼。上睑未出现成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫性角膜炎和上方细小角膜血管翳。 明确沙眼 a期：滤泡
37、增生。角膜混浊、上皮下侵润和明显的上方浅层角膜血管翳。 b期：乳头增生。滤泡模糊。可见到滤泡坏死和出现上方表浅角膜血管翳和上皮下侵润。,诊断,分期（MacCalln分期法） 期：瘢痕形成。同我国期。 期：非活动性沙眼。同我国期。,诊断,分期（1979年制定了适合我国国情的分期法。） 期（进行活动期）：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹窿部结膜模糊不清，有角膜血管翳。 期（退行期）：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动性病变。 期（瘢痕形成期）：上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。,诊断,分期（WHO）：1987年 TF：上睑结膜5个以上的滤泡。 TI：弥漫性侵润。 TS
38、：典型的睑结膜瘢痕。 TT：倒睫或睑内翻。 CO：角膜混浊 其中：TF、TI是活动期沙眼，要给予治疗，TS是患过沙眼的依据，TT有潜在致盲危险需行眼睑矫正手术。CO是终末期。,鉴别诊断,1.慢性滤泡性结膜炎；原因不明。常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹窿部及下睑结膜见大小均匀、排列整齐的滤泡。结膜充血并有分泌物，但不肥厚，数年后不留瘢痕而自愈，无角膜血管翳。无分泌物和结膜充血等炎症者谓之为滤泡症。一般不需要治疗，只有在自觉症状时才按慢性结膜炎治疗。 2.春季角结膜炎：本病睑结膜增生的乳头大而扁平，上穹窿部无病变，也无角膜血管翳。结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性细胞。,鉴别诊断,3.包涵体结膜炎：
39、本病与沙眼的主要不同之处在于，滤泡以下穹窿部和下睑结膜显著，没有角膜血管翳。实验室检查可通过针对不同衣原体的单克隆抗体进行免疫荧光检测来鉴别其抗原血清，从而与之鉴别。 4.巨乳头性结膜炎：本病所致的结膜乳头与沙眼性滤泡相混淆，但有明确角膜接触镜佩戴史。,治疗,包括全身和眼局部眼药物治疗及对并发症的治疗 局部用0.1%利福平滴眼剂、1%氨碘肽滴眼剂或0.5%新霉素滴眼剂点眼，4次/日。夜间用红霉素、四环素类眼膏，疗程最少1012周，经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这不是治疗失败的依据。 急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素，一般疗程为34周。可口服四环素1-1.5g/d，分四次口服
40、；或者多西环素100mg，2次/日；或红霉素1g/d，分四次口服。7岁以下儿童和妊娠期妇女忌用四环素，避免产生牙齿和骨骼损害。 手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成而致盲的关键措施。,预防及预后,沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，现在已有600万900万人因沙眼致盲。相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。 在流行地区，再度感染常见，需要重复治疗。预防措施和重复治疗应结合进行。 应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，改善环境，加强对服务行业的卫生管理。,一、 包涵体性结膜炎,一 概念 二 病因 三 临床表现 四 诊断 五 鉴别诊断 六 治疗 七 预防,二、包涵体性结
41、膜炎,概念：包涵体性结膜炎（inclusion conjunctivitis）是DK型沙眼衣原体引起的一种通过性接触或产道传播的急性或炎急性滤泡性结膜炎。 病因：包涵体结膜炎好发于性生活频繁的年轻人，多为双眼。衣原体感染男性尿道和女性宫颈后，通过性接触或手-眼接触传播到结膜，游泳池可间接传播疾病。新生儿经产道分娩也可能感染。由于表现不同，临床上又分为新生儿包涵体结膜炎和成人包涵体性结膜炎。,临床表现,1.成人包涵体性结膜炎：接触病原体后12周，单眼或双眼发病。表现为轻度、中度眼红、刺激和年脓性分泌物，部分患者可无症状。眼睑肿胀，结膜充血明显，睑结膜和穹窿部结膜滤泡形成，并伴有不同程度的乳头反应
42、，多位于下方。耳前淋巴结肿大。34月后急性炎症逐渐减轻，但结膜肥厚和滤泡持续36个月之久方可恢复正常。有时可见周边部角膜上皮或上皮下侵润或细小表浅的血管翳（12mm），无前房炎症反应。成人包涵体结膜炎可有结膜瘢痕但无角膜瘢痕。从不引起虹膜睫状体炎。可能同时存在其他部位如生殖器、咽部的衣原体感染征象。,临床表现,2.新生儿包涵体结膜炎 潜伏期为出生后5-14天，有胎膜早破时可在出生后1天即出现体征。感染多为双侧，新生儿开始有水样或少于黏液样分泌物，随着病程的进展，分泌物明显增多并呈脓性。结膜炎持续23月后，出现乳白色光泽滤泡，较病毒性结膜炎滤泡更大。严重病例假膜形成、结膜瘢痕化。大多数新生儿衣原
43、体性结膜炎是轻微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出现。衣原体还可引起新生儿其他部位的感染，威胁生命，如衣原体性中耳炎、呼吸道感染、肺炎。沙眼衣原体可以与单纯疱疹病毒共感染，除了注意全身感染外，检查时还应注意眼部合并感染的可能性。,诊断,根据临床表现诊断不难。实验室检查手段同沙眼。新生儿包涵体结膜炎上皮细胞内容易检出包涵体。血清学检测对眼部感染的诊断无多大价值，但IgM抗体水平对于诊断婴幼儿衣原体肺炎有很大帮助。新生儿包涵体性结膜炎需要与沙眼衣原体、淋球菌引起的感染相鉴别。,治疗,衣原体感染可波及呼吸道、胃肠道，因此口服药物很有必要。 婴幼儿可口服红霉素40mg/(kgd)，分四次服下，至少用
44、药4天。如果有复发，需要再次全程给药。 成人口服四环素（11.5g/d）或多西环素（100mg，2次/日）或红霉素（1g/d),治疗三周。 局部应用抗生素眼剂及眼膏如15%刘磺酸钠、0.1%利福平等。,预后及预防,未治疗的包涵体性结膜炎持续36个月，平均5个月。采用标准方案治疗后缩短病程，复发率较低。 应加强对年轻人的卫生知识教育特别是性知识的教育。高质量的产前护理包括生殖道衣原体感染的检测和治疗是成功预防新生儿感染的关键。有效的预防药物包括1%硝酸银、0.5%红霉素和2.5%聚吡咯酮碘。,三、性病淋巴肉芽肿性结膜炎,性病淋巴肉芽肿性结膜炎：是一种由衣原体L1、L2、L3免疫型通过性传播的结膜
45、炎炎症。 常由实验室意外感染所致，亦见于生殖器或淋巴结炎急性感染经手传播。 起病前多有发热等全身症状。局部淋巴结（耳前淋巴结、颌下淋巴结）肿大、触痛。 眼部典型症状为急性滤泡性结膜炎及结膜肉芽肿性,二 病因病理,1 西医病因病理：细菌感染2 中医病因病机：外风热之邪；内心肺素有积热。,三 临床表现,患眼干涩痛痒，异物感，热泪如汤， 分泌物多而胶粘，晨起睁眼困难。查：眼睑红肿，结膜充血水肿，分泌 物呈粘脓性。甚者可见灰白色假膜，强 行擦去可有出血。,四 诊断,1 发病急暴，眼睑及结膜红赤肿胀。2 患眼热泪如汤，分泌物多而粘稠。,五 治 疗,1. 治疗原则：抗生素眼水点眼。 2. 局部治疗：点眼。
46、常用滴眼液有：氯霉素眼水、利福平眼水、斑马眼水、妥布霉素眼水、庆大霉素眼水、左氧氟杀星眼水、红霉素眼膏等。,3. 辩证论证 风重于热痒甚疏风清热银翘散加减 热重于风 痛甚 清热为主兼以疏风 泻肺饮加减（泻肺荆防栀芩桑，膏芍壳通翘草羌） 风热并重疼痒兼作疏风清热，表里双解防风通圣散,4. 其他方法 胆矾、白矾、黄芩、黄连各6克，纱布包扎放在沸水中浸泡，用其水洗眼或热敷。 针刺内上迎香穴或耳尖穴放血。,六、预防调护,1.讲究卫生2. 预防传染3. 严格消毒4. 避免医源性传染5. 增强体质,第二节 流行性出血性结膜炎,一 概 念 二 病因病理 三 临床表现 四 诊断依据 五 治 疗 六 转 归,一
47、 概 念,本病是一种暴发流行的自限性急性传染性 结膜炎。发病急,传染性强,临床表现重。本病属中医“天行赤眼”范畴，认为是感受 天地间的时行疫气而发。又称天行暴赤、天 行赤热。,二 病因病理西医病因病理：肠道病毒70型感染中医病因病理：外感疫疠之气外感加脾胃积热，交攻于目。,三 临床表现,眼证骤起(眼红、畏光、异物感)极易染 人，双眼先后或同时发病。眼睑肿胀，结膜充血水肿结膜下有点 片状出血。疼痒兼作，泪多眵稀。伴头 痛烦躁，便秘溲赤。,四 诊断依据,1 处在流行季节，有接触史。2 胞睑红肿，白睛暴赤,五 治 疗1 局部治疗 抗病毒治疗： 吗啉双胍、疱疹净、无环鸟苷辅以抗生素治疗。 对症治疗，缓
48、解症状,2 辩证论治, 初感疫疠之气疏风清热驱风散热饮子 肺胃积热清泻肺胃积热泻肺饮 疫热伤络-清热解毒，凉血止血泻肺饮 肺阴不足养阴清肺养阴清肺汤,3 其他治法口服银翘解毒丸或龙胆泻肝丸。口服抗病毒的药物如阿昔洛韦放血疗法。,六 转 归1 痊愈，不留任何不舒。2 并发角膜病变，影响视力。3 治疗不彻底，余热隐伏干眼症。,第三节 流行性角结膜炎,一 概 念 二 病因病理 三 临床表现 四 诊断依据 五 治 疗 六 鉴 别,一 概 念,本病是由腺病毒感染引起的急性传染性 结膜炎。中医称“天行赤眼暴翳”。认为因感受疫 疠之气，急发白睛红赤，继之黑睛生翳的 眼病。又名暴赤生翳。,二 病因病理西医病因
49、病理：腺病毒感染中医病因病理：外感疫疠之气，内有肺火亢盛，交攻于目。三 临床表现除流行性出血性结膜炎症状外，还有混 合充血或睫状充血，角膜星点翳障，散在而 不连缀，荧光素染色阳性。,四 诊断依据1 发病迅速，有接触史。2 碜涩疼痛，畏光流泪，眵稀。3 结膜混合充血，角膜星点翳障。,治 疗 1 局部治疗： 同流行性出血性结膜炎。,2 辩证论治肺肝同病为本病的特点，治疗时要肺肝同治。初感疫疠之气疏风清热，退翳明目菊花决明散 （菊花决明草决明，防賊羌活蔓荆芎。）肝火偏盛清肝泻火，退翳明目龙胆泻肝汤余热未清养阴祛瘀，退翳明目清翳汤加减（清翳归地芎二荆，壳賊蒙花柴草风。）,六 鉴别,第四节 超急性结膜炎,一 概念 二 病因病理 三 临床表现 四 诊断依据 五 治疗,一 概 念,本病包括淋菌性与奈瑟脑膜炎球菌性 结膜炎。是一种具有极强传染性和较大 破坏性的急性化脓性结膜炎。中医眼科将本病命名为“脓漏眼”。,二 病因病理 西医病因病理： 淋球菌或奈瑟脑膜炎球菌感染。 中医病因病机： 外感淋病疫毒，侵淫于目。,
