1、护理文书书写规范,2/54,3/54,概述,什么是护理文书1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,4/54,要求归入病历的护理文书,主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录单 护理记录单,体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料,5/54,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复印的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例10明确了
2、护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任.,6/54,护理文书的重要性及法律意义,1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；,7/54,护理文
3、书的重要性及法律意义,5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料； 6、提供医疗护理行为的法律凭证。因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料 。（病历柜上锁),8/54,9/54,护理文书书写中存在的问题,(1)时间、内容不统一 (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察),10/54,护理文书书写中存在的问题,(6) 、语言表达不准确，
4、损害护理记录的真实性 如：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。,11/54,12/54,护理文书书写的基本原则,1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,13/54,14/54,护理文书书写
5、的基本要求,1、护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水书写，除三测单体温、脉搏用蓝色、红色笔绘画。3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原纪录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,15/54,护理文书书写的基本要求,4、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅、修改并签名。 5、因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明(抢救
6、完成时间和补记时间）。 6、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。 7、为保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通交流。 8、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书.,16/54,17/54,护理文书分类,一般护理文书1、体温单；2、医嘱执行记录单；3、危重患者护理记录；4、手术护理记录。 专科护理文书,18/54,体温单书写要求,三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 1、三测单的绘画要求清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 2、入院日期的记录：格式为“年-月-日”，例如：2012-04-16.每页第一日填写为“年-月-日”，其余
7、6天只填写日，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写“月-日”或“年-月-日” 3、手术后天数记录：手术当日用红笔在40-42 -相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始记天数，连续填写7天，记为“1”、“2”、“3”，如在7天内患者行第二次手术，则在手术当日用红笔在40- 42相应时间内填写“手术2”（不写时间），术后天数则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。,19/54,4、40-42体温栏的内容记录：一律使用红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。如入院X
8、X时XX分。5.患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“15”的时间栏内用红笔填写“外出”。转入时间由转入科室填写，如：转入XX时XX分。,20/54,体温测量要求,1.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次（7Am，15pm ，19pm），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15Pm）。 2.体温达到37.5及以上者、大手术者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7Am，15Pm，19Pm）； 3.体温达到38以上者，至少每日测量体温、脉搏、 呼吸4次。 4.体温达到39及病危患者每4小时测体温、脉搏、呼吸1次每天至少测量6次，恢复正
9、常3天后改为每日1次。 （护理常规上有要求）,21/54,体温的绘制,1）体温每格为0.1，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“X”。 （2）相邻两次体温之间用蓝笔连线。 （3）高热物理降温体温记录的绘制：高热采用物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后仍继续不降，将复测的体温记录于护理记录单上。,22/54,（4）体温不升者，用蓝笔在35处顶格用“”表示、 “”占2-3小格。 （5）患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。,23/5
10、4,24/54,脉搏的记录,（1）每小格为2次 （2）脉搏以红圆点：“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。 （3）体温与脉搏重叠时，在口温“”或“X”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点。 （4）脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,25/54,呼吸的记录,记录患者自主呼吸的次数，用红笔记录数字，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者，呼吸符号： ，填写在呼吸栏内。,26/54,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿一般情况下可只记录体温。 空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入水量用蓝黑墨水记录。填写时，只需填写数字。,27/54,大、小便的记录,1、
11、记录大、小便以24小时为单位记录一次，填写在相应的栏内。 （1）小便 已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用+表示。若需要记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml,填写时只需要写数字。 （2）大便 填写次数、未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘，均用“”表示，人工肛门用” “表示。 （3）清洁灌肠 用 “E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便。“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。“1，2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，灌肠后又有2次大便。 /E表示清洁灌肠后大便多次。,28/54,出入水量的记录,1.出入水量应当按医嘱记录24小时出入水总量，将24小
12、时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次、医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。,29/54,血压、体重、身高的记录,1.按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，入院用“平车” 、“轮椅”表示，之后用“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。7岁以下儿童不测量血压。2.新入院患者入院当日视病情测量身高并记录。单位：厘米（cm）,30/54,药物过敏栏,患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。,31/54,医
13、嘱执行记录,1、医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医护人员共同执行； 2、凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱上签名； 3、护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。4、医嘱,长期医嘱：,有效时间在24小时以上者，在医生写明停止时间后失效。,临时医嘱：,为24小时以内的医嘱。,32/54,护士站,中心药房,统领单领药,注射单,输液卡,电脑执行,长期医嘱电脑打印执行流程,33/54,医嘱执行记录书写要求,1、医嘱的执行应准确无误，并在有效时间内完成。
14、 2、医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。 3、转录的医嘱须经核对并签名，准确无误后再执行。 4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因紧急救治需下达口头医嘱时，护士需大声复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，应要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。并督促医生补开医嘱。（强调护士暂时要记流水账，保证准确，真实）,34/54,临时医嘱单书写要求,临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行时间，如手术、检查、X线摄片等。,35/54,临时医
15、嘱单书写要求,1.要求立即执行的“St”医嘱，需在15分钟内执行。 2.临时备用的“sos”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 3.今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。 4.各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标识符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间、阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果记录为“（-）”,36/54,5.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏签
16、名，其原因在护理记录单中注明。 6.输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。,37/54,危重患者护理记录书写要求,危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括楣栏、生命体征、出入水量、病情观察、辨证护理措施及效果、护士签名等。,38/54,1.楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。 2.记录内容 （1）体温单位为“” （2）脉搏单位为“次/分” （3）呼吸的单位为“次/分” （4）血压单位用“mmHg” （5）神志记录为“清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷”,39/54,（6）瞳孔的观察包括大小和对光反射，记
17、录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方；对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”表示，对光反射迟钝用“”，记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如=：两测瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。,40/54,（7）入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。 （8）出量包括：大便、小便、呕吐量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“ml”。,41/54,补充解释,出量：指患者的排泄（
18、大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。,42/54,入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS 250mlPAMBA 0.4止血敏3.0 只需记录PAMBA组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和,43/54,（9）卧位：可填写“左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧”等。 （10）皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。,44/54,3.详细记录生命体征、病情变
19、化、辨证护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每1天记录1次，病情发生变化时随时记录。 4.危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。,45/54,5. 危重患者护理记录应注意病情记录与医疗记录保持一致；重点客观的记录，避免套话重复；注意危重患者护理记录和一般患者护理记录在记录转换过程中的正确衔接，并体现辨证施护的情况、护理效果和上级护师的指导作用及护士长管理作用的记录 6.记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房的时间及状况、伤口情况、引流情况等。,46/54,7.出入水量总结
20、：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入水量，后者为7:00至次日7:00的出入水量，总量记入出量栏内最后一空格内，并在其数字下用红笔标识双横线（如“800”）同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。,47/54,8.因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如-100“），并在病情观察栏内说明原因。 9.每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签全名。,48/54,手术护理记录书写要求,手术护理记录是指手术室巡回护士对手术患者在术中的护理情况及所用的器械、敷料以及术毕离开手术室护理交班要点的记录，要求在手术
21、结束后及时完成。 1.记录应逐项填写，不漏项、对于说明的内容应简单明了。 2.与麻醉记录重叠的内容均以麻醉记录为据，如麻醉方式、脉搏、呼吸、血压、尿量、出血量、输液量、输血量等，不在此记录中重复。但对于拒绝麻醉患者应在备注栏内说明。,49/54,3.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前，切口皮肤缝合前，3次均应仔细清点，术中追加敷料、器械及时记录在加数栏内、术前清点、术中加数及关闭前清点，写明具体数量；关前清点与关后清点对数时，用打“”形式即可，巡回护士和器械护士签名。 4.手术所用的无菌包灭菌监测指示卡及术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）的标识，经查验后粘贴于手术护理记录单的粘贴栏内。,50/54,5.术毕，静脉输液栏中如有静脉输液应记录穿刺部位、局部有无肿胀、输液是否通畅及特殊药物等。 6.手术结束后，巡回护士及时将手术护理记录归入患者住院病历中，与病室护士交接并签名。,感谢您的倾听,
