1、第九章 涎腺疾病,第一节 涎腺造影术,一、意义 二、适应证： 1、阴性结石与异物 2、涎瘘 3、涎腺反复肿大及慢性炎症 4、涎腺肿块 5、毗邻病变可能侵及涎腺时,三、禁忌证：,1、碘过敏者2、急性炎症期3、导管阳性结石,四、造影剂：,1、对造影剂的要求 2、两种常用造影剂比较对比度 粘稠度 排空与反应 40%碘化油 好 较大，难推注 慢，反应大 60%泛影葡胺 稍差 较小，推注易 快，反应小,五、造影前准备：,排除碘过敏（询问病史） 排除阳性结石（平片检查）,六、造影技术,(一）腮腺 40%碘油1.5cc，针头平钝光滑的注射器 挤压腺体，寻找导管口 垂直、轻柔进针 绕过嚼肌，深度1-2cm 缓
2、慢加压，注入1.5cc 压紧导管口，拔针即照片（正、侧位）,（二）颌下腺 不同点：针头弯125；进针朝后外方向；注入量1cc；只照颌下腺侧位。,七、正常X线表现： 1、腮腺侧位,1）导管一般形状：主导管长5-7cm，直径0.1 - 0.4cm， 管径由粗到细，边缘光滑，逐渐分支如叶脉；付腺体分支在主导管之前上份发出；入口部：直线状、膝状、扭结状。分型： 分散型干线型,2）腺泡：云雾状，均匀、淡薄地衬托导管系统，边缘光滑整齐 3）年龄变化：儿童：主导管及腺体细小，分支导管不显影（15岁以下） 老人：管径宽，蜿蜒弯曲（张力下降）,2、腮腺后前位,1）主导管呈横S型向外延伸，在升支外侧1-1.5cm
3、部转向后方并上下分支 2）腺泡影呈云雾状贴于升支外侧，呈上下薄、中间厚的圆弧型，分布均匀、边缘整齐,3、颌下腺侧位,1）主导管长5-7cm，直径2-4mm，直线及圆弧形，由前上至后下经下颌体部，在下颌角前方呈90-120向下弯曲并分两支，再发数条短分支 2）腺泡影云雾状，近似梨形 3）在腺泡前方，可见付腺体影;在主导管前下方，有时可见舌下腺影,第二节 涎石病（Sialolithiasis）,一、病因、病理与临床表现病因：晶体-胶体平衡失调，涎液淤滞，异物存留，导管炎症，代谢障碍与pH增高病理：脱落上皮异物、粘液栓子 作为核心，周围钙盐沉着细菌及产物表现：阻塞症状 扪及硬结和压痛 腺体炎症,二、
4、X线检查 1、投照方法,1）颌下腺：下颌横断合片（软组织条件，示导管的前4/5段）颌下腺侧位（头部前伸投照，示导管后段与腺体结石） 2）腮腺：三角型口内片（软组织条件，示导管前段）前后位片（鼓气投照，示导管后段）,2、阳性结石X线征（平片显示）,大小不等的圆形、卵圆形或柱状高密度影，似有核心的层状结构 沿着导管行走方向与位置横卧 与钙化淋巴结相鉴别（点状聚集、多发、导管区外）,3、阴性结石X线征（造影显示）,造影剂突然终止，断端呈弧形或分叉状，后段完全不显影。 导管区充盈缺损伴局部或远端膨大。 （、可以确诊） 圆或卵圆形的较小充盈缺损。（需与气泡鉴别）,4、造影检查注意：,先照平片，对临床极可
5、疑，平片阴性才用； 常用碘水，用油剂易因压力过大将石后推； 造影剂要排尽气泡，可疑气泡影要重复造影一次。,第三节 涎瘘（Salivary fistula）,一、病因、病理感染外伤 涎液经瘘管从面部皮肤瘘手术切口 口流出成外涎瘘先天畸形,临床表现：,腺体瘘：腺体部皮肤 唾液流出 ，点状瘘口 进食与挤压流出液增多 腺管瘘：导管部皮肤 局部皮肤湿疹，瘘口 炎症,二、X线检查,1、目的：确定类型与位置，指导手术 2、方法：碘油经导管口或瘘口注入瘘口以纱卷压紧防止溢漏 3、X线表现：腺瘘：导管系统显示完整，腺体部溢漏，局部充盈缺损；管瘘：主导管瘘口部造影剂外溢，瘘口后部导管扩张（或不显影）,第四节 涎腺
6、炎症,慢性复发性腮腺炎 （Chronic recurrent parotitis）慢性阻塞性涎腺炎 （Chronic obstructive sialadenitis）,一、病因病理,病因 病理慢性 1）病毒感染 小叶间小叶内 复发性腮腺炎 继发细菌逆行感染 导管扩张， （发生于儿童 2）免疫功能低下 上皮呈鳞状化生及成人腮腺) 3）先天发育畸形 增生纤维组织 （末梢导管扩张） 取代部分腺泡4）内分泌因素,病因 病理慢性 导管系统扩张， 阻塞性涎腺炎 1）导管前段狭窄 管周炎症细胞浸 （多见成人颌 2）导管口狭窄 润，结缔织中下腺、腮腺， 3）涎石、异物阻塞 纤维增生、儿童少见） 玻璃样变，导
7、管节段性狭窄与扩张。,二）、临床特征与治疗原则,临床 治疗慢性 复发性腮腺炎 儿童腮腺反复肿胀 增强抵抗力，挤得脓性或胶冻液， 注射碘油,呈间隔性发作，可 以减少发作为自愈，少数 转成人 原则。型。,慢性 轻型： 阻塞性涎腺炎 进食时肿胀或反复 扩张导管口；急性发作肿痛；口 抗菌素冲洗；干、 口臭、口咸， 挤压腺体与腺体增大发硬，导 酸性刺激。管粗硬条索状；挤压 以疏通和抗感可见感染性分泌物。 染为主。重型：摘除腺体或萎缩性手术，以减轻痛苦 为原则,三、X线表现 一）、慢性复发性腮腺炎 （以“腺体炎”为主，后期才见“管炎”）,1、末梢导管呈点、球、腔状扩张（点扩），均匀分布于腺体内。 2、排空
8、功能降低。（正常造影后酸刺激1分钟5分钟后大部排空） 3、少数症重者也有小导管和主导管扩张不整 4、多数患者随年龄增大而点扩数减少，发作次数减少或渐自愈，个别转为成人型。,二）、慢性阻塞性涎腺炎 （以“管炎”为主，后期才见“腺体炎”）,1、主导管扩张变形，边缘不整，粗细不均如腊肠状。 2、逐渐波及叶间与小叶间导管。 3、后期波及末梢导管出现点球状扩张（此时主导管已高度扩张）。 4、末梢导管系统扩张不整，如指状，腺实质不显影。（枯死树枝状）,颌下腺炎的特点： 因其小叶内导管粗短而不易扩张，多仅表现为导管系统的扩张变形、粗细不均，不出现末梢导管的“点扩”。,第五节 涎腺肿瘤,一、病理与临床表现1、
9、分类2、主要临床表现,二、X线一般影象,良性征 恶性征,（一）导管 1、主导管受压移位、拉长 1、导管扭曲、紊乱、或屈曲; 分支导管包绕 粗细不均，充盈不全。肿瘤呈抱球征与线束征。 2、肿物前后有导管扩张。 2、导管不规则扩张或变细，可呈腊肠状念珠状。 3、主导管逐渐变细乃至中断。 3 、导管影象时有时无或突然中断。,良性征 恶性征 （二）、腺泡 类圆形，较规则的充盈缺损 不规则，边缘不整齐的 或腺泡稀少区，外周伴移位 充盈缺损，周围不伴移 导管与腺泡浓密区 位导管或腺泡浓密区,（三）、造影剂,有时可见规则的圆或半圆形 常呈单个或数个点片状， 溢出，伴有导管移位等良性 不规则团块状外溢。 征象
10、。,（四）、下颌骨变化,少数可见升支后缘（腮腺） 有时可见临近颌骨的 或下颌下缘（颌下腺）边 溶骨性破坏，骨膜致 缘整齐的压迫性凹陷。 密增生，凹陷性压迫等。,三、X线特殊影像,1、低度恶性肿瘤可有导管移位等良性征，伴导管中断与造影剂外溢等恶性征 2、腮腺深叶肿瘤表现1）主导管后段移位变直2）腺体后部与升支后缘间距拉大3）后上部分支导管受推下移,3、Warthin 瘤表现1）老年男性腮腺后下极多见，也可腺内多发2）局部主导管屈曲，分支导管紊乱、扭曲，不规则狭窄与扩张3）可有末梢导管扩张,四、鉴别诊断：,1、涎腺结核：可见呈良性或恶性征，出现钙化灶时意义大。 2、腺外肿块：当腺体外形存在，整体向
11、一方移动，或有颌骨破坏时意义大。 3、嗜酸性肉芽肿：多呈良性肿瘤征，结合临床与化验检查可鉴别。 4、腮腺良性肥大：常为双侧腺体的体积增大，外形正常、排空略延迟，鉴别较易。,五、涎腺肿瘤的CT检查,（一）良恶性肿瘤的一般征象,良性 恶性 形态、边界 圆或类圆， 形态不规则，界清光滑 界限不清楚密度 均匀、 不均匀CT值 30-45H静脉增强60H以上,良性 恶性,皮下脂肪层与 组织平面存在 组织平面消失 腮腺咬肌筋膜周围肌群 结构清晰 受累时层次 消失或 不清邻近骨质 完整、清晰 可有颞骨岩部 与乳突骨质破坏,（二）部分肿瘤的特殊征象,1、脂肪瘤：极低密度（等同咽旁间隙），可达-100H 2、低
12、度恶性肿瘤与侵蚀性良性瘤：常表现为界限清，边缘不规则，密度均匀或不均匀,（三）肿瘤CT定位,常较明确 腮腺深叶瘤：透明带（由咽旁间隙所形成）位于肿瘤与咽缩肌之间咽旁肿瘤：透明带位于肿瘤与腮腺深叶间,（四）腮腺与颈鞘关系的了解,作多层动态增强扫描，可了解大血管是否受侵及受推挤移位情况,第六节 舍格林综合征 （Sjgren syndrome）,一、命名 二、病因、病理与临床表现,三、X线表现：,1、腺体形态正常，排空功能减弱； 2、末梢导管扩张主导管多无改变，腺体分支导管变细、稀少或不显影，末梢导管呈点、球、腔状扩张，或有造影剂外渗如雪片状。,分期： 点状期：末梢导管弥散点扩，D1mm，腺内导管呈
13、细线状； 球状期：末梢导管扩张如球，D= 1 - 2mm，腺内导管不显影； 腔状期：球状扩张之影象融合成腔，大小和分布不均匀； 破坏期：造影剂进入腺体之分隔与包膜下，周围导管不显影。,3、主导管的变化：（较少） a、主导管可增粗， 如腊肠状； b、管壁外渗征象：管壁边缘不齐，局部增宽，呈羽毛状或葱皮状。,4、向心性萎缩仅主导管及某些叶间导管 显影，周缘腺体组织不显影。 5、肿瘤样改变a、良性征：主导管屈曲，分支导管移位如抱球状，腺泡内有占位性改变；b、恶性征：腺泡充盈缺损，造影剂外溢呈点、片状。,鉴别诊断：,1、涎腺肿瘤； 2、慢性复发性腮腺炎：病史；临床检查扪诊无大量脓液溢出；X 线：外渗征
14、鉴别意义大；排空延迟特别明显；动态观察点扩数不减少。,3、涎腺良性肥大：病因病史：内分泌失调，肝硬化、糖尿病病等；造影所见：形态正常，体积明显增大排空功能：较迟缓,上颌前部埋伏牙定位投照与分析,1、意义：了解埋伏牙是位于正常牙列的腭侧或唇侧；与周围每一个恒牙胚的两两毗邻关系怎样；设计手术的切口进路；术中埋伏牙的寻找；恒牙胚的保护,2、原理：,1）用常规方法投照时，埋伏牙必与正常牙列上的牙齿相重叠而无法区分是在其唇侧或腭侧。2）若移动X线源拍两张片，则每一点均有先 后两个影象。这两个影象都随着X线倾斜射入的方向而移动。移动幅度较小的点靠近胶片，远离X线源，位 于牙列腭侧，反之则位于唇侧。,3、投照方法：,1）取两张X光片，按计划作好先后次序和倾斜方向的标记； 2）第一张片按常规方法，正对埋伏牙位，平行于邻近切牙邻面投照； 3）第二张片条件、体位、胶片位置及球管倾斜角度同前，但X线中心线的水平角度需再向近中（或远中）倾斜20投照。,4、分析：,读片时，应将两张X光片对比。 由于X线源的移动，每一点均有两个投影。越远离X 线球管的点，移动度越小。若埋伏牙的移动小于标记牙的移动，则位 于标记牙的的腭侧，反之位于唇侧。,
