1、抗结核药物不良反应相关临床症状的鉴别,北京市结核病胸部肿瘤研究所马玙,结核病化学治疗原则： 早期、联合、规律、全程、适量（足量）,联合乃是指3-4种或以上药物的联合应用 全程乃是指6个月的治疗 适量（足量）乃是按规定剂量用药,抗结核治疗可能引起的不良反应的 概率较高,WHO 不良反应发生率 5%-20%（10%-15%）夏愔愔 詹思廷 12.62% 1994-1996年英国 肝损害发生率 0.90%(2450/272000)致死性肝损害 0.017%肝损害发生率 RFP 1.4%PZA 1.25%INH 0.3%,Royol等报告,肝损害发生率 10-25%伴临床症状的肝损害 3%,夏愔愔、詹
2、思廷（2007）,1996-2005年117篇荟萃分析,Tost JR 等（2005，西班牙）,严重肝损害发生率 3.0%（105/3510）总病死率 4.7%利福平不良反应 3192例，其中肝损害27.5%（878/3192）,结核病患者临床症状复杂多样,结核病可侵及的器官多种多样，且其发病并不都是同步的，治疗过程中还可能发生“暂时恶化”。耐药病例在治疗过程中还可继续进展。 肺结核为主要类型 肺外结核：深、浅部淋巴结、肝、脾、脑、肾、骨关节及浆液膜等,结核病患者在接受含多种药物的化疗方案时可能发生各种症状，除了考虑与抗结核药物相关的不良反应外，还需注意相关药物的鉴定以及相关临床症状的鉴别,药
3、疹,是机体对药物产生的特异性皮肤反应，可呈猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹、麻疹样红斑、固定性皮疹、血管神经性水肿、严重者可呈剥脱性皮炎及Stevens-Jonnson Syn（一种严重多形性红斑，其损害可累及口、肛门、生殖器粘膜并伴有全身症状：发热、关节痛、结膜炎、头痛、衰竭等，又称多形糜烂性红斑）,药疹特点,多形性皮疹，常对称分布 有药物治疗史、多发生于用药后6-10天（因超敏感反应类型不同而异） 有时伴发热等全身不适，常有瘙痒感。 停用有关药物后可减轻或消失,药疹（续）,需注意排除： 风湿热并环形红斑 结核超敏感征候群（结节性红斑） 类风湿关节炎并皮下类风湿结节 发热发疹性传染病、猩红热、麻疹
4、 皮肤病、玫瑰糠疹、牛皮癣等 非抗结核药物性皮疹（磺胺、退热镇静剂等）,药物热,特点： 有接受某种、某些药物的治疗史 常发生于用药后6-10天（因超敏反应类型不同而异） 常伴有皮疹、全身不适、恶寒或寒战、头痛、肌肉关节痛、淋巴结肿大等表现 发热与用药有一定的关联性和规律性 热型各异：弛张热、稽留热、或低热等，停药后可缓解，但皮疹严重者停药后可持续较长时间 周围血白细胞数减少或并Eosin细胞增多、IgE可增高，无核左移、中毒颗粒,发热原因众多 感染性发热 非感染性发热：恶性肿瘤、血液病、结缔组织病、甲状腺功能亢进、变态反应性药疹,诊断药物热时需注意排除,社区获得性肺炎 在院外感染或在住院48小
5、时内发病的肺实质炎症 二重感染（菌群失调）而引起的G-杆菌、真菌、金葡菌等口咽、呼吸、消化、泌尿生殖系乃至血行感染 全身性结核病或肺外结核病：脑结核；结核性浆液膜炎；肝、脾、肾、盆腔结核；脊柱结核并椎旁脓肿；肺门、纵隔淋巴结结核等。,诊断药物热时需注意排除（续）,肾上腺皮质激素治疗结缔组织病患者由于RFP的肝酶诱导作用，糖皮质激素灭活加速、原发病活动。 昏迷、老年患者误诊引起吸入性肺炎 医源相关性感染如静脉导管引起的血行感染，胸导管、导尿管等导致的感染，呼吸机相关性肺炎等。,造血系统异常,包括白细胞减少、粒细胞减少、红细胞减少乃至全血减少、再障、溶血性贫血等。应注意排除： 结核中毒症状对骨髓的
6、抑制或类白血病反应 骨髓结核病（粟粒性结核病：骨髓穿刺65%(+)） 脾结核、脾功能亢进 血液病 其他药物：磺胺类、氨苄青霉素、巴比妥类、氨基比林等退热药 病毒感染 如EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症,恶心呕吐,多数抗结核药物为浓度依赖性，如AGs、FQs、INH、RFP等，故常需顿服以期提高血峰值浓度，故胃肠道不适较常见，但恶心呕吐还可见于下列情况： 1. 非抗结核药物引起的消化道损伤：肾上腺皮质激素性溃疡，或加重原有胃、十二指肠溃疡。水杨酸制剂、一些抗菌药物、口服降糖药、氨茶碱、可待因均可引起恶心呕吐、食欲减退乃至消化道出血。,恶心呕吐（续）,2. 药物性肝损害 3. 腹腔结核病致完
7、全或不完全肠梗阻 4. 胃、肠结核及其它消化系统疾病 5. 颅内结核病致颅内压增高结核病不同的发展进程暂时恶化（免疫重建） 6. 慢性咽炎、妊娠呕吐,肝损害,各种病毒性肝炎 巨细胞病毒、EB病毒感染 自身免疫性肝炎 酒精肝、脂肪肝 非抗结核药物：大环内酯类抗生素、对乙酰氨基酚,假性黄疸,假性黄疸:进食富含胡萝卜素食物（胡萝卜、南瓜、柑橘、木瓜、菠菜等）过多，尤其甲状腺功能减退、肝功能不全者，胡萝卜素转换成Vit A功能低下而引起胡萝卜素血症：皮肤黄染、手掌足底、皮脂腺丰富的前额、鼻部皮肤黄染而无巩膜黄染血清+ 95%无水酒精+石油醚试验（胡萝卜素溶于石油醚 胆红素溶于酒精）,溶血性黄疸,TBi
8、l，IBilIBil占TBil的75%或以上 尿胆红素（-），尿胆原强阳性 不同程度贫血，网织红细胞增多 伴寒战、高热、腰痛 红细胞脆性试验（+）,视力障碍,需注意排除： 糖尿病眼病 青光眼 结脑、脑结核及其后遗症 眼底出血，视网膜剥离,精神 症状,INH CS PTA FQs 社会因素、经济因素、心理因素加强沟通、社会和心理支持 脑结核、（额叶、颞叶 Silent region） 更年期,呼吸困难,药物变态反应性呼吸困难需排除 心原性：心功能不全、心包炎、肺心病 肺原性 ：病变广泛、继发感染、COPD、 呼衰 胸膜病变 ：气胸、胸液、广泛胸膜增厚 代谢性酸中毒 支气管哮喘 变态反应性曲菌病 气管、支气管异物或新生物 CPM低钾、低镁血症 FQsQT间期延长,谢谢,
