1、等级医院评审迎接策略 南昌市第一医院护理部 刘燕,主 要 内 容,等级医院评审概述 等级医院评审标准护理部分 体会,在总结我国第一、二周期医院评审 医院管理年活动 借鉴,背景,美国JCI 日本 台湾 香港,医院评审评价经验,等级医院评审概述,评审目的：,最主要的是通过检查，发现医院整个管理是不是科学的、协调的； 医院如何通过有效的质量管理来及时发现问题，促进医院健康持续发展； 通过评审，引导医院运用科学的思维方式来进行现代化医院的管理。,等级医院评审概述,评审核心：以人为本和以病人为中心的理念,主要体现在各种服务流程、制度建设、操作规范的实施等条款上； 体现在维护患者权益，保护患者隐私及职业防
2、护的条款上； 评审主题质量、安全,等级医院评审概述,评审系统：,整个评审横看是一章一章节（部门）；纵看是一个一个系统； 标准ABCD均有递进关系； 章与章之间有内在联系； 系统与系统之间有系统联系,等级医院评审概述,评审导向：,强调医院的自主性； 医院在递交评审资料前有至少不少于六个月前自审；,评审方法 追踪检查,通过这种检查方式，我们所观察到的现象或者现场所采集到的信息，它们之间的某种关系，由此来判断这些现象和事实对医院整体管理的影响。 不仅仅是只看现场情况，而是通过多种渠道和维度来验证所看到的现象是不是真正反映了医院的质量管理体系是持续的； 采集信息：病案首页的基本信息、一些不良事件的信息
3、，一些卫生行政部门日常监管的信息。,等级医院评审概述,追踪评价方法的类型,个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制）,等级医院评审概述,等级医院评审概述,追踪检查方法,传统检查方法,社会评价,信息评价,现场评价从病人体验的，看其得到的服务从医者做到的，查其知道的规范从基层的实际，评医院职能管理评审尽可能用要素（数据和事实等）“说话” 努力减少人为因素对评审过程与结果公正性的影响,等级医院评审概述,等级医院评审概述,新的关注点, 医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件” 科学质量管理的作用, 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制,评审特色,这次评审希望能够测量到执行力，强调执
4、行的科学性和有效性 比如说：有个问题解决了，我们不仅观测终点目标，我们是要看整个过程中医院所投入的人力、物力、政策。 在评审中，看的是执行过程，看这些过程是否科学、有效。 评审不是单纯地看数字，还要看形成这些数字的全过程。,等级医院评审概述,评审标准评判,工作有制度、有贯彻、有执行，可以达到C标准； 监管中有反馈、有整改，可以达到B标准； 如果监管完成后，能从医院的体制机制细节上发现问题、持续改进，取得明显的成效，可能达到A标准；,等级医院评审概述,这种打分标准可以避开医院管理年按分数的弊端,一、本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类
5、医院可参照使用。本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48 项。第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,等级医院评审标准,二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （
6、三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,三级综合医院评审标准实施细则,三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医
7、疗质量和安全的持续改进。,标准条款的性质结果,第一章至第六章评审结果,护理管理与质量持续改进标准,五项（30条）确立护理管理组织体系 （4条） 护理人力资源管理 （5条） 临床护理质量管理与改进 （12条） 护理安全管理 （6条） 特殊护理单元质量管理与监测 （3条）核心条款2条 ,护理管理与质量持续改进标准,追踪检查案例 优质护理服务管理案例描述评审标准要求医院依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。 检查方法（一）采样地点医院相关部门如：院长办公室、护理部、人力资源部、后勤部、财务处和临床科室（二）采样内容病区实施责任制整体护理
8、分工模式，以病人为中心合理弹性排班，责任护士全面履行职责，依据患者不同的病情提供个性化护理服务，有工作量、工作质量与工作效果相挂钩的激励机制，绩效考核与薪酬分配、晋升、评优等相结合。（三）具体方法临床科室现场查看：1、实施责任制护理工作模式，责任护士全面履行指责，落实基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作。2、合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。3、查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。4、访谈护士对绩效考核知晓及满意度。5、访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源主管。6、查看院长办公会记录。7、现场查看后勤部门的保障制度。 对应
9、评审条款4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1,特殊护理单元质量管理与监测手术室,特殊护理单元质量管理与监测手术室,特殊护理单元质量管理与监测手术室,完善护理岗位培训,制定“护理部片区科室”三级培训考核管理规定修订各级护理人员培训及考核实施方案。主要内容包括：新进护士岗前培训护士规范化培训护理人员继续教育培训（包括护理管理人员培训、专科护士培训、机动库护士培训、护理师资培训等）,追踪检查案例 护理人力配置案例描述评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。 检查方法 （一）采样地点重症监护病房如ICU、CCU、NICU
10、；病房：手术科室，如神经外科、骨科、普通外科；非手术科室：如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室等。 （二）采样内容 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。一般情况下病房护理人员总数与实际床位比为0.4：1。 （三）具体方法 临床现场查看病房编制数、实际收治患者数、病房护士配备总数、当日护士数，查看医院医疗工作量月报表、床位分布表、护士执业证书。 对应评审条款2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.24.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.
11、2 6.4.1.3,特殊护理单元质量管理与监测手术室,切入点一定要在医院的大背景下在此基础上再系统分析医院管理存在的潜在风险、薄弱环节后， 再编制各项预案整体应激预案要不断的修订、完善，并进行培训让全员知晓， 将预案落实， 是应激预案在设计、实施、管理上的细节。,应激预案的编制,演练的目的一方面是熟悉演练方案，更重要的是演练方案是否是通过演练发现过程中存在的问题，以消除未来真实事件发生时管理上的死角。 不仅要看演练方案、如何演练，更要看如何分析总结演练过程中存在的问题并如何解决的。,应激预案的演练,应激方案设计时是否具有科学性；整个流程是否具有可操作性；培训演练如何达到，演练方案是否合理；是否
12、能分析出每次演练的问题；,重点考察,特殊护理单元质量管理与监测手术室,安全核查制度 不是现场查两个人的核查过程，而是看制度、标准里对什么样的医疗服务行为需要安全核查，从不同角度来考察安全核查的执行情况。 手术风险安全核查 看整个项目填写完整和整个过程如何保证各项目完整。 不仅看手术安全核查对于个体的执行情况，还要看整个医院在这项措施落实的执行情况。,追踪检查案例 手术室手术安全核查案例描述 评审标准要求医院手术室执行手术安全核查制度，手术医生、麻醉师、手术护士对手术患者、手术部位、手术术式用物等相关信息进行严格核查。 检查方法 （一）采样地点 医院手术室患者交接间、手术等待间、手术间、麻醉苏醒
13、室、病区等。 （二）采样内容 对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。 （三）具体方法 1.从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。 2.选择几种手术患者核查现场（手术室、复苏室、病区等）查看手术患者交接及核查情况。 （1）查看接送手术患者交接过程、交接内容； （2）在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手术医师、麻醉师再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。 3.访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓 对应评审条款3.1.2.1 3.3.3.1 4.7.4.1 4.7.8.1 4.7.8.3 5.1.4.2 5.5.1.3.1,特殊
14、护理单元质量管理与监测手术室,特殊护理单元质量管理与监测手术室,追踪检查案例 手卫生管理案例描述手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。 检查方法（一）采样地点临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等。 （二）采样内容手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性。 （三）基本方法临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人
15、员的手卫生。检查是否有自查与督察、是否有改进措施、改进的效果如何等。 对应评审条款3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1 4.20.5.15.5.1.4.1 5.5.3.4.1,除第五章外，第一、二、三、四、六章均涉及护理 要注意第五章，也要关注涉及护理的其它章节里的内容 从不同角度提出一个问题 从各维度说明、反映、证实一个问题,护理质量评价体系的建立方法,1、横向比较各医院的护理质量 2、纵向比较医院不同时期的护理质量 3、关注护理质量管理中的薄弱环节,1、建立质量管理组织框架 人员组成、职责、培训2、制定质量控制标准 制度化、流程化3、明确护理质控
16、指标 患者需求、质量要求、安全要求,护理质量评价体系的建立步骤,4、建立质量评价数据库 选择优先改进项目、设立可行性目标值5、选用质量改进工具 PDCA循环 RCA（根本原因分析法） FMEA（失效模式与效果分析）,护理质量评价体系的建立步骤,PLAN计划 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,8个步骤,DO实施 5. 实施行动计划,CHECK
17、检查 6. 评估结果（分析数据）,ACT处理 7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA循环,质量改进的典型方法,合理化建议 技术革新 QCC小组 “1+3质量改进”模式发现一个问题 找到一个根本原因建立一套制度和流程分享一批人，防止类似事件再次发生,问题总是存在，关键是怎样解决问题。 “重在持续改进，绝不弄虚作假。”,评审资料目录的编制,临床科室关键性资料： 科室人员构成花名册 工作计划 工作总结 人才培养计划 按细则要求提供的各种制度 岗位职责 实施情况 制度落实记录 ,核查资料：要“循证”，做事有依据要“寻证”，事过留痕迹,现场访谈问题模式,优质护理
18、服务与院感工作 卫生部开展优质护理服务的主要内涵是什么？ 医院领导层和有关部门对护理具体支持措施有哪些？ 医院如何实施将护士按身份管理转变为按岗位管理？ 医院如何做到聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇，做到同工同酬？ 医院对多重耐药菌管理合作机制是如何运作的？ 医院对医院感染管理部门支持力度如何？每年投入经费比例多少？,现场访谈问题模式,专科护理与风险管理 医院是如何以病人为中心，依据患者病情变化调配护士的？护理部如何制订护士人力紧急调配预案，遇有突发事件和特殊情况时，保证护士的应急调配? 专科护士是如何培训与管理的，在临床护理工作中发挥了怎样的作用？ 如何创新培训的方式方法，注重人文精
19、神和职业素养的培养，提高护士服务能力和专业技术水平？ 如何提高对高危患者的风险评估率，减少意外事件的发生？ 对风险质量管理怎样运用科学管理工具，进行质量持续改进？,现场访谈问题模式,护士权益 您是否有参加培训、外出学习、进修机会？ 您了解医院开展优质护理服务，医院给予的支持吗？ 医院在工资奖金及福利待遇上是否体现同工同酬？ 医院在职业防护，健康体检方面采取了什么样的措施？ 您对医院职称评聘工作有哪些看法？有什么建议？ 您对医院的绩效分配了解吗？有什么建议？,现场访谈问题模式,患者权益 您住院期间知道患者有哪些权益？ 您知道您所患的病是什么疾病？有没有医生、护士给您作疾病的相关治疗、护理、药物、
20、饮食的健康指导？ 当您呼叫时能否及时得到医护人员帮助？您不呼叫有护士主动来看您吗？ 当您因疾病影响生活不能自理时，护士是否及时协助您的生活护理？ 护士给您操作时是否核查了您的身份？您对护士的操作水平满意吗？,体会,一个原则以患者为中心，注重医疗质量与安全；注重诊疗服务两个体现体现公平性、公益性； 体现绩效（成绩、效果）,体会,三个特性 1、系统性强调系统的建立运作效果,体会,2、整体性,强调各部门之间的协作及整体水平； 如后勤、临床、入院、住院、出院；门诊、急诊、病房，重点科室等 。注重短板原理的影响； 例如跌倒，不仅看护理的改进，还要看医疗有无采取相应的措施，与后勤相关的措施，各部门的措施不
21、全，都可能得D .,体会,科学性,强调数据和基于数据的分析、和根据数据所做的持续质量改进不是单纯看数字，而是看数字怎么来的；不是看数字的多少，而是看数字如何从多少到多少的改进过程和及效果；如满意度，不仅仅看满意度是否达到100%； 更要看满意度如何从60-100%的不断改变过程及所采取的改进措施。,体会,科学性,对医院最大的要求就是信息化建设，只有信息化达到才能做到真正数据上更新；建立指标，尤其是适合反映质量的科室指标；基于数据的管理方案，必须有指标才能谈管理工具，没有数据也谈不上管理数据和科学性。,体会,四个强调,强调持续质量改进；强调病人个案追踪；强调质量追踪；强调整体性追踪。,体会,五个
22、环节：重实际,有无做（演练、应急预案、流程、制度、方法） 如何做（科学、合理、可操作、知晓） 做的效果（发现问题、解决问题） 有无分析、改进（修订、更改） 做的协调性、内涵、反映,凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进 凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制,体会,认真学习标准 深刻领会标准 准确掌握标准 人人知晓标准 正确执行标准 人人都是评审员和被评审员（裁判员和运动员）,体会,将评审工作落实于日常工作每天做一点，定期总结,做你所写的写你所做的,痕迹化管理：落实PDCA,评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。,评审是手段、整改是目的 评审是手段、提升是目标 评审是手段、发展是根本,找问题、找差距、找不足目标：持续改进,我们的宗旨,以评促改 以评促建 评建结合 重在建设,不熟悉评审标准,熟悉评审标准,掌握评审标准,运用评审标准 摸索出可复制 可推广的经验,Thank You !,
