1、,慢性顽固性便秘患者的沟通技巧,蓝海波 国家临床重点专科、国家“十二五”重点学科,便秘科医疗组长中西医结合外科硕士 中国便秘联谊会 常务理事 中国肛肠病学研究生联会会 常务理事 中华中医药学会肛肠分会 理事 中国民族医药学会肛肠分会 理事 四川省医学会科技奖二等奖（2013-2-068） 四川省中医药学会科技奖二等奖（2014-Z-G23） 国家专利一项 （专利号：ZL 2015 2 0234473.8）,便秘仍在探索中，参与的学科也很多。,手术是重要的治疗手段之一。,手术治疗的认同过程十分复杂。,医患关系紧张，医疗纠纷不断。,1,2,3,4,便秘仍在探索中，参与的学科也很多,不同学科的医生会
2、从不同的侧重点关注和处理患者的便秘问题，对患者病情的解析和处理也各有千秋。,1,手术是重要的治疗手段之一。,喻德洪：一般药物及非手术疗法难以凑效常需手术治疗。 第八版外科学教材：经非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，结肠切除术主要用于结肠慢传输型便秘的治疗，手术效果肯定。2013中国慢性便秘诊治指南：经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证。,2,手术治疗的认同过程十分复杂。,患者：在可选择的情况下，认同过程就变得更为重要，因为患者可以选择带病生活。虽然可以继续生活，但他正在寻求一种更高质量的生活，所以可能寻求通过手术来改善生活质量。 患者相关人员（家属、亲朋
3、好友、单位领导、内科医生）：无法体验患者的痛苦，也无法理解何为“更高质量生活”。相反，对手术并发症的认同却高度一致。,3,医患关系紧张，医疗纠纷不断。,大环境：医疗纠纷不断，伤医事件不绝于耳，一线医生的压力巨大。 便秘的外科治疗的医疗纠纷风险更高，包括无任何医生责任的事件，如手术并发症、便秘复发等，并且一旦对簿公堂，胜率渺茫。 规避纠纷的关键在于：1、提高疗效，降低并发症；2、有效的沟通。,4,1,接诊患者时的沟通技巧,接受经腹手术治疗前的沟通技巧,接受经肛手术治疗前的沟通技巧,出现手术并发症后的沟通技巧,病情询问,就诊目的,建议和 诊疗方案,健康宣教,检查过程中的沟通,接诊患者时的沟通技巧：
4、,完成检查后的沟通,病史询问,慢传输,出口梗阻,3天以上排便一次； 腹胀； 干球粪或硬便； 不用泻剂时很少出现稀粪,排便费力； 肛门直肠堵塞感； 便不尽感； 肛门坠胀； 需要手法辅助排便,感觉障碍：缺乏便意 空排（想排排不出来） 费时（排便时间长、 使不上 劲）、量少。对患者的危害（生活质量） 情绪（抑郁、焦虑、烦躁） 睡眠（入睡困难、易醒、 多梦、醒后难以入睡）、 饮食（不能正常进食）。 自杀倾向、自杀史。,其他的症状,诊断依据,手术依据,明确诊断,寻求帮助,开药、手术,急症处理,就诊目的,纠纷的源头：不清楚患者为什么来找你。,明确诊断,急症处理,胃肠运输试验、电子肠镜、钡灌肠、排粪造影、盆
5、腔动态多重造影（肛门直肠测压、胃肠心理评估）。,告知疗程和方案,一般不会有纠纷,合理的建议和诊疗方案,第八版外科学教材：术前诊断不完全是术后便秘复发和手术效果不佳的重要原因。,检查过程中的沟通,胃肠运输试验：纠纷的高发区。检查过程中患者需忍受严重便秘的折磨，容易导致二次甚至多次检查。解决方案：检查前再三说明检查的重要性、注意事项以及可能出现的不良后果。钡灌肠、排粪造影、盆腔动态多重造影：主要是费用高以及能否安排在同1天？解决方案：强调检查的重要性和操作的复杂性。 胃肠心理评估：依从性差，患者会误认为是精神病的检查。解决方案：可从肠脑理论引入，强调检查的重要性，2013中国慢性便秘诊治指南推荐检
6、查，胃肠道是人体最大的情绪器官。,纠纷最高的三类检 查,完成检查后的沟通,逐项分析检查结果，解读每项异常指标的意义，分析导致便秘的原因，造影检查的片子是解析病情最好的材料，因为直观，患者自己很容易看得懂，可准备一份相对正常的片子作比较。结合病情，针对每项病因，提出相应的诊疗方案，以及治疗周期，利弊权衡，供患者选择。这一步最好请科主任或老专家出面，患者不清楚部分，主管医生可以补充。,目的：了解非医学因素的影响，做到个体化诊治。,首要了解患者的背景、经历以及对便秘的再认识程度。,对患者的躯体症状、精神心理状态作出初步评估。,患者对不良刺激的耐受程度，对并发症的承受力。,患者的经济承受能力，家庭状况
7、及支持程度。,消灭一切潜在的纠纷风险； 作为手术禁忌症的重要一条。,了解患者的手术期望值，适当降低期望值,直系亲属和重要亲属必须在场，并知情同意,详细告知手术的风险和并发症,告知术后康复时限和可能出现的情况,接受经腹手术治疗前患者的沟通技巧,术前签字最好在高年资医师或科主任带领下完成,患者可以选择带病生活。虽然可以继续生活，但他正在寻求一种更高质量的生活，所以寻求通过手术来改善生活质量。 术后患者仍会有多种症状：内脏高敏相关症状，慢性中毒相关症状、精神心理症状，等等。 术前一些主观的症状：如腹胀、肛门坠胀，术后不一定能缓解。 术后腹泻与便秘复发一直是医学界的难题。,1、了解患者的手术期望值，适
8、当降低期望值,出现纠纷时的主力军往往不是患者，而是家属，尤其是术前不出现的家属，若术前有家属反对，手术最好延期或停止，只要术前家属知情同意，并签字了，纠纷能明显的减少。,2、直系亲属和重要亲属必须在场，并知情同意,在我个人的实践中，我愿意解释如果事情朝着不幸的方向发展，最糟糕的病例情况可能会怎样。如选择性结肠切除术后，可能会发生吻合口瘘并且需要造口，甚至在极个别情况下，造口需要永久保留。有时，患者会认为我是在试图阻止他们接受手术。在作决断的时候，彻底地想清楚最糟糕的病情变化十分重要。同样，为患者提出一些重要的问题，让他们自己回答，也是一项重要的工作。这些问题可以包括“我的情况是否十分严重，以至
9、于值得冒险；即使风险很小，是否有可能继发严重的并发症？”,3、详细告知手术的风险和并发症,根据目前的研究，全结肠切除术后，小肠在一年半到两年内可代偿性的替代部分结肠的功能，排便次数会明显的减少和规律，也有更长时间的； 但在此期间内常有一过性的腹泻和便秘发生可能，需要中西医调理； 有粘连性肠梗阻的发生可能； 注意严禁暴饮暴食以及生活不规律，具体事项出院前会告知。,4、告知术后康复时限和可能出现的情况,告知沟通过程录像并保存（纠纷的出现有可能是几年后才发生）； 重点内容在文书内做出标志； 针对患者个体情况可能出现的高风险项目需要在旁边加签字； 主要并发症情况分析及预案在术前小结和医患沟通记录内体现
10、（律师的建议，有力的证据）。,5、术前签字最好在高年资医师或科主任带领下完成,手术的获益,接受经肛手术治疗前患者的沟通技巧,并发症,手术的获益,康复快、 并发症少 等优势,近期疗效佳,创伤小,费用低,并发症,目前我们主张经肛手术为：综合手术治疗，将明确诊断的引起便秘的病因，如直肠瓣肥大、直肠黏膜脱垂、直肠前突、骶直分离、耻骨直肠肌综合征，同期手术解决，尽管是微创的手术，有时可能在术后变得更加糟糕，所以临床医生有责任既解析预期效果，还要告知各种罕见的和意想不到的可能，即使给予最好的治疗，也偶尔发生的可能性，如肠穿孔、肛门失禁等。,术后治疗的周期以及失败后的应对措施,对本次手术无法处理的病因，如结
11、肠冗长症、结肠慢传输，可能是手术无效、术后便秘复发的重要因素，需要充分告知，并且术后需要继续予综合治疗，我们的经验是观察3个月，期间逐渐撤药，若3月后仍无法撤药或病情加重，需要考虑进一步行经腹手术治疗。,出现手术并发症后的沟通技巧：,首先稳定个人情绪,及时与患者及家属沟 通,争取患者和家属的信任,出现手术并发症甚至医疗事故后家属是否会采取行动，外科医生与患者及其家属的私人关系通常和治疗的水平同样重要，这种关系的关键是沟通，必须保持平易的、交流的态度，虽然这时外科医生有失败感和情绪上的发泄，但他必须保持风度，并避免流露出对抗、愤怒或敌视的情绪。,首先稳定个人情绪,手术中遇到未能遇见的情况，且不能
12、按计划进行手术步骤，建议在保证患者得到充分监护和管理的情况下，主管医生离开手术室，与患者家属或代理人讨论手术中的发现和可能的原因，取得知情同意。 术后出现明显并发症，应定期，最好是每天与患者的主要家属沟通，向他们解析问题的本质，如何进一步检查并治疗出现的问题。,及时与患者及家属沟通,争取患者及家属的信任,如果患者及家属相信医生对他们的情况是有同情心的，并且已经尽一切努力去治疗，他们是通常可接受严重的并发症，甚至是死亡。相反，如果患者家属察觉到医生有逃避或漠不关心的态度，最好的治疗也不能避免诉讼。,沟 通,世界医学教育联合会福冈宣言指出，所有的医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看做和技术不够一样，是无能的表现。,谢 谢,
