1、,慢性肾衰竭的诊断与治疗血透室 刘广雪,慢性肾衰竭(CRF)是指各种原发性或继发性急、慢性肾脏疾病进行性肾功能损害导致一系列代谢紊乱所表现的临床综合征,3,慢性肾脏病（CKD）,GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常,CKD的分期,肾小球滤过率的估计,肾小球滤过率（GFR）的是评价肾功能的最好指标 肾小球滤过率（GFR）可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积。下列公式在估计GFR方面比较
2、有实用价值 成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式 儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公式,Cockcroft-Gault 方程,CCr(ml/min)= (140-年龄)体重 (0.85女性)72SCr,MDRD研究方程,方程7 GFR（ml/min/1.73m2） =170(Scr)-0.999(年龄)-0.176（BUN）-0.170(Alb)+0.318（0.762女性）（1.180非洲美籍人） 简化的MDRD方程 eGFR（ml/min/1.73m2） =186(Scr)-1.154年龄-0.203（0.742女性）（1.210
3、非洲美籍人）,肾小球滤过率的估计,血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFR值 自动分析仪生产商和临床实验室应该按照国际标准校准血清肌酐测定试验,肾小球滤过率的估计,用收集尿液的方法（例如24小时）测定GFR并不优于公式预测。24小时尿液样本可提供如下有用信息： 估计特殊饮食者的GFR（例如：素食，补充肌氨酸等），或特殊肌肉容量者的GFR（例如：截肢，营养不良，肌肉消耗等） 评估饮食和营养状态 是否需要开始透析,慢性肾衰竭透析人群病因（1999年全国透析移植登记）,慢性肾衰竭的诊断： 病史：一般有慢性肾脏病的病史，
4、起病缓慢，病程长，在CKD基础上逐渐出现肾功能减退；也可以起病隐袭，首发尿毒症表现；还有一些因急性肾衰治疗无效而转为CRF,临床表现：临床各个系统均可表现异常。如常见食欲不振、恶心呕吐、贫血、出血倾向、水肿、高血压、心力衰竭、皮肤搔痒、夜尿增多；代谢性酸中毒；严重者表现为精神神经异常，甚至出现谵妄、幻觉、昏迷等。尿量初期可增多，晚期少尿甚至无尿,辅助检查：血尿素和肌酐升高可有蛋白尿和血尿正细胞正色素性贫血，伴或不伴血小板减少血钙降低，血磷升高，甲状旁腺激素增高，部分患者超声检查见甲状旁腺增大水、电解质紊乱和代谢性酸中毒表现B超示双肾缩小（这一点最重要），皮、髓质结构模糊其他可有C反应蛋白升高、
5、血脂代谢紊乱等,应当注意：当发现双肾萎缩，则CRF诊断无疑。而有些系统性疾病进入CRF时肾并不小，如糖尿病、多囊肾、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变等。如果双肾不小，须配合患者的eGFR来诊断，临床难以确定时，肾活检可以明确诊断,慢性肾衰竭的治疗原则：依据肾功能损害的程度不同，治疗措施也不完全相同。早、中期的主要治疗方法包括病因可加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏病进展治疗、并发症治疗，尤其是心血管并发症的治疗等终末期肾衰竭（ESRD)的治疗除了上述如并发症治疗（纠正贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒和低钙高磷、心力衰竭等）外，其主要治疗方法为肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析、肾移植,治疗策略： （一）
6、非替代治疗：1.严格控制血压，延缓肾脏疾病的进展和防止心血管并发症 如无禁忌，可首选ACEI和（或）ARB，可用多种降压药联合治疗使血压达标。,延缓慢性肾脏病进展,积极治疗高血压 降压目标值： 尿蛋白1g/日，BP125/75mmHg以下 降压药物选择： 选择长效降压药，并根据具体情况合理搭配 优先选择ACEI和/或ARB：独立于降压的肾脏保护作用,ACEI/ARB类药物的作用特点： 可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS)系统活性，除能降低全身血压外，还可以扩张出球小动脉，减低囊内压，减少蛋白尿，对肾脏具有保护作用，可延缓肾功能损害的进展 该药的副作用有干咳和高血钾等 肾功能不全患者使用
7、该类药物时应定期检测血肌酐和血钾变化，尤其当血肌酐3-5mg/dl时需慎用 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄者禁用 使用时如发现短期内血肌酐上升超过基线30%时须停药观察并排除存在缺血性肾病，如超过基线值50%时须停药,（1）ACEI贝那普利 10-20mg qd福辛普利 10-20mg qd依那普利 5-10mg qd或bid卡托普利 12.5-25mg tid,(2) ARB缬沙坦 80-160mg qd厄贝沙坦 150mg qd氯沙坦 50mg qd替米沙坦 80mg qd,（3）钙拮抗剂（CCB）氨氯地平 5mg qd非洛地平缓释片 5mg qd硝苯地平控释片(拜新同） 30mg qd硝苯地
8、平缓释片 20mg qd,（4）受体阻滞剂美托洛尔（倍他洛克）12.5-50mg bid阿罗洛尔（阿尔马尔）5-10mg bid卡维地洛（达利全） 25mg bid,（5）利尿剂双氢克尿塞 12.5-25mg qd或tid 安体舒通 20-40mg qd或tid呋塞米（速尿） 20-40mg qd或tid,2. 控制蛋白尿，延缓肾病进展和防治心血管病并发症 如无禁忌，可首选ACEI和（或）ARB（同前），另可选他汀类药物、抗血小板聚集药以及饮食控制等方法综合治疗,（1）他汀类药物辛伐他汀（舒降之） 20-40mg qn普伐他汀 20mg qn氟伐他汀（来适可） 20-40mg qn阿托伐他汀（
9、立普妥） 10-40mg qn,(2) 抗血小板聚集药拜阿司匹林 100mg qn,(3) 饮食控制联合酮酸/氨基酸治疗1)低盐优质低蛋白等热量饮食 钠盐摄入小于3g/d；蛋白质摄入0.5-0.6g/（kg.d) ,优质蛋白占2/3；热量35kcal/(kg.d)2) 酮酸/氨基酸治疗复方酮酸(开同）3-5片 tid,3.防治并发症 （1）纠正肾性贫血 红细胞生成素和铁剂的合理应用促红细胞生成素3000u 皮下注射 2-3次/周10000u 皮下注射 1次/周注意：治疗期间应每2-4周检测血常规，根据HB升高的情况来决定EPO的用量，一般快加慢减，维持给药,铁剂琥珀酸亚铁（速力菲）0.1-0.
10、2g tid或硫酸亚铁蔗糖铁注射液100mg+生理盐水100ml 静脉点滴 2-3次/周,（2）纠正高钾血症1）轻、中度高钾血症聚磺苯乙烯（降钾树脂）15g qd或tid50%葡萄糖40ml+速尿20-80mg 静注50%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸钙10ml 静注 5%碳酸氢钠250ml 静注或快速静脉滴注,2）严重高钾血症(血钾6.0mmol/l)如内科保守治疗无效则需要紧急透析治疗,（3）纠正代谢性酸中毒碳酸氢钠 1.0g tid5%碳酸氢钠250ml iv或快速静脉点滴严重时紧急透析治疗,（4）纠正钙磷代谢紊乱1）控制高磷食物的摄入2）应用磷结合剂碳酸钙（协达利）1.0g tid 随
11、饭嚼服司维拉姆 20-40mg qd 或tid,3）活性维生素D3骨化三醇（罗盖全) 0.25ug qd阿法骨化醇（阿法迪三）0.25ug qd,4.其他尿毒清金水宝析清胶囊（包醛氧化淀粉）百令胶囊生大黄,（二）肾脏替代治疗 肾移植血液透析腹膜透析,肾脏替代治疗,血液透析腹膜透析肾移植,ESRD 慢性肾脏病,全球透析人群的增长趋势,1999年全国透析移植登记 我国CRF估测人数：33.16/百万人 至1999年12月31日共有41755例透析患者 1999年新进入透析治疗的CRF患者共19268例; 年发病率为15.3/百万人 其中血透病人占89.4%，腹透病人占10.6%,CKD相关的医疗费
12、用的增长,慢性肾衰竭,已成为全球 卫生工作人士 / 肾脏专业人士 共同关注的事件,血液透析的适应症 慢性肾衰竭 非糖尿病肾病者：GFR10ml/min 糖尿病肾病者：GFR15ml/min,无绝对的禁忌症 相对禁忌症 心、脑血管功能不稳定： 无法建立血管通路 出血倾向或严重贫血 其他：不合作；全身衰竭；晚期肿瘤,透析前准备,了解肾脏替代治疗的知识 透析方法的选择 提前做好透析通路的准备 动静脉内瘘手术后至少应在1个月后开始透析治疗，最好在3-4个月后再行穿刺 腹膜透析植管后2-4周再开始透析,透析治疗,选择合适时机开始透析治疗 避免透析时机过晚，以致出现各种尿毒症严重并发症,血液透析,半透膜,
13、弥散（diffusion）： 分子热运动产生的物质迁移现象 （高浓度低浓度）,驱动力,浓度差,半透膜,弥 散,溶质的分子量、分子大小 溶质的浓度梯度 影响溶质弥散的因素 膜的阻力 （面积、厚度、膜孔密度、孔大小等） 溶质的蛋白结合率 血流速、透析液流速,溶质的分子量与清除率,溶质 分子量 清除率 BUN 60 75% Scr 113 60% Vit B12 1355 25% 2-MG 11,800 0%,水的清除：超滤,跨膜压水跨膜移动的主要动力,超 滤,影响水清除的因素： 膜的通透性超滤系数：单位时间和压力下透析器的脱水量 K=(ml/hr.mmHg) 跨膜压压力控制、容量控制 透析液渗透压
14、,透 析 膜,透析膜的分类 未改良纤维素膜：铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜 改良纤维素膜三醋酸纤维素膜、聚乙二醇膜、血仿膜 合成聚合物膜： 聚丙烯晴膜、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚砜膜、乙基乙烯基甲醇膜透析器分类:平板型、蟠管型、空心纤维型,透析器的性能,膜种类 超滤系数（Kuf)：2.5-85ml/(hmmHg) 溶质清除率KoA（ml/min)：在一定的血流速和透析液流速下，对某溶质的最大清除率 KoA (x)=Qb x ( Ax-Vx/Ax)尿素KoA600高效透析器 膜面积： 0.8-2.1m2 预冲量：60-120ml（血路100-150ml) 消毒方式：环氧乙烷、射线、蒸汽,
15、血管通路,血管通路,临时性血管通路留置导管、直接穿刺、动静脉外瘘 永久性血管通路动静脉内瘘、人造血管瘘、带涤纶套隧道导管,最常用的急性血管通路静脉双腔导管 适应症： 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾功能不全瘘未做或未成熟，病人需立即透析 血液灌流和血浆置换 CRRT,动静脉内瘘,常用部位（腕）桡-头静脉、（腕）桡-贵要静脉、（肘）肱-头静脉、（肘）肱-贵要静脉 术式端-端 端-侧 侧-侧,血液透析抗凝,血液透析抗凝,透析中发生凝血的机制 血液与体外循环中各种物质表明接触导致：血小板粘附、活化内源性凝血途径活化血栓形成 加重因素：低血流量高血色素水平高超滤率透析中输血胃肠外营养,血液透析抗凝,全
16、身抗凝普通肝素低分子肝素：速碧林、克赛、法安明 局部抗凝体外肝素化 无肝素,普通肝素抗凝,机制：与抗凝血酶III结合，灭活II,IX,X,XI,XII 半衰期：30120min 主要副作用：出血（高危患者中近50）、瘙痒、血小板减少、高脂血症、骨质疏松和过敏血小板减少（HIT） I型：非免疫性，轻微，停用后可恢复II型：抗体介导，5-10天引起严重血小板下降，不能自然缓解,普通肝素抗凝,持续给药法 首剂：开始前5-15分钟，2000IU(50IU/kg)从AVF静脉端推入 维持用药：500-2000IU/h从AVF动脉端持续滴入 根据活化凝血时间（ACT）调整剂量正常120-150s，透中延长
17、80%，结束时延长40% 血透结束前30-60分钟停止使用肝素 脉冲给药法,低分子肝素抗凝,肝素降解而成，分子量4000-6000 Da 抑制Xa因子作用强，抑制IIa因子作用弱 对血小板功能和血管通透性影响小 出血危险性小 极少引起血脂代谢紊乱和骨代谢异常 半衰期长：克赛240min，法安明120min 监测：抗Xa因子活性出血倾向:无 0.4U/ml；有 0.2-0.4U/ml,用法给予负荷量：4000-6000U（60-80U/kg） 适应症中、高危出血倾向者；有血栓者,低分子肝素抗凝,体外肝素化,适用于创伤、大手术后近期或活动性出血的病人 鱼精蛋白中和试验 鱼精蛋白1mg：肝素100I
18、U 用法：动脉端持续输入肝素，静脉端按一定比例输注入鱼精蛋白 每30-60分钟测定动、静脉端的凝血时间，调节肝素和鱼精蛋白的用量 结束时可追加鱼精蛋白10-15mg，必要时4小时后重复一次，观察出血倾向（反跳现象）,无肝素透析,适应征：活动性出血，心包炎，凝血异常，血小板减少，颅内出血，近期手术，近期肾移植 肝素盐水预冲管路 设置高血流量 盐水100200ml冲，Q1530min 注意观察透析器凝血及静脉压、TMP 避免透析中输血、血浆代用品及脂类代用品,患者营养状况 毒素清除率 超滤充分性（达到干体重） 血压控制 贫血、酸中毒、电解质紊乱、骨病控制 患者身心健康状况,血液透析充分性的评估,干
19、体重,定义：患者无水肿、无组织间隙和血管内水分潴留状态下、达到液体平衡时的重量。 临床定义：患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。 高估干体重：容量负荷加重，造成高血压、左室肥厚、心衰及心血管死亡率 低估干体重：出现透析中、透析间期的容量不足、甚至低血压,溶质清除评价,透析前血尿素、肌酐：还与营养状况、蛋白摄入和肌肉容积有关 临床症状和体征：与毒素水平并不平行 尿素下降率（URR）URR=(1-透析后BUN/透析前BUN)100% 尿素清除分数（Kt/V）K=透析器的尿素清除率; t=透析时间; V=尿素分布容积 2-MG清除率：反映大分子物质清除效率,血液透析方案,透析方式选择
20、 血管通路 透析剂量 透析器选择 干体重的确定 抗凝方法 血流速、透析液流速 透析液成分,血液透析患者的管理,血液透析患者的管理,营养 白蛋白40g/L 前白蛋白30mg/dl 蛋白质摄入：1.2g/(kgd) (稳定的HD患者)至少50%为高生物价蛋白 能量摄入：60岁以下：35kcal /(kgd)60岁以上：30-35kcal /(kgd) 酸碱状态：碳酸氢盐22mmol/L,血液透析患者的管理,控制血压 透析前 140/90 mm Hg，透析后 130/80 mm Hg 控制理想的干体重控制透析间期的水分摄取：包括食物摄取每次透析超滤脱水量应该不超过体重的5% 合理选择降压药达标，抑制
21、RAS系统靶器官保护心脑肾药物透析清除率药物禁忌及相互作用,血液透析患者的管理,贫血 Hb 110-120g/L 血清铁蛋白200ng/ml 转铁蛋白饱和度20%,血液透析患者的管理,骨代谢控制 Ca 2.1-2.37mmol/L每日元素钙摄入应小于2000mg P 1.13-1.78mmol/L 钙磷乘积：小于55mg2/dl2 iPTH 150-300pg/ml,血液透析患者的管理,患者教育 水盐控制每日食盐摄入量不超过3g（3g食盐=1啤酒瓶盖=半可乐瓶盖）透析间期体重增长不超过1kg/天 饮食指导 低磷饮食、避免高钾食物高磷食物：坚果、豆类、杂粮、海产品、动物内脏、蘑菇、可乐等 药物治疗EPO、铁剂、降压药、钙片 血管通路护理 内瘘、中心静脉置管,血液透析患者的管理,实现充分透析 减少并发症，及时处理心脑血管并发症感染:HCV、HBV、细菌血管通路并发症 心理指导,谢谢！欢迎讨论！,
