1、慢性肾功能衰竭的护理,梁秀,2018/9/13,1,血液净化科,调查显示，目前我国成人慢性肾脏病的发病率高达10.8%，我国成年人当中约有1.3亿人患有慢性肾脏病。梁秀.ppt 慢性肾脏病是一个全球范围内的公共健康问题，以其知晓率低、高发病率、高死亡率而被称做“沉默的杀手”。,2018/9/13,血液净化科,2,沉默的杀手,学习要点及要求,学习重点： 慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢性肾衰竭病人的身体状况；病情观察内容和患者自我管理的宣教。 学习难点： 发病机制；辅助检查；治疗要点。,2018/9/13,3,血液净化科,了解：病因及发病机制、实验室及其他检查 熟悉：CRF分期、各种症状的发
2、病机制 掌握：CRF的概念、临床表现及治疗要点、病情观察及自我管理要点,2018/9/13,血液净化科,4,学习要点及要求,慢性肾脏病,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（ Chronic kidney diseases，CKD）,2018/9/13,血液净化科,5,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF,简称肾衰，指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。
3、,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,2018/9/13,6,血液净化科,肾功能分期,2018/9/13,7,分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L) 临 床 特 点肾功能不全 50 - 80 140178 9 乏力、食欲减退、夜尿多、 （失代偿期） 不同程度的贫血。 肾衰竭期 10 - 25 445 20 明显的尿毒症症状。出现严重贫血、血磷升高、血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。 肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系 （尿毒症期） 统症状，甚至昏迷。,血液净化科,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的
4、建议,分期 特征 肾小球率过滤（ml/min）1 已有肾损害，GFR正常 90 2 GFR轻度降低 60893 GFR中度降低 30594 GFR重度降低 15295 ESRD（肾衰竭） 15,CRF与CKD分期比较,CRF GFR CKD GFR 代偿期 50-80 2 60-89 失代偿期 25-50 3 30-59 衰竭期 10-25 4 15-29 尿毒症期 10 5 15或透析,慢性肾脏病的分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,64,发生率,ESRD,二、病因与发病机制,病
5、因（能破坏肾脏正常结构和功能的因素）原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,2018/9/13,11,血液净化科,糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因 （西方国家）,糖尿病 45%,高血压 27%,其他,15%,肾小球肾炎,8%,不知道/失访,5%,糖尿病和高血压狼狈为奸损害肾脏。,慢性肾炎是我国ESRD的首要原因,糖尿病及高血压居次位,2018/9/13,血液净化科,13,二、病因与发病机制-了解,一、发病机制健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”； 矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说
6、；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。,2018/9/13,14,血液净化科,二、尿毒症症状的发生机制,与原发病有关 与水电解质和酸碱平衡失调有关 与尿毒症毒素有关 与肾的内分泌功能障碍有关 体液因子缺乏 EPO、 1,25-（OH)2D3 营养素缺乏 某些氨基酸、水溶性维生素、微量元素,二、尿毒症症状的发生机制,尿毒症毒素 不能排泄的多种代谢废物不能降解的某些内分泌激素,临床表现 (Clinical Manifestation),在CRF的不同阶段，各不相同一、水、电解质和酸碱失调二、各系统(含内分泌、代谢)受损,一、水、电解质和酸碱平衡失调,水 多？少？ 电解质 钾、钠、氯、钙、
7、磷、镁 高？低？ 酸碱平衡 酸？碱？ 代谢性？呼吸性？混合性？,一、水、电解质和酸碱平衡失调,水肿、高血压和心力衰竭 水肿时常有低钠血症(稀释性) 很少有高钠血症 血容量不足，导致体位性低血压和引起残存肾功能恶化,一、水、电解质和酸碱平衡失调,高钾血症 低钙血症 高磷血症 血甲状旁腺素(PTH) 高镁血症,一、水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒 肾小管性酸中毒 肾小管泌H+或HCO3-重吸收障碍 血阴离子间隙正常 尿毒症酸性中毒 肾排泄障碍，酸性物质潴留 血阴离子间隙，HCO3-浓度 尿毒症常见的死因之一,二、各系统症状,CRF: 原发病 水电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素 内分泌功能障碍
8、,心、肺,消化,免疫,皮肤,血液,神经 肌肉,骨骼,代谢 内分泌,二、各系统症状,(一)心血管和肺症状1高血压和左心室肥大 2心力衰竭 3心包炎 4血管钙化和动脉粥样硬化5呼吸系统症状,(二)血液系统表现,1贫血 2出血倾向 3白细胞异常,(三)神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中 其后：性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误、神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等 尿毒症时：常有精神异常、淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等,(三)神经、肌肉系统症状,晚期常有周围神经病变 感觉神经显著，下肢远端为甚 最常见肢端袜套样感觉丧失 麻木，烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝、感觉障
9、碍 常肌无力，近端肌受累较常见,(四)胃肠道症状,食欲不振-最早期表现 恶心、呕吐-多见于尿毒症时 口气常有尿味-多见于尿毒症时 消化道出血很常见 多因胃粘膜糜烂或消化性溃疡 消化性溃疡发生率比正常人高,(五)皮肤症状,瘙痒是常见症状 尿毒症面容 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 干燥伴脱屑，外观象鱼鳞癣样,(六)肾性骨营养不良症,尿毒症时骨骼改变的总称 纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症 铝中毒性软骨病、透析相关性淀粉样变骨病(DRA) 原因：1，25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及代酸,(七)内分泌失调,垂体、甲状腺、肾上腺相对正常 感染时，可肾上腺皮
10、质功能不全 血浆肾素正常或升高 1，25(OH)2D3 、红细胞生成素降低 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等作用延长,(七)内分泌失调,性功能常障碍 小儿：性成熟延迟 女患者：雌激素水平降低，性欲较差，晚期可闭经、不孕，个别早期患者即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高 男患者：性欲缺乏和阳痿，血浆睾丸素水平下降，促性腺激素水平可稍增高，精液减少，精子数减少，其活动力较差,(八)代谢紊乱及其他,1体温过低 基础代谢率下降2蛋白质代谢紊乱 氮质血症、血清白蛋白 、EAA 3碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度;糖耐量 糖尿病需胰岛素量4高尿酸血症(GFR 20 mlmin时) 5脂代谢异常,(九)易
11、于并发感染,感染为主要死因之一 肺部感染最常见，其次尿路感染 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关 免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关,治疗(Treatment),第7版: 一、早中期CRF的防治对策和措施 二、 CRF的营养治疗 三、 CRF的药物治疗 四、替代治疗,第6版:一、治疗基础疾病二、治疗使CRF恶化因素三、延缓CRF的发展四、对症治疗 并发症治疗、药物使用、追踪随访五、替代治疗,一、早中期CRF的防治对策和措施,初级预防-防止CRF的发生 二级预防-延缓、停止或逆转CRF进展 病因治疗(治疗基础疾病) 治疗使肾衰竭恶化的因素 纠正水、电解质和酸碱失调 及
12、时地控制感染 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 停止肾毒性药物的使用 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的途径,一、早中期CRF的防治对策和措施,及时有效地控制血压 全身性 、肾小球内高压 应用ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 降压、减轻蛋白尿、减轻高滤过 严格控制高血糖 控制蛋白尿 饮食治疗 低蛋白、低磷 其他:纠正贫血、降脂、戒烟,二. CRF的营养治疗,优质低蛋白 0.6g0.8gkg/d 优质低蛋白 + EAA/-KA 0.4g0.6g+ 0.1g0.29(gkg/d) 低磷饮食(600800mg/d) + 磷结合剂 高热量摄人 足量碳水化合物和脂肪, 每日约125.6146.5Jkg.d(3
13、035Kcalkg.d) 消瘦或肥胖者宜酌情加减 足量B族维生素、维生素c和叶酸,三. CRF的药物治疗(对症治疗),纠正水、电解质和酸碱失调 高血压的治疗 贫血的治疗和rhuEPO的应用 低钙、高磷、肾性骨病的治疗 防治感染 其他 口服吸附疗法和导泻疗法,三. CRF的药物治疗 (一)纠正水、电解质和酸碱失调,1.钠、水平衡失调 限制盐和水的摄人,利尿剂,紧急透析 2.高钾血症-血钾6.5mmolL 葡萄糖酸钙，碳酸氢钠 葡萄糖加普通胰岛素,透析 3.代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠,静脉补碱, 透析,三. CRF的药物治疗 (二)高血压的治疗,降压目标值 130/80mmHg以下 维持性透析不超
14、过140/90mmHg即可 宜减少水摄人，可慎重使用利尿剂 降压药的使用 用ACE抑制剂时，应慎防高钾血症,三. CRF的药物治疗 (三)贫血的治疗,维持性慢性透析 补充铁剂，叶酸 重组人红细胞生成素( rhuEPO，EPO) 输血,三. CRF的药物治疗 (四)低钙、高磷、肾性骨病的治疗,监测血清磷钙水平 早期宜限制磷摄入 使用肠道磷结合药-碳酸钙、氢氧化铝凝胶、葡萄糖酸钙 血磷正常、血钙低 应给予骨化三醇（加碳酸钙） 肾性骨病、继发性甲旁亢 最好方法是早期防治高磷血症 维持CaP接近低限55mg/dl/4.52mmol/L,三. CRF的药物治疗 (五)防治感染,平时注意预防 抗生素的选择
15、和应用的原则 若经由肾排泄，按GFR下降的情况调整剂量 一些肾毒性抗生素，肾毒性增强 应选用肾毒性最小的药物,四、替代治疗 (一)透析疗法,可替代肾脏的排泄功能，但不能替代内分泌和代谢功能 血液透析和腹膜透析疗效相近，各有其优缺点，可互为补充 血肌酐高于707molL，且开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗,腹膜透析 (Peritoneal dialysis , PD),持续性不卧床腹膜透析疗法 ( CAPD ) 可在家中自行操作 对中分子物质及磷清除更佳 对尿毒症的疗效与血液透析相同 CAPD特别适用于 儿童、心血管情况不稳定的老年人、糖尿病肾病患者或作动静脉内瘘有困难者,四、替代治疗 (二)
16、 肾移植(Kidney Transplantation ),方法 同种异体肾移植（尸肾、供肾） 异体肾移植：转基因猪 可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能) 肾移植后需长期用免疫抑制药,六、常用护理诊断,营养失调：低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。 体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。 活动无耐力 与营养失调和心功能减退等有关。 有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。 绝望 与病情危重及预后差有关,2018/9/13,47,血液净化科,七、护理措施,（一）一般护理 1休息与活动 2饮食护理 3皮肤及口腔护理 4. 心理护理,2
17、018/9/13,48,血液净化科,七、护理措施,（二）病情观察 病人的生命体征、意识状态； 准确记录24h出入液量，每日定时测量体重； 液体量过多的表现； 各系统症状； 电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现； 感染的征象,2018/9/13,49,血液净化科,（三）用药护理 红细胞生成素 骨化三醇 必需氨基酸疗法。,七、护理措施,2018/9/13,50,血液净化科,八、自我管理,2018/9/13,51,血液净化科,慢性病治疗的大多数时间， 是没有医生护士相伴的,慢性肾脏疾病的特点,终生伴随 常伴随其他脏器的变化 不能治愈但可控制 依赖病人自我治疗，需要病人主动参与 药物大多只起辅助作用 饮食
18、、生活方式的调整至关重要 恢复正常的生活是治疗目标，而且是完全可能的,慢性肾脏病与急性疾病治疗的差别,康复是CKD治疗的目标而不是治愈 病人生活方式的调整是CKD防治的关键而不是药物 医护人员是专业上的导师，而不再是单纯开药，要教给病人恰当的知识，指导他们掌握相应的技巧来改变生活方式 病人要主动地参与到治疗的各项决策中来，病人的自我管理是疾病防治成败的关键,慢性肾脏病病人的自我管理,参与疾病的治疗和管理 遵医嘱服药 根据营养师的建议合理改变饮食 合理运动 应对各种症状，管理合并症 定期到医院看病，门诊随访 维持日常生活及承担自己的社会角色 维持作为配偶、父母、职工等的角色 管理负性情绪，应对经
19、济的压力 应对焦虑、抑郁、孤独等负性情绪,定期的门诊随访,CKD5期 每月复查血常规，肾功，电解质 每3个月复查铁三项，PTH, 24小时尿电解质和蛋白定量 饮食记录 每3个月进行营养评估，水测量，体成分测量 每6个月血管测量，超声心动图,定期的门诊随访,CKD4期，糖尿病、高血压肾损害的3期病人 每3个月复查血常规，肾功，电解质, 铁三项，PTH，24小时尿生化和蛋白定量 每3个月带饮食记录 每3个月评估营养状况，水测量，体成分测量 每年血管测量，评估超声心动图,合理利用医疗资源,与医护人员的有效沟通 告知病人 事先想好想要问的问题提出自己的见解和想法，参与治疗决策 详细记录在家时的症状改变
20、，合并症情况，用药情况 写下您这次门诊需要解决的问题，要开的处方和化验单 听不懂的医疗术语及时问清楚，弄明白 去其他专科门诊就诊时，提醒医生您是CKD病人,每次来CKD门诊您需要做的准备 带好您最近的化验结果，如果是第一次就诊请带齐您以往所有的化验检查结果； 带好您所有的用药记录，最好带着药盒和说明书； 带好您最近3天的饮食记录； 根据各期评估检查的频率要求，整理一下您这次要开的药和化验检查单，写在纸上带给您的医生。,疾病的监测,生理状况的监测 血压：目标130/80mmHg 血糖 体重：维持稳定水平 水肿情况 尿量,疾病的监测,临床症状监测 乏力 消化道症状：恶心、呕吐、厌食 面色苍白 搔痒
21、 肌肉酸痛，关节疼痛 头晕，视物模糊,疾病的监测,药物的应用和副作用监测 铁剂： 钙剂： 激素 益比奥,疾病的监测,化验和检查结果的解读 血常规：Hb，110120g/l 肾功：肌苷、尿素氮、钙磷水平 电解质：钾、钠、二氧化碳结合力、血糖 24小时尿排钠，蛋白定量，NPNA 生物电阻抗、血管僵硬度测量,合理改变生活方式,限盐，限蛋白，根据化验结果调整饮食结构 合理运动 参与疾病的管理和监测 维持对治疗方案的依从 根据预约时间定期门诊复查 寻求社会支持的网络,利用中国肾病食品交换份快速制定饮食计划,计算标准体重：身高（cm）-105 计算每日所需总能量及份数 计算每天蛋白质摄入量 分配食品交换份
22、 制定饮食计划,提高食欲是前提 安全的低蛋白饮食是关键 开始肾脏替代治疗是转折点 了解烹调技巧、食物成分是重要手段 自身营养状况、体力活动、性格喜好是必要信息,须知：,2018/9/13,血液净化科,66,运动锻炼的类型：有氧运动,使心肺和循环系统正常地工作 既改善心血管系统的耐力，使你不易疲劳,运动锻炼的时间选择,至少餐后1小时 至少睡前1小时 早晨与傍晚是最佳时间 糖尿病人选择餐后1-2小时的血糖高峰时间 避免炎热天气,运动锻炼的频率,每次运动应持续30-60分钟 每次三十分钟，可增强对血压的控制，提高HDL 延长至一小时可有效控制体重 每周4-6次最佳，不应少于3次,低强度的运动-园艺或
23、者散步 适于老年人、有严重合并症者、已知有心脏病或心脏病高危因素者、久坐的患者。 中等强度的运动即达到最大身体耐受的60%的运动，透析病人通常最大耐受力较低，在温和的天气里运动不应大量出汗或者完全筋疲力尽。 高强度的运动即达到最大身体耐受的80%的运动，适合身体状况较好，习惯锻炼的人，但是增加了肌肉骨骼受损的危险,运动锻炼的强度,热身运动有助于血液流向肌肉，减轻运动时心脏的负担，还可以防止运动时的不协调和肌肉疲劳，能够使运动变得轻松。 运动后的整理运动同等重要，若运动后突然停止，病人会导致低血压或晕厥。 强度变化：运动开始时可以做34分钟的热身运动，之后做30分钟运动，最后做23分钟的整理运动
24、,锻炼中运动强度变化,运动锻炼的强度,通过观察运动过量时的症状和体征来判断运动强度 以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分标准 确保呼吸频率维持在能进行谈话的水平上 运动完一小时内能够完全恢复 有轻微的疲劳感，但无疼痛 有轻度的酸痛感，但不至于影响活动,建立自信心,不断总结自己努力后的成果 不断观察别人的榜样作用，鼓励自己向他们学习 正确对待他人的评价 合理解释自身的各种临床症状,管理负性情绪,在刚诊断时，病情变化时，病情控制不良时，出现一些负性情绪是非常正常的，比如悲伤、失落、无助、焦虑、抑郁、恐惧等等。,管理负性情绪,寻求社会支持网络，宣泄和倾诉自己的感受：您不是孤立无援的！ 和病友的交流：病友的活动 CKD门诊的医护人员 家庭支持 掌握相应的知识，有效管理疾病,管理负性情绪,生活真的一无是处了吗？ 始终怀着感恩的心态 任何事物都有它积极的一面 寻求生命的价值，我还是有用的。 快乐也是活着，不快乐也是活着，那为什么不快乐的活着呢？ 透析并不是世界末日。,通向康复之路五个“E”,五个“E” 的原则 鼓励 (encouragement) 教育 (education） 评估 ( evaluation) 运动 ( exercises) 工作 (employment),2018/9/13,血液净化科,78,
