1、慢性心竭的治疗,心力衰竭患者的临床评定,一、临床评估 1.1 心脏病性质及程度判断 A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加B LVEF40。C 心脏病史、症状及体征D 有无呼吸困难、乏力和水肿,1.2 评估所采用的方法和手段 A 根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索 B 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声 观察心脏各腔室内径（LV 1.5cm)室 壁厚度及运动程度 各腔室内的血流动力学、压力、流速（LAP 12mmHg） 左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI) (LVEF40 LVESVI 45 ml/m2 ),C 核素心室造影及核素心肌灌注显像测定左室容量、LVEF及
2、室壁运动。显像可诊断心 肌缺血和心肌梗死； D X线影像学提供心脏增大、肺淤血、肺水肿 E 心电图提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息 F 心肌活检 有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。,G 冠状动脉造影和左心室造影 可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度； 鉴别缺血性和非缺血性心肌病； 评价左心室功能和左心室内径； 观察室壁运动情况，是否有室壁瘤； H 心肌存活性的判断 小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)； PET CT,1.3 心功能不全阶段和程度的判断 1.3.1 心力衰竭的发展分4个阶段（不断发展的过程） 阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠 心病、心肌病、糖尿
3、病、风心病等，但尚无心 衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常； 阶段B：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状 和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、 轻度瓣膜病变；,1.3.2 影响心力衰竭的其他情况 根据心功能恶化来判断为主，其他尚有一些有用指标： 1）心律失常：房颤、室早、束支传导阻滞等； 2）电解质紊乱； 3）利尿剂使用剂量； 4）肝肾功能障碍； 5）饮食量； 6）伴发疾病如糖尿病，脑血管疾病； 7）房室内径； 8）冠状动脉病变范围及部位；,2. 心力衰竭的预防 2.1 治疗引起心衰的原发病积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等4S试验表明，降低胆固醇后，不仅使总死亡率降低30，而且发
4、生心力衰竭的危险性亦降低了20。 HOPE试验显示： 心血管病高危人群：9541人 药物：Ramipril或安慰剂 随访：4.5年 结果：心力衰竭的危险性降低16,2.2 防止心肌进一步损伤急性心肌梗死患者，溶栓治疗或冠状动脉血管成形术，使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的危险性。 应用ACE抑制剂，防止心梗后心室重塑 AIRE(Acutelnfarction Ramipril Efficacy study) 病人：心梗伴心衰 药物：Ramipril或安慰剂 随访：平均15月 结果：总死亡率降低27，心力衰竭危险性降低23,3. 心力衰竭的治疗方
5、案以往心衰的治疗，主要是指心功能级的患者，新的观点是依据心衰的四个阶段，采取不同的治疗措施 .1 阶段A控制高血压治疗血脂异常避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂控制室上速的心室率治疗甲状腺疾病,.2 阶段B 无症状左室收缩功能不全的患者1 心肌梗死患者使用ACE抑制剂2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用ACE抑制剂3 近期心肌梗死患者使用-受体阻滞剂 4 明显瓣膜狭窄或返流者，行瓣膜置换或修补5 定期评价心力衰竭的症状和体征6 阶段A的治疗方法,.3 阶段C 有症状左室功能不良的患者1 体液潴留者使用利尿剂2 使用ACE抑制剂3 病情稳定使用
6、-受体阻滞剂 ，近期无水肿 或轻微，不需使用静脉正性肌力药物4 有症状者使用洋地黄5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、 非甾体类抗炎药6 阶段A、B的治疗药物 7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、-受体阻滞 剂的患者；因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制 剂的心力衰竭患者8 可以使用螺内酯,.4 阶段D 终末期顽固性心力衰竭 1 及时治疗液体潴留 2 有适应症者心脏移植 3 用于阶段ABC的治疗措施,4. 心力衰竭的药物治疗 4.1 利尿剂 4.1.1使用理由 A 数天内就可降低肺淤血、外周水肿 B 惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物 C 利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础,4
7、.1.2 临床应用 A 剂量:呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日25mg 并逐渐增加剂量直至尿量增加；病情控制 后即可以最小有效量长期维持 B 心力衰竭进展恶化，有利尿剂抵抗者静脉应用利尿剂：如速尿持续静滴(15mg/h) 短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(25 gkg-1min-1)2种或2种以上利尿剂联合使用,4.1.3 不良作用 A 电解质丢失：低钾、低镁血症 低钠血症: 缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,前者属容量减少性低钠血症，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐；稀释性低钠血症又称难治性水肿，钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低，治疗应严格限制入水量，
8、并按利尿剂抵抗处理 B 神经内分泌激活：激活肾素血管紧张素系统(RAS)。会促进疾病的发展。应与ACE抑制剂以及-受体阻滞剂联合应用。 C 低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能，应减少利尿剂用量；心力衰竭恶化亦可产生但低血压和氮质血症，应继续维持所用的利尿剂，并短期多巴胺或多巴酚丁胺。,4.2 ACE抑制剂 4.2.1使用理由 A 抑制RAS; B 作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓 激肽水平,4.2.2 临床试验 A SOLVD(Studies 0f Left Ventricular Dysfunction) 患者：缺血性或非缺血性心肌病伴轻、中度心力衰竭 (NYHA心
9、功能级和级)， 例数：2569例 治疗：依那普利(最大剂量20mg/d) 随访: 41个月 结果: 降低总病死率16，降低因心力衰竭住院或死 亡危险的26 B 迄今为止，已有39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的 临床试验(8 308例心力衰竭)，利尿剂基础上加用ACE抑制剂，使死亡的危险性下降24 临床试验奠定了ACE-抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位,4.2.3 适应证： A 慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗 B LVEF40的患者 4.2.4 使用方法 A 小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔37 d剂量倍增1次,有低血压、低钠血症、糖尿病、氮 质血症以及服用保
10、钾利尿剂者，递增速度宜慢。 B 维持量：一旦达目标剂量或最大耐受量，应终生使用。 C 使用过程需说明的是1）达到充分治疗效果较慢，需12个月； 2）小剂量效果差，需达目标剂量或最大耐受量；3）各种ACE-抑制剂均有效；4）长期使用；5）突然停用会使病情恶化。,4.2.5禁忌证和慎用证 A 血管神经性水肿 B 无尿性肾衰竭 C 妊娠妇女 慎用者 A 双侧肾动脉狭窄 B 血肌酐水平显著升高(2252umol/L) C 高血钾症(55 mmol/L) D 低血压(收缩压90 mm Hg),4.2.6 不良反应 A 低血压：减少利尿剂剂量 B 肾功能恶化：血清肌酐增高2252umol/L应停用 C 高
11、血钾：血钾55 mmol/L，应停用ACE抑制剂。 D 咳嗽：改用Ang受体阻滞剂。 E 血管性水肿：罕见(1)，声带水肿可致呼吸困难,4.3 -受体阻滞剂 4.2.1使用理由: 衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度产生心肌细胞的损伤,1受体过度表达,心肌细胞凋亡增加。因此有理由应用-受体阻滞剂改善心衰的病理过程。,4.2.2 临床实验结果目前为止，已有20个以上使用-受体阻滞剂随机对照试验，包括美托洛尔（Metoprolol） 、比索洛尔（Bisoprolol） 、卡维地洛（Carvedilol）。接受试验10000例心力衰竭患者，EF45，NYHA心功能、级。长期治疗慢性心力衰竭，能改善临床
12、情况、左室功能，降低死亡率和住院率。合用ACE抑制剂，死亡危险性下降36%。,4.3.3适应证： 所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40者 4.3.4 禁忌证： 支气管哮喘、心动过缓(心率60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)、明显水肿者,4.3.5 使用时注意点： A：-受体阻滞剂使用2-3月后才出现明显疗效； B：急性心力衰竭、心功能级患者，不能作为“抢救”用药。 对难治性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者，不考虑应用； C：一般在应用ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂； D：有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用； E ：-受体阻滞剂必须从小剂量
13、开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛 尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次d)，每2-4周剂量加倍。,4.3.6 使用时监测指标 A：血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。可 将ACE抑制剂减量； B: 心率：不应55次min，应将受体阻滞剂减量 或停用； C：心衰及浮肿程度是否加重：加大利尿剂用量。,4.3 洋地黄制剂4.3.1 作用及试验 A 心肌细胞内Na+水平升高，促进Na+Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用； B 非正性肌力作用：交感兴奋性减弱，肾脏分泌肾素减少，降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用； C 临床经过安慰剂对照试验，证实治
14、疗慢性心衰有效的药物， （FDA批准的）DlG(Digitalis lnvestigation Group trial) 患者：7788例（3397对3403例）病情：心功能级，窦性心律 ，LVEF45 观察药物：地高辛 0.25 0.5 mg/d (ACE抑制剂和利尿剂) 时间：平均37个月 结果：总死亡率34.8%对35.1%（地戈辛对安慰剂）降低总的住院率和恶化率,4.3.1 临床应用 A 早期心衰患者，不必使用，除非合并房颤；首先 使用ACE抑制剂和-受体阻滞剂 B 有症状的心衰， 级心衰，应与利尿剂、 ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用 C 急性左心衰，亦非首选药物 D 二度或三度房
15、室传导阻滞或严重窦缓、窦房阻滞、 无永久起搏器保护的患者，不能使用 E 与胺碘酮、-受体阻滞剂合用时须谨慎 F 剂量：0.1250.25 mg/d；快速房颤者，头三天 可用剂量 0.3750.50 mg/d,4.3.3 不良反应： A 心律失常: 室性早搏、房室传导阻滞 B 胃肠道症状 C 发生不良反应的原因：低血钾、低血镁、合并使用 维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等,其他非标准治疗有效药物 1.醛固酮拮抗剂 1.1作用机理 A 醛固酮（ALD)具有激活交感神经作用 B 引起独立于Ang及与Ang共同作用于心脏，有不良作用。 实验证实，引起心肌纤维化。ALD可使左、右心室、型胶原mRNA表达增加
16、C ALD 引起低钾、低镁 D 心衰患者ALD高,1.2 临床应用 A RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性心肌病24个月 在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯剂量12.5mg/d, 25mg/d结果总死亡率降低27，因心力衰竭住院率降低36 B 建议:级心力衰竭患者，可应用小剂量的螺内酯 20mg/d。轻、中度心力衰竭的不确定其疗效,2. Ang受体阻滞剂 作用：Ang受体阻滞剂(ARB)可阻断Ang 和Ang1受体结合，发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，不会产生咳嗽不良反应。 试验：2000年AHA会议上宣布
17、了Val-HeFT试验的结果，观察对象：心力衰竭患者方法：常规治疗基础上(ACE抑制剂和-受体阻滞剂者)加用 缬沙坦或安慰剂例数：5010例随访：2年结果：病死率、病残率联合终点的危险性降低13.3，住 院率下降27.5(p=0.00001)。,临床应用建议 A 不能耐受ACE抑制剂者，可用ARB代替。 B 心衰患者有使用ACE抑制剂的指征仍以ACE抑制剂 为首选。 C 心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，可缬 沙坦与ACE抑制剂合用。,3. 钙拮抗剂 A 钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭，缺乏治疗心衰的 有力证据 B 心力衰竭患者合并高血压或心绞痛，在其他治疗无 效时，可选用氨氯地平和非洛地平
18、。有令人信服的 证据表明氨氯地平对存活率无不利影响。,3. 其他正性肌力药物 环腺苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药包括：-肾上腺素能激动剂、磷酸二酯酶抑制剂。这两种药物均通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动力学效应。长期应用反能增加死亡率。 A 多巴酚丁胺2-5gkg-1.min-1； B 米力农：50g/kg，负荷量，继以0.3750.750g.kg-1.min-l； C 可用于难治性心力衰竭、心脏术后心肌抑制所致的急性 心力衰竭，3-5d。,终末期顽固性心衰的治疗 1.体液潴留的治疗a 大剂量利尿剂b 二种利尿剂合用c 加用多巴胺或
19、多巴酚丁胺（增加肾血流量） 2. 神经体液抑制剂的应用a 收缩压低于90mmHg，周围低灌注者，开始不能使用 ACE抑制剂者和-受体阻滞剂b 晚期心衰患者，使用ACE抑制剂更易出现肾功不全 和低血压，使用-受体阻滞剂更易使心衰恶化,3. 使用静脉血管扩张剂a 硝酸甘油、单硝酸酯类，在血容量不低的情况下， 谨慎使用，可改善心功能；b 有二尖瓣返流者，使用硝普纳，可改善症状 4. 短期使用多巴酚丁胺或米力农，部分病例可延长生命， 改善症状； 5. 机械外科方法心脏移植,终末期考虑近来终末期心衰采用临终关怀,但在心衰病人很难估计精确的生存时间.心衰病人可以猝死,但有些病人经强化治疗,一次次渡过难关,活下来；也有可能症状刚缓解又猝死。临终关怀的目的:缓解症状,呼吸困难。主要使用利尿剂和静脉正性肌力药物。,谢谢,
