1、普胸外科诊治进展,广西中医学院瑞康医院心胸外科 龙驹,,Company Logo,目录,,Company Logo,一、胸部损伤诊治进展,随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。目前在大城市，我国胸部创伤约占全部外伤病人的10%。原因约30-55%属交通事故，另一个重要的原因是刀刺伤，在犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部胸部穿透伤的3/4。,,Company Logo,近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达25-50%胸部创伤的特点病情复杂；伤势严重；病情变化快。,,Company Logo,抢救要点,1、争分夺秒，及时做出准确的诊断； 2、积极抗休克； 3、止血
2、； 4、首先处理致命性损伤。,,Company Logo,需要及时处理的几个损伤,1、气道梗阻； 2、开放性气胸； 3、张力性气胸； 4、大量血胸； 5、心包填塞； 6、连枷胸。,,Company Logo,警惕潜在致死性损伤,1、主动脉撕裂； 2、隔疝； 3、支气管破裂； 4、食管破裂； 5、肺挫伤； 6、心肌损伤； 7、延迟性血胸； 8、ARDS.,,Company Logo,救治及研究热点,,Company Logo,针对肺挫伤的主要治疗措施,1、机械通气辅助呼吸； 2、限定暂时吸气正压通气（PIP），以保持肺泡膨胀； 3、短期ECMO救治严重肺挫伤也在探索之中； 4、相关药物治疗。,,
3、Company Logo,外科手术,,Company Logo,二、纵隔肿瘤诊治进展,纵隔的范围： 前面是胸骨。 后面是脊柱。 两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。 上部与颈部相连。 下方延伸至隔肌。,,Company Logo,纵隔的分区,,Company Logo,各区的常见肿瘤,,Company Logo,纵隔肿瘤的临床症状,呼吸道症状 神经系统症状 感染症状 压迫症状 特殊症状,,Company Logo,纵隔肿瘤的诊断,X线：与血管瘤的鉴别 甲状腺可随吞咽运动 气胸或气腹 纵隔充气 纵隔镜检查 支纤镜或食管镜 CT MIR 颈或锁骨上活检,,Company Logo,几个讨论的问题,手
4、术切口的问题：胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开倒T型 神经源性肿瘤胸腔镜手术,,Company Logo,重症肌无力的处理,有重症肌无力无胸腺瘤对症 免疫 放疗 血浆交换 丙球 手术胸腺瘤伴重症肌无力(抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效 危象 呼吸道反复感染考虑外科治疗） 危象处理建立静脉通道、水电平衡 呼吸道通畅、控制感染、 注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血疗法。 术后处理,,Company Logo,胸腺广泛切除的范围,胸腺及附着的软组织 胸膜心包反折 解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织 上达颈部胸腺上脚 侧方达膈神经及其周围软组织整块切除,,Co
5、mpany Logo,哑呤状神经源性肿瘤手术问题,肋间动脉造影明确肿瘤供 血血管栓塞之后再手术 硬脊膜悬挂后填塞 平椎孔切徐肿瘤后电刀烧灼,,Company Logo,三、肺癌的诊治进展,,Company Logo,美国19301998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响,80,60,40,20,0,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,每 100,000 男性/女性人群的死亡率,肺和支气管 (男性) 肺和支气管 (女性),,Company Logo,肺癌的发病率,2000年世界人口调查发病率 死亡率 男性 38.46/10万 33.21/10万 女性 15.7
6、0/10万 13.45/10万,Massarelli et al 2003,,Company Logo,我国肺癌发病现状及预测趋势,2000年发病率 预计2005年发病率 M 43.0/10万 M 49.0/10万F 19.1/10万 F 22.9/10万预计2000 至2005发病人数增加12万M 26万增加至33万F 12万增加至17万,,Company Logo,肺癌的分类学,按部位分: 中央型 周围型 按生物学分: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,,Company Logo,,Company Logo,Lung Ca
7、ncer,NSCLC 80%,SCLC 20%,Stage I-II 25%,Stage III 35%,Stage IV 40%,Limited Stage 30%,Extensive Stage 70%,,Company Logo,肺癌的症状学,发生发展 表现 肺癌形成 无症状 累及小支气管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛 阻塞支气管 气促发热 胸膜播散 胸水 非特异性症状: 食欲不振 体重下降,,Company Logo,肺癌的症状学,外侵和转移症状 上腔静脉综合征 Horners Syndrome Pancoasts Syndrome 肺癌伴随症状: 肺性骨关节病
8、类癌综合征 男性乳房发育,,Company Logo,肺癌的诊断学,几个需要遵循的原则 警惕经治未愈的呼吸道症状 注意少见的肺外表现 从常规到复杂从无创到有创 重视获取病理学诊断 细胞学,组织学,,Company Logo,NSCLC diagnosis,Physical examination,Detect signs,Visualize and sample mediasturial lymph nodes,Detect position, size, number of tumors,Detect chest wall invasion mediastinal lymphodenopat
9、hy distant metastases,Lymph node staging,Detect changes in hormone production, and hematological manifestations of lung cancer,Precise location of tumor obtain biopsy,Chest X-ray,CT scan,PET scan,Laboratory analysis,Bronchoscopy,Mediastinoscopy,FNA,Cytology,NCCN Guidelines 2000,,Company Logo,,Compan
10、y Logo,,Company Logo,NSCLC CT scans & CXR,,Company Logo,CT的价值,初步评价肺门与纵隔结节（N1 、N2、N3）对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65%特异度 45-90%（定义：淋巴结肿大超过1cm）可能遗漏的有转移的小淋巴结假阳性率可达18%,,Company Logo,PET：从代谢来检测肿瘤，更敏感。纵隔淋巴结敏感度：78%，特异度：81%，阴性预测值：89%，应注意TB引起的假阳性。 MR和骨扫描国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描 来排除无症状的脑转移和骨转移。？,,Company Logo,Bronchosc
11、opy,,Company Logo,纵隔镜纵隔镜用于评价纵隔淋巴结情况：适用于T3病变的进一步评价CT提示纵隔淋巴结肿大T1，T2中央型肺癌亦推荐使用,,Company Logo,分期和预后 staging and prognostication,分期和预后 staging and prognostication,,Company Logo,,Company Logo,T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一,,Company Logo,T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一,纵隔 心脏 大血管 气管 食管 椎体 隆突,恶性胸水或恶性心包积液原发肿瘤同一叶内出现一个或多个卫星结节。,,Compan
12、y Logo,N1：,转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结。包括原发肿瘤的直接侵犯。 临床上的N1指的是叶支气管和肺门淋巴结。包括：亚段、段淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺门淋巴结，所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。,原发灶,,Company Logo,N2：,转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。 N2的淋巴结均在纵隔胸膜内，包括：最高纵隔、上下气管旁、血管前和气管后、主肺动脉窗、主动脉旁、隆突下、食管旁、肺韧带淋巴结（19组淋巴结）。,,Company Logo,N3：,N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,,Company Logo,Mx：远处转移不能评价。 M0
13、：无远处转移。 M1：有远处转移。包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节。,M分期,,Company Logo,脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为M1，未超出的为T4。同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高或预后最差的为主要分期。支气管肺泡癌：多发性结节，位于同一叶内为T4，不同叶内为M1。,,Company Logo,治疗,NSCLC三大常规手段：手术、化疗、放疗 、期手术为主 系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。 对b、a的新辅助化疗正进行国际多中心研究,其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果a期：多学科综合治疗。具体应用何手段及应用顺序仍为争论的
14、焦点。,,Company Logo,胸腔镜治疗肺癌,主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大, 但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破。解剖性肺叶切除或全肺切除+淋巴清扫（or取样）肺转移瘤的切除肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术VATS术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之下。,,Company Logo,在肺癌方面开展的新的介入治疗项目,支气管动脉灌注化疗 腔静脉阻塞综合症的介入治疗 肺癌的射频消融治疗 肺癌的组织间放射性粒子植入治疗 肺癌体表胸壁转移的HIFU治疗,,Company Logo,肺癌的射频消融治疗,,Company Logo,肺癌的组织间放射性粒子植入治疗,术后2个月,
15、,Company Logo,目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首,手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段!?,,Company Logo,四、食管癌的诊治进展,,Company Logo,食管癌分期（UICC，1997）,M更明确的界定 MX, M1进一步分M1a、M1b部位 M1a M1b胸上段 颈部LNM 其余远处转移胸中段 不应用 非区域LNM或远处转移 胸下段 腹腔动脉LNM 其余远处转移,,Company Logo,食管癌分期（UICC，1997）,Stage GroupingStage0 Tis N0 M0Stage T1 N0 M0StageA T2 N0 M0T3 N0 M0St
16、ageB T1 N1 M0T2 N1 M0Stage T3 N1 M0T4 Any N M0Stage Any T Any N M1StageA Any T Any N M1aStageB Any T Any N M1b,,Company Logo,食管癌的术前分期手段,CT-气管旁及食管旁淋巴结准确率较高 EUS-目前明确T、N最佳方法 MRI-适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结（N分期） PET-对于M分期的价值 微创外科对于N、M分期的价值,,Company Logo,不同方法准确率的对比,T分期 N分期 CT 54.0 7389 MRI 40.2 56.4 EUS 92.5 44.6
17、 EUS下穿刺 95.0 _Chin Thorac Cardiovasc.Surg.June.1999,15(3):135,,Company Logo,CT T分期标准,正常食管：20mm T3：管壁10mm，与周围脂肪间隙消失，溃疡型管壁厚度5mm T4：病变延伸融合纵隔结构,,Company Logo,CT T4标准,气管支气管受累：气管支气管明显受压移位，管壁增厚或病变突入管腔内主动脉受侵：肿瘤与主动脉的接触弧度90度，且椎前三角间隙消失或主动脉致密环中断心包受侵：上下层面可见心包脂肪线存在，而病灶层面消失,,Company Logo,CT 恶性淋巴结肿大标准,纵隔淋巴结：10mm锁骨下
18、淋巴结：6mm腹腔淋巴结：8mm淋巴结中心坏死,,Company Logo,EUS Endoscopic ultrasonography,,Company Logo,EUS,第1层高回声带 浅粘膜层第2层低回声带 深粘膜层第3层高回声带 粘膜下层第4层低回声带 固有肌层第5层高回声带 外膜及界面,,Company Logo,超声内镜的T分期诊断标准,,Company Logo,EUS 食管癌声象图,肿瘤侵及食管壁某层：正常回声带延续性消失正常回声带中出现密度不均匀低回声影像肿瘤侵及食管临近组织、器官临近器官正常回声影中出现异常低回声影大血管或心脏受侵部位搏动异常或消失,,Company Log
19、o,T1期食管癌,,Company Logo,T2期食管癌,,Company Logo,T3期食管癌,,Company Logo,T4期食管癌,,Company Logo,EUS食管周围淋巴结声像图,良性淋巴结：三角型，短軸径10mm回声特征为低回声影,,Company Logo,转移淋巴结诊断标准,1 直径：10mm 2 形态：短径/长径 1/2 3 边界：清楚锐利 4 内部回声：低回声或等 回声 5 回声均质性：不均质型,,Company Logo,胸主动脉受侵的超声声像图1,,Company Logo,胸主动脉受侵的超声声像图2,,Company Logo,EUS的诊断准确率:T分期 7
20、9.5%（62/78）N分期 88.5%（69/78）TN分期 69.2%（54/78）,EUS对食管癌T、N分期的结果,,Company Logo,微创外科-N分期中重要作用,CT腹腔淋巴结阴性，腹腔镜活检22转移CT腹腔淋巴结阳性，腹腔镜活检24阴性胸腔镜诊断N的敏感性 62.5、特异性 100阳性预测值 100,,Company Logo,食管癌的治疗,、及部分期 (UICC),、期 （UICC),,Company Logo,目前外科治疗效果,切除率 5892 并发症发生率 6.320.5 30日死亡率 2.35.0 5年生存率 830 10年生存率 5.224,张汝刚：食管癌的综合治疗
21、；2005；8,,Company Logo,早期食管癌的治疗,EEMR (1993, Makuuchi H et al, Japan) 1. 准确判定是上皮内癌，无LNM 2. 术前准确判定病灶范围、术后判定切除彻底性 3.可获得术后随访及辅助治疗但Yokoyama等认为，如侵犯粘膜肌层可EEMRRT/CT,,Company Logo,早期食管癌的治疗EEMR,日本Makuuchi -H等(1999) 246例 5-y SR 100% 国内王国清等（1999）47例，3年生存率100%1年内内镜复查复发率10%，再次治疗满意。 尚未见远期疗效的报道 但多数学者认为，对侵犯粘膜肌层的早期食管癌仍
22、应行食管切除及LND。 并发症：出血，穿孔,,Company Logo,淋巴结的清扫,1994国际胃肠会议提出：2FL手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔LN切除数应不少于15个。,,Company Logo,淋巴结的清扫范围(Bumm,1994),一野(腹区)：下界胰腺上缘上界膈裂孔左脾门右肝十二指肠韧带和胃右A根部后腹主A前方,,Company Logo,淋巴结的清扫范围(Bumm,1994),二野(胸区) 1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突 下和左、右支气管旁LN。 2. 扩大LND：(1)右胸顶LN、RNL、气管旁LN。 3. 全LND： (2)左胸顶LN、RNL、气管旁LN。,,
23、Company Logo,淋巴结的清扫范围(Bumm,1994),三 野(颈野)上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除,,Company Logo,对 3FL、2FL的LND 评价,3FL清扫适用于 (1)气管分叉以上的肿瘤(2)具有淋巴结转移 耗时长(平均8h), 出血多(平均1000ml） 存在的问题：出现LNM，外科能根治吗？ 真能提高生存率吗？目前缺随机对照研究颈野清扫能用RT代替吗？哪一部分患者可获益？,,Company Logo,食管癌的综合治疗,单纯手术：早期食管癌 术前放化疗：未能明显提高总体生存率，但可降低肿瘤复发及无瘤生存率 术前诱导化疗：降低分期，提高切
24、除率，但pCR仅3-5%，对生存率无显著影响 术后放疗：加强局部控制，减少局部复发，但后期并发症加重。,,Company Logo,食管癌的综合治疗,1.存在的问题 化疗药物的选择？化疗强度？OR、RT、CT如何配合？如何实现个体化？ 2. 研究及评估方法的缺陷（1）疗效评估手段不准确（2）统计方法引起的结果偏倚（3）Downstage引起对照组的不客观性,,Company Logo,食管癌的微创手术方法,胸腔镜手术治疗食管癌！目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术（T2期）；胸腔镜右胸入路，腹腔镜下超声刀游离胃，颈部手工食管胃吻合。,,Company Logo,胸外科技术发展新里程 胸腔镜手术,
25、电视辅助胸腔镜外科（VATS）是什么东西？ 传统的胸外科手术，是通过在胸壁上开一个较大的口子，手术医师经过这一切口，在直视下进行胸内各种手术操作。 而VATS是将胸内的结构，通过摄像转换装置显示在电视屏幕上，手术医师不是在直视下，而是观察电视屏幕进行胸内手术操作。它仅需在胸壁上作三个小洞，就能完成收手术操作。,,Company Logo,VATS对我们有什么帮助？,帮助我们提高一些疾病诊断的准确性（1）、胸膜疾患常表现为胸腔积液。胸腔镜能在直视下准确获取病变组织，使其对各种胸膜良、恶性疾患的诊断有很高的敏感性，高达80-100%。同时很少有假阴性的结果。,,Company Logo,（2)、肺
26、间质疾患肺间质疾病是一类以肺泡壁为主要病变所致的疾病群。其病因繁多，包括各种感染、胶原疾病、药物影响和一些罕见的疾病、组织细胞增生症等。传统诊断这类疾病，常需要开胸肺活检，目前已由胸腔镜活检代替之。这些疾病如肺纤维化、肺结节病、结核等。,,Company Logo,（3）、实质性肺内结节实质性肺内结节是指直径小于3cm完全被肺包裹、一般与肺间质疾病和淋巴病变无关的肺内结节。传统检查手段为经皮细针穿刺活检、支气管活检等，而胸腔镜可直接切除结节，快速冷冻病理检查，明确为恶性病变后亦可做根治性手术治疗。,,Company Logo,胸腔镜外科可以治疗以下疾病,（1）、自发性气胸：原因大多为肺大泡破例
27、所致。（2）、肺减容手术：治疗慢性阻塞性肺气肿。（3）、肺叶切除加淋巴清扫：治疗肺癌。（期之前的患者）,,Company Logo,（4）、肺转移性肿物切除（5）、纵隔肿瘤切除：治疗各种纵隔肿物，包括重症肌无力的外科治疗。（6）、胸交感神经链切断：治疗手汗症,,Company Logo,（7）、食管、贲门疾病：包括其良、恶性病变。（8）、胸外伤的探查及治疗。（9）心血管疾病：胸腔镜辅助下进行先心修补、 瓣膜置换、冠脉搭桥等。,,Company Logo,电视辅助胸腔镜外科（VATS）有什么好处？,1、手术创伤小，缩短恢复时间； 2、减轻疼痛； 3、美观； 4、可用于肺功能较差的危重患者； 5、可作为一种辅助手段，使手术者能经过另外的胸壁小切口在直视下自由地进行其他必需的操作步骤。,,Company Logo,VATS的缺点,中转为常规开胸手术；,,Thank You !,
