1、全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播； 日常工作或生活接触一般不会传染 HBV .,9/13/2018,1,流行病学,9/13/2018,2,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 婴幼儿期,自然史,乙型肝炎疫苗预防- 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接
2、种完全免费- 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序- 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%- 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年,9/13/2018,3,预防,意外暴露HBV后预防- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查- 已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不
3、同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g,9/13/2018,4,预防,HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,9/13/2018,5,临床诊断,慢性乙型肝炎- HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变- HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变,9/13/2018,6,
4、临床诊断,生化学检查- ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用- 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关- 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能- 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考- 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考- 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC,9/13/2018,7,实验室检查,9/13/2018,8,介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标,HBV血清学检测- HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM- HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放
5、射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法- HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳- HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳,9/13/2018,9,实验室检查,HBV DNA、基因型和变异检测- HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况- HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法- HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等,9/13/2018,
6、10,实验室检查,可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查 影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等,9/13/2018,11,影像学诊断,慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN) 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化,9/13/2018,12,病理学诊断,9/13/
7、2018,13,介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准,慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键,9/13/2018,14,治疗的总体目标,抗病毒治疗的一般适应证：HBV DNA105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷贝/mlALT2ULN；如IFN治疗，ALT10ULN，TBIL2ULNALT2ULN但肝组织学Knodell HAI4 具
8、有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗,9/13/2018,15,抗病毒治疗的一般适应证,干扰素抗病毒疗效的预测因素- 有下列因素可取得较好疗效：治疗前高 ALT 水 平；HBV DNA2108 拷贝/ml；女性；病 程短；非母婴传播；肝纤维化程度轻；对 治疗依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是 预测疗效的主要因素,9/13/2018,16,干扰素治疗,干扰素治疗的监测和随访- 治疗前应检查：生化学指标，包括ALT、AST、 胆红素、白蛋白及肾功能；血常
9、规、甲状腺功 能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或者水平； 对中年以上患者，应作心电图检查和测血压； 排除自身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激 素(HCG)检测以排除妊娠,9/13/2018,17,十二、干扰素治疗,拉米夫定(lamivudine)- 随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高 阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)- 在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测 恩替卡韦(entecavir) - 研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0,9/13/201
10、8,18,核苷(酸)类似物治疗,应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访- 治疗前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基线状态或水平；根据病情 需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等- 治疗中：生化学指标治疗开始后每月一次连续 3次，以后随病情改善可每3个月一次；病毒学 指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；根据病情需要，检测血常 规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等,9/13/2018,19,核苷(酸)类似物治疗,慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者- 慢性 HBV 携带者：如肝组织学Knodell
11、HAI4或 G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病 变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗- 非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗- 携带者应每 3-6 个月进行生化学、病毒学、甲胎 蛋白和影像学检查，一旦出现ALT2ULN且同时 HBV DNA阳性，可用IFN或核苷(酸)类似物治疗,9/13/2018,20,抗病毒治疗的推荐意见,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者- 对于HBV DNA1105拷贝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝组织学显示Knodell HAI4， 或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用 IFN(应ALT10ULN)或核苷(酸)类似物治疗- 对HBV
12、 DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测 病情 3 个月，HBV DNA仍未转阴且ALT异常，则应 抗病毒治疗,9/13/2018,21,抗病毒治疗的推荐意见,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者- 拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗1年时如 HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT 复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续 用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次 至少间隔6个月)仍保持不变者可以停药- 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。- 恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。,9/13/2018,22,抗病毒治疗的推荐意见,HBeAg阴性慢性乙型肝
13、炎患者- 对于HBV DNA1104拷贝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝组织学显示Knodell HAI4， 或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。治疗至 检测不出HBV DNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复 发率高，疗程宜长，至少为1年- 对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持 续HBV DNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗,9/13/2018,23,抗病毒治疗的推荐意见,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者- 普通IFN：5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，疗程至少1年- PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，疗程 至少1年- 阿德福韦酯：
14、10mg，每日1次口服。疗程至少1年- 拉米夫定：100mg，每日1次口服。疗程至少1年- 恩替卡韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)， 每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯,9/13/2018,24,抗病毒治疗的推荐意见,乙型肝炎肝硬化患者- HBeAg阳性者治疗指征为HBV DNA105 拷贝/ml， HBeAg阴性者为HBV DNA104 拷贝/ml，ALT 正常 或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC- 拉米夫定：100mg，每日1次口服。无固定疗程- 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程- 干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应十分慎重。如认为有必要
15、宜从小剂量开始,9/13/2018,25,抗病毒治疗的推荐意见,儿童患者 - 12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN治疗的 适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为 3-6 MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2 - 在知情同意的基础上，也可按成人的 剂量和疗程用拉米夫定治疗,9/13/2018,26,抗病毒治疗的推荐意见,抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于 ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物 不宜同时应用多种抗炎保肝药物， 以免加重肝脏负担及因药物间相互 作用引起不良效应,9/13/2018,27,抗炎保肝治疗
16、,干扰素类- 优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高， 疗效相对持久，耐药变异较少；缺点是需要注射 给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者 核苷(酸)类似物- 优点是口服给药，抑制病毒作用强，可用于肝功 能失代偿者；缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清 学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐 药变异，停药后可出现病情恶化,9/13/2018,28,抗病毒治疗的药物选择和流程,9/13/2018,29,抗病毒治疗的药物选择和流程,ALT2ULN HBV DNA1105拷贝/ml,ALT2ULN,ALT2ULN HBV DNA1104拷贝/ml,普通IFN或PegIFN-2a 或拉
17、米夫定 或阿德福韦酯 或恩替卡韦,观察 ALT升高或 肝活检有中重度炎症者可考虑治疗,普通IFN或PegIFN-2a 或拉米夫定 或阿德福韦酯 或恩替卡韦,HBeAg阳性,HBeAg阴性,代偿性肝病,慢性乙型肝炎,失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者可用其他已批准的核苷(酸)类似物,停药半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3-6个月检测1次，至少随访12个月 对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每 6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检查 对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查,9/13/2018,30,患者随访,对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每3-6个月检测AFP和腹部 B 超(必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC 对于肝硬化患者，还应每1-2年进行胃镜检查或上消化道 X 线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况,9/13/2018,31,患者随访,欢 迎 指 正,9/13/2018,32,
