1、ICU患者肠内营养的选择策略 王鹏飞,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者肠内营养的循证策略 ICU患者肠内营养制剂的选择 ICU患者的血糖及代谢应激调理,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的 维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段 营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),常见ICU患者的类型及其代谢特点,患 者 类 型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持
2、指导意见(2006),营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU
3、患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重患者营
4、养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者肠内营养的循证策略 ICU患者肠内营养制剂的选择 ICU患者的血糖及代
5、谢应激调理,营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重病人营养支持方式？,重症病人：循证医学 TEN：80%可耐受。 EN+PN：10%可接受混合形式。 TPN：10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。,肠外营养的应用指征,适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营
6、养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养的禁忌,禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-22
7、0.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、
8、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径 (1),经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗
9、的途径 (2),胃造口螺旋型空肠管 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养的管饲喂养途径选择,
10、复尔凯家族：肠内营养输注系统,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者肠内营养的循证策略 ICU患者肠内营养制剂的选择 ICU患者的血糖及代谢应激调理,重症病人肠内营养支持（1）,肠内营养最少给多少？,Trophic Feedings,患者有中度至重度危重病收入ICU病房，如果能耐受，应尽快实施肠内营养。至少提供目标卡路里的25，可以获得足量的肠内营养所维持肠道完整性，共生细菌，并减弱全身炎症反应综合征。 为评估营养风险，应在24至48小时内再次进行评估。在确定为高营养风险患者（风险或者是因为严重营养不良或较高的疾病严重程度），应充分评估，使得营养接近
11、其能耐受的最大接近目标热量和蛋白质。 免疫调节制剂，如精氨酸和鱼油很可能适合于择期大手术病人。然而，鱼油对ALI的作用是有争议的，免疫营养补充制剂及抗氧化剂不再常规推荐为内科危重患者应用。 胃残留（Gastric Residual Volume，GRVs）不应该被用作在改变肠内饲料方案的其上的唯一标准。肠内喂养在大多数患者可以直接经胃饲养，没必要常规鼻肠管留置。但是，在患者不能耐受胃喂食，鼻肠管可能会降低发生误吸呕吐，虽然没有证明与其他临床预后相关。,重症病人肠内营养支持 （2）,1. 早期EN 2006年ESPEN指南中提出：所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始
12、与其它指南相同，2009指南推荐肠道喂养应在入院2448hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)，后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障10个以上RCT研究表明，3648小时内开始EN与72hrs后喂养相比： 降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发症与病死率，降低住院时间方面的临床效果 但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会 但应用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全达到喂养目标的几率,2. 目前尚没有可靠的客观指标判断肠道功能和确定开始喂养 参考肠鸣音仍可能
13、是较普遍采用的判断手段，但肠鸣音确实难以量化和判断EN应用，更多的是习惯，缺乏依据 2009指南明确提出了：ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有意实际意义。早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。动态评估在重症患者处理中总是应该掌握的原则，并适用于每一个脏器系统，除了治疗前状态外，治疗反应和效果的不断判断更为确实可靠就EN而言，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性，有些病人150200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、ASP），而
14、有些外科术后病人却能允许较高的胃残余量（GRV500ml），因此总是要考虑具体的病情特点,3. 应在营养支持开始时确定病人的理想目标，并不断评估实施状况和逐渐增加到目标量 2009指南在EN的剂量上给与了较明确的建议，指出至少达到50%65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。 特别是应用营养免疫型肠内营养制剂以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应
15、引起注意并改进,4.关于许多指南中常提及的 营养支持应在 “血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确： 视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态,5.EN 添加 Gln 的建议： 以往多数指南强调烧伤、创伤重症患者肠内添加Gln有益，此次还增加推荐了综合性ICU患者使用的建议但并没有阐明非创伤和烧伤重症患者，什么情况下需要添加Gln，及其与肠内营养量的关系,关于 PN 及 EN 添加 PN 的指征,指南明确提出： 1. 应当在住院7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN（E 级）
16、2. ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C 级）；住院5天内不应使用PN（E 级） 3. EN不足添加PN的（EN+PN）的选择： 仅在“710日后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)时，才可考虑添加 PN（E 级）” 4. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN ESPEN和澳新学会指南得建议于此相同，加拿大机械通气患者营养支持指南与ADA（美国营养师学会）指南没有推荐意见 5. 预计PN疗程 7天的病人，不需要进行营养支持,不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑。 对于近期
17、不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患者，及时给与PN将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程 关于如果EN不充分时添加PN的推荐意见，ESPEN和澳新学会指南相同：当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充 (A) ；如果EN未能达到总热卡2530 kcal /kg BW/day的目标，应添加PN （C）。 关于PN向EN转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN”，此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐,改进 PN 效果的措施,1. 允许性低热卡策略可能有助于改善预后，即80%目标热卡，避免过度喂养 2. 控制营养治疗期间的高血糖。有研究显示糖
18、的补充超过4mg/kg.min，将增加高血糖的发生率 3. 添加Gln（0.5g/kg.d） 4. PN期间仍然需要努力尝试肠道喂养 5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI30，60% 70%目标喂养量，或1114 kcal/kg 实际体重/day ，或2225 kcal/kg IBW/day 蛋白质补充量：2.0 g/kg IBW/day (BMI 3040), 或2.5 g/kg IBW/day (BMI40),重症病人肠内营养支持 （3）,1 添加推荐意见共10条 1) 基于2项1级研究，急性肺损伤病人不推荐开始营养支持的前5天给予滋养型喂养（25%目标量）的营养供给策略。 2)
19、没有充分证据建议重症病人使用低热卡肠内营养。 3) 没有充足证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂。 4) 尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于1项2级研究结果，250500毫升（或介于两者之间）胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症病人更理想的实现肠内营养。 5) 没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于1项2级研究认为，胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予丢弃。 6) 没有充分证据推荐重症病人需要补充羟基甲基丁酸（HMB）。 7) 较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养（SPN）或和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内营养
20、喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全性与可能的获益，个体化评估再做选择。 8) 基于1项1级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重病人。 9) 尚无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食并联合胰岛素治疗。 10) 尚无足够证据推荐重症病人补充维生素D。,2 升级推荐意见3条 1) 基于3项1级和20项2级研究结果，推荐重症病人使用益生菌。 2) 接受肠外营养支持的病人，建议降低-6脂肪酸（大豆油脂肪乳剂）补充量，但尚无充分证据推荐降低部分应用何类脂肪酸替代。 推荐重症病人静脉或肠外
21、营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。3 降级推荐意见4条 1) 基于2项1级研究和5项2级研究，ALI及ARDS病人可选择含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂。 2) 基于REDOXS研究结果对2009年CPGs指南中关于谷氨酰胺补充的推荐意见予以修订：对存在休克及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，肠内、肠外途径联合补充谷氨酰胺可能有害。 3) 基于5项2级研究结果，开始肠内营养时，应考虑选择整蛋类多聚物配方肠内营养制剂。 4) 基于9项1级和19项2级研究结果， 接受肠外营养的重症病人应考虑补充谷氨酰胺，但强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭病人不适用谷氨酰胺。此外，尚无充分证据显示对于
22、接受肠内营养的重症病人需要静脉补充谷氨酰胺。,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者肠内营养的循证策略 ICU患者肠内营养制剂的选择 ICU患者的血糖及代谢应激调理,肠内营养制剂的分类,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸 游离形式存在，直接吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,
23、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,短肽吸收机制的六大特点,不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统 吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用 100%被吸收，完全被人体利用 主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存 不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮 起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,不同肠内营养制剂比较：小结,氨基酸型、短肽型(要素型elemental type),这类制剂的基质为单体物质(要素形式, ele-mental for
24、m), 包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物, 无需消化即可直接或接近直接吸收, 适用于胃肠功能不全的患者。,整蛋白型(非要素型, non- elemental type),该类肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源, 渗透压接近等渗( 300450mOsm.L-1),口感较好, 适于口服, 亦可管饲。适于于胃肠功能较好的患者。 这类制剂又进一步分为: (1 )平衡型: 按照是否含有部分特定营养素成分, 可分为含膳食纤维或不含膳食纤维型; 含中链脂肪乳(MCT)或不含MCT等。按照剂型可分为液体制剂和粉剂。(2) 疾病特异型, 包括: 糖尿病型营养剂; 肿瘤病型营养剂; 肺
25、疾病型营养剂; 烧伤型营养剂; 肝脏疾病型营养剂; 肾脏疾病型营养剂。,序贯肠内营养治疗（SENT*）,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。,中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006,主要内容,常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者肠内营养的循证策略 ICU患者肠内营养制剂的选择 ICU患者的血糖及代谢应激调理,肠内营养支持治疗的三大常见问题,腹泻
26、,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与胰岛素治疗,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,导致腹泻发生的因素,治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长
27、,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守 操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,谢 谢!,
