1、急诊就诊抢救问题探讨,镇安县医院 心血管内科 朱纯锋,女性,男性,运用MONICA方法 2004-2010年在150万人群中的调研,中国疾病死亡率统计资料,急诊就诊抢救流程意义,1.降低死亡率，提高抢救成功率 2.减少不必要的医疗纠纷 3.规范化治疗，节约医疗资源,首诊医师,首问首诊负责制 1、对所有急诊病人实行首诊负责制，首次接诊的医生即首诊医师，首诊医师对病员应认真组织就地抢救，不得推诿，刁难病人。 2、对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。3、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未
2、做处理时，应由首诊医师处理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示急诊科主任，出面解决。4、转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认后属该科疾病，方能离去。,首诊医师,患者,查体,请相关科室会诊,临时医嘱（包括辅助检查用药）,责任护士,患者,协助医生查体监测生命体征,遵医嘱启动抢救流程（ 分工协作）,危重患者抢救流程,紧急情况出现（新收、在院危及身命）,责任护士,初步处理,值班医生,护理组长,护理分工,了解情况，得出初步结论,书写记录,参与抢救,医嘱,交待病情,处置病人 CPR抢救,通知上级医生 请相关科室,首诊医师会同会诊医师,患者,查体、病情评估,急诊留观,收专科,病情的评估推荐A、B
3、、C模式,A、B、C模式的优点 1、有利于危重病人的抢救治疗。 2、有利于急诊就诊秩序的条理化。 3、有利于医生责权分明和治疗技术的提高。 4、有利于减少误诊误治或延误抢救，减少医疗纠纷。 5、有利于管理，尊重病人。,急诊工作人员A、B、C,对急诊病人实行三级检诊A、B、C。 A、副主任医师、主任医师。B、主治医师。C、住院医师。,急诊流水医师A、B、C,即每组医生由3人组成，分为A、B、C班。 A班以主治医师为领班，负责急诊抢救以及病区所有危重病人的抢救、会诊。 B班由高年住院医师担任，在A班领导下负责危重病人的诊治。 C班为低年资住院医师，负责一般的急诊常见病多发病。（ 适用于突发公共事件
4、大批患者 ）,病情A、B、C,可将病情初略地分为三级：A级病例为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和特殊治疗措施， B级指目前病人的生理功能虽然基本稳定，但随时有可能发生突发性危险，必须进行有创性监测和加强护理者。C级病例指病人的生理功能尚未稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。,急诊工作方法A、B、C,A类病人要实行先抢救后诊断的原则，如：室颤者除颤、窒息者吸痰、气管插管、过敏休克者抗休克，首要的是把病人从死亡线上抢回来，使其生命体征稳定，同时询问其家属亲友患病的原因、经过，做必要的检查、诊断。 B类病人或由A类病人转为B类阶段的病人，坚持实行治疗和维持生命体征与明确诊断检查并重的原则
5、：积极做各项检查，包括详细询问病史，查体化验，X线等。一旦明确诊断可转入专科病房救治。 C类病人一时难以明确诊断，有时疾病的发展由隐匿到表面化有个过程，就需要留观待察。,留观患者,积极完善相关检查（在病情平稳下）,诊断明确,请相关科室会诊,治疗好转出院,收专科,协助制定治疗方案,转上级医院,收专科患者,由专科医生会诊同意后收住（会诊医生书写门诊病历 ）,由医护护送病区交接,注意：生命体征不平稳，不宜急于搬运，转科或检查,收住院患者,查体、初步诊断、临时处理,向上级医师汇报、与患者沟通,与上级医师联合处理,病情危重有安全隐患报告医务科,转诊指征,1.院内转诊，必须由专科医生会诊同意后收住，并由会
6、诊医生书写门诊病历。 2.生命特征平稳，对病情评估，在转诊途中无生命危险。 3.对在转诊途中可能发生的意外，提前做好预案，并与患者家属沟通。 4.转上级医院，最好与上级医院取得联系，以免延误病情（如：冠心病行PCI术最佳时间窗为发病后6小时）。 4.报告上级医生或医务科。,与患者沟通的重要性,沟通是指人与人之间的信息传递和交流，目的是为了互相了解，协调一致，心理相容。沟通是防范医疗事故最基本要素和核心。为什么有的医生、护士能与病人关系和谐，打与一片？为什么有的医生、护士与病人的关系却很冷淡？这除了医生、护士心理品质的因素之外，还有个与病人信息沟通的技巧问题。,危重患者沟通的意义,危重患者抢救和
7、治疗，为了抢救、预防感染、保护患者安全，最好实行封闭管理的模式，家属不能随意进入。在医疗、护理行为的过程中存在着护士与患者及家属沟通不利，影响患者及家属的知情权、选择权，护患关系紧张，不利于患者身心康复等一系列问题。从医学模式转变和发展需要、预防医疗纠纷、改善医患关系等方面探讨与患者家属良好沟通在防范医患纠纷有重要意义,言语沟通技巧 （一）,善于引导病人谈话 ，护士对病人是否有同情心，是病人是否愿意和护士谈话的关键。对于病人来说，他认为自己的病痛很突出；而对于护士来说，病人有病痛是正常的事。如果护士的情感没有“移入”病人，就会缺乏对病人的同情心。如果病人感到护士缺乏同情心，他就不能主动和护士交
8、谈。即使谈也是仅限于病患护理的技术性内容，而不流露任何情感和提出对护理工作的看法，而这些看法往往包括医疗护理的意见，对自己病情的理解、担心和自我心理状态的描述等等。这样就失去了进行心理护理的基础资料。所以，护士只有取得病人的好感，才能引导病人说话；病人说了话，就有了心理护理的依据，才可以对症进行心理护理。,言语沟通技巧（二）,开放式谈话 如果有一病人告诉医护士说：“我头痛。”医护士回答：“吃片去痛片吧。”这样，就头痛问题的谈话，则无法继续了。这种谈话就是“封闭式”的谈话。如果护士这样说：“哦，怎么痛法，什么时候开始的？”或问：“痛得很严重吗？”这种谈话病人不能有“是”或“否”的答案结束提问，护
9、士可以从病人的中继续提问，这种谈话就是“开放式”的谈话。如有一位第二天将接受胃切除手术的病人对护士说：“我有点害怕。”护士答：“你不用害怕。”谈话就这样中止了。这位护士可能很想安慰病人，但他缺乏语言沟通技巧，采用了“封闭式”的谈话，结果病人心理未能进一步表露，护士未做心理护理，使病人陷入痛苦的深渊。,言语沟通技巧（三）,重视反馈信息 此外所谓反馈是指说话者所发出的信息到达听者，听者通过某种方式又把信息传回给说话者，使说话者的本意得以澄清、扩展或改变。病人和医护士谈话时，医护士对所理解的内容及时反馈给病人，例如，适时地答：“嗯”“对”，表示护士在仔细听，也听懂了，已理解了病人的情感。同样，护士向
10、病人说话时，可采用目光接触、简单发问等方式探测病人是否有兴趣听，听懂没有等，以决定是否继续谈下去和如何谈下去。这样能使谈话双方始终融洽，不致陷入僵局。,言语沟通技巧（四）,认真谈 与病人交谈时，如果听者心不在焉地似听非听，或者随便中断病人的谈话或随意插话都是不礼貌的。听话时，应集中注意力，倾听对方所谈内容，甚至要听出谈话的弦外之音。谈话时，要让对方看到自己。特别是老年病人，他们视野窄，和他们面对面地谈，效果最好。有一名护士，在向病人家属介绍病情时，斜着身子，两手插在口袋中，显得高傲不凡，家属当即表示不信任，去找领导，非要亲自陪护不可。,病例分析,患者男性，50岁，以外伤后昏迷、抽搐2小时之代诉
11、入院，患者发病前与朋友饮酒，既往患有“ 高血压病、糖尿病”4-5年，最高血压190/105mmHg，间断服用降糖，降压药，未监测血压、血糖，查体：P 100次/分，BP 150/90mmHg，浅昏迷，可闻酒味，见右侧额约3cm长头皮裂伤，瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺（-），心界左侧扩大，心率 130次/分，心律不齐，未闻及杂音，上腹肌紧张，有压痛，肝脾肋下未触及，右侧腕关节肿胀，轻度畸形改变，神经系统（-）,病例分析,首诊医师接诊,询问病史及查体,护理组监测生命体征,病情A级,初步诊断：1.昏迷原因待查急性脑血管疾病脑出血脑梗塞2.2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷3.高血压病 3级（很高危）,病例分析,初步诊断：4.冠心病心律失常快速心房纤颤5.急性酒精中毒6.头皮裂伤脑外伤7.克雷斯骨折8.腹腔脏器破裂待排,病例分析： 该患者诊断达16个之多，牵涉神经内科、神经外科 、 心脏内科、 内分泌科、 普外科,首诊医生评估,紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚,
