1、急性胰腺炎,武汉大学中南医院消化内科 林 军,多种病因 致胰酶在胰腺内被激活 引起胰腺局部炎症（自身消化、水肿、出血甚至坏死） 可伴其他器官功能改变 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高为特点,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,山洪 堰塞湖 泥石流,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 山洪 堰塞湖 泥石流 发病率4.824/10万 平均发病年龄55岁 轻者以胰腺水肿为主水肿型 占90，病情有自限性 轻症急性AP 胰腺出血坏死（出血坏死型），伴腹膜炎、休克等各种并发症，病死率高重症急性AP,山 洪,大量分泌,堰塞湖,苦竹坝水位上升，已淹没电站房屋,阻塞
2、,平武县平通镇平南乡的涪江堰塞湖高出的水位已淹没部分农田和房屋( 5月21日),胰酶外渗、MODS,泥石流,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 山洪 消化酶大量分泌、激活 堰塞湖 结石、钙化、炎症 泥石流 胰酶局部/全身外渗 多脏器衰竭,山 洪,堰塞湖,堰塞湖,由火山熔岩流或由地震活动等原因引起山崩滑坡体等堵截河谷或河床后贮水而形成的湖泊由火山熔岩流堵截而形成的湖泊又称为熔岩堰塞湖,1 原有的水系 2 原有水系被堵塞物堵住堵塞物:火山熔岩流地震活动等引起山崩滑坡体泥石流 3 河谷/床堵塞后，流水聚集且漫溢 4 储水到一定程度便形成堰塞湖,堰塞湖的形成有四个过程,堰塞湖堵塞物不是
3、固定永远不变的，会受到冲刷、侵蚀、溶解、崩塌等 伴随次生灾害不断出现，堰塞湖水位可能会迅速上升，有可能致重大洪灾 堰塞湖一旦决口，对下游形成洪峰，处置不当会引发重大灾害,大禹故乡北川禹里乡，禹王庙下的河道水面已进入民宅（5月22日摄）,被山体滑坡堵塞的涪江在平武县平通镇已形成一个堰塞湖 (5月21日),平武县平通镇平南乡的涪江堰塞湖高出的水位已淹没部分农田和房屋( 5月21日),山洪 堰塞湖 泥石流,山体泥石流、滑坡后,泥石流灾害,平武县平通镇林家坝村查看刚刚疏浚出的堰塞湖水道( 5月21日),最乌鸦嘴照片,Anatomy of pancreas,意义：解剖位置 病变深在隐蔽胰头解剖 压迫渐进
4、黄疸钩突 手术切除困难胰体 容易受挤压伤胰尾 易损形成胰瘘,解剖,Physiology of pancreas,Exocrine of pancreas （7501500ml/d）,Endocrine of pancreas,病变轻重不等 轻者以胰腺水肿为主水肿型(间质型)占90，自限性轻症AP(mild acute pancreatitis)数日后可完全恢复，预后良好少数病情严重，胰腺出血坏死（出血坏死型），继发感染、腹膜炎、休克、多器官衰竭等多种严重并发症，病死率高重症AP(severe acute pancreatitis),急性胰腺炎,病因和发病机制,病因较多，有地区差异。常见病因：胆
5、道疾病(国人)、胆道疾病和酗酒(国外) 1.胆石症与胆道疾病 2.大量饮酒和暴饮暴食 3.胰管阻塞 4.手术与创伤 5.内分泌与代谢障碍 6.感染 7.药物 8.其他,一、胆道疾病,AP 常伴有胆系疾病包括 胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等 胆道疾病，尤其胆石症是最常病因 共同通道学说解剖上约有 70%80% 胰管与胆总管汇合成共同通道(common duct)开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿壶腹部胰腺炎、上行胆管炎,Anatomy of pancreas,共同通道、共同开口的解剖变异 胰腺疾病与胆道疾病关联的基础,胆源性胰腺炎 相关因素： 梗阻：胆石/蛔虫/胆道感染致壶腹部狭窄或(和)Oddi
6、括约肌痉挛 胆道内压力 胰管内压胆汁逆流入胰管 改变胰管粘膜完整性激活胰酶入胰实质 AP Oddi括约肌功能不全：胆石移行损伤胆总管、壶腹或胆道炎症暂时性Oddi括约肌松弛富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管 AP 胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等 通过胆胰间淋巴管交通支扩散至胰腺 激活胰酶 AP,二、大量饮酒和暴饮暴食,乙醇胃酸CCK-PZ 胰外分泌 大量饮酒Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻、胰管内压增高 AP 长期酒癖者胰液蛋白 蛋白沉淀栓堵塞胰管胰液排泌不畅 暴饮暴食短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胆汁
7、、胰液分泌,三、胰管阻塞,胰管结石/蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等 胰管阻塞当胰液分泌旺盛胰管内压 小胰管、胰泡破裂胰液、消化酶渗入间质AP 少数胰腺分离（发育异常）副胰管狭小且引流大部分胰液相对狭窄分流不畅 AP,四、手术与创伤 直接/间接损伤胰组织与血供AP ERCP 重复注射造影剂、注射压力过高AP,Post-ERCP Pancreatitis，PEP :ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或更高ERCP术后血淀粉酶升高或较术前升高，但无腹痛，则称为高淀粉酶血症,ERCP术后急性胰腺炎,Rabenstein , Endoscopy, 2002,ERCP术后并发症
8、,急性胰腺炎；出血 穿孔；心肺疾病 急性胆管炎；急性胆囊炎,结石复发；扩约肌开口狭窄 胆囊炎；胆管狭窄；胰腺炎,国内ERCP术后并发症,国外ERCP术后并发症,PEP的预防,P .B. Cotton,五、内分泌与代谢障碍 引起高钙血症病因(如甲旁腺肿瘤、VitD过多等) 胰管钙化 胰液分泌 胰蛋白酶原激活 家族性高脂血症 胰管内脂质沉着 妊娠(AP，多在中晚期，90%合并胆石症) 糖尿病昏迷、尿毒症 偶可诱发AP,六、感染 AP继发于急性传染病者多较轻，随感染痊愈而自行消退,七、药物 如利尿剂、硫唑嘌呤、激素、四环素、磺胺类可损伤胰组织，胰液分泌或粘稠度AP (多于服药最初2月，与剂量不一定相
9、关) 少见因素：球后穿透溃疡、近乳头憩室炎、输入袢综合征、肾心移植术后、血管及遗传因素等 八、 5%25%的AP病因不明特发性急性胰腺炎,正常胰腺分泌消化酶两种形式动态平衡,有生物活性的酶淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等以前体或酶原形式存在的无活性酶（原）胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原和前羟肽酶等,生理状况时 初合成的胰液是无活性、彼此隔离的酶原 胰管内含胰蛋白酶抑制物质，各种胰腺酶原进入十二指肠前，不致被激活胰腺避免自身性消化的生理性防御屏障 胰液进入十二指肠后，肠激酶作用下首先激活胰蛋白酶原 胰蛋白酶（ 胰酶系统激活起始环节 ） 启动各种酶原活化的级联 消化食物,
10、各种病因可分别或同时引起发病基础： 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血液循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质减少 致病途径不一，但具有相同病理生理过程、先决条件 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化,小 结,各种病因胰腺自身防御机制破坏胰腺自身消化的连锁反应,起主要作用的活化酶：磷脂酶A、激肽释放酶或舒血管素、 弹性蛋白酶、脂肪酶磷脂酶A2 小量胆酸 分解细胞膜磷脂溶血磷脂酰胆碱、溶血脑磷脂胰实质凝固性坏死、脂肪组织坏死及溶血 激肽释放酶激肽酶原缓激肽和胰激肽血管舒张和通透性增加水肿和休克,小 结,弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维出血和血栓形成脂肪酶参与胰腺、周围脂肪坏死和液化作用消化酶共同作用造成胰腺实质
11、、邻近组织病变 细胞损伤、坏死、促使消化酶释出 形成恶性循环 血液循环、淋巴管途径 全身 多脏器损害AP多种并发症和致死原因,自身消化理论机制,1.各种病因导致胰腺腺泡内酶原激活胰腺自身消化连锁反应 2.胰腺导管通透性活性胰酶渗入胰组织加重胰腺炎症 两者在AP发病中可能为序贯作用,消化酶共同作用 造成胰腺实质及邻近组织的病变 细胞损伤、坏死、消化酶释出 形成恶性循环 血液循环、淋巴管途径 全身 多脏器损害 急性胰腺炎多种并发症、致死原因,AP组织损伤-炎性介质,氧自由基(OFR) 血小板活化因子(PAF) 前列腺素(PG) 白细胞三烯(LT)等重要介导作用炎性介质、血管活性物质 如一氧化氮（N
12、O）、血栓素（TXA2）等 胰腺循环障碍AP 发生和发展,急性胰腺炎病理变化,一、急性水肿型（间质型） 大体:胰腺肿大、分叶模糊，质脆，累及部分或全胰，胰周有少量脂肪坏死 组织学：间质水肿、充血、炎症细胞浸润，散在点状脂肪坏死，无明显实质坏死和出血二、急性坏死型 大体：红褐色或灰褐色，新鲜出血区，分叶结构消失。较大范围脂肪坏死灶、钙皂斑病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成 组织学：主要为凝固性坏死，细胞结构消失，炎性细胞浸润常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 山洪 堰塞湖 泥石流 轻者以胰腺水肿为主水肿型 占90，病情有自限性 轻症
13、急性AP 胰腺出血坏死（出血坏死型），伴腹膜炎、休克等各种并发症，病死率高重症急性AP,Pathology of pancreatitis,急性水肿型胰腺炎(acute edema pancreatitis),急性出血坏死型胰腺炎 (acute hemorragic necrotic pancreatitis),全身重要脏器均可受累,胰液外溢、血管损害 可有化学性腹膜炎、胸水、心包积液 易继发细菌感染 发生ARDS 肺水肿、出血、透明膜形成 肾小球病变、肾小管坏死 脂肪栓塞 弥漫性血管内凝血 等病理变化,发病机制 (pathogenesis),各种因素 胰管或腺泡内胰酶激活自身消化 组织坏死胰
14、酶、坏死组织、内毒素吸收炎性细胞因子、PDF、TXA2、PLA2全身性炎性反应综合征(SIRS) 全身性毛细血管渗漏综合征(SCLS)多器官功能不全(MODS),小 结,常于饱食、脂餐或饮酒后诱发 部分无诱因可查 临床表现、轻重取决： 病因、病理、诊治及时否,临床表现（manifestations）,一、症状(symptom) 腹痛 主要、首发向腰背带状放射，弯腰抱膝可减轻疼痛，不能为一般解痉药缓解，进食可加剧 恶心、呕吐及腹胀发生早、剧烈频繁、吐后腹痛不减酒精AP：腹痛时吐 胆源性AP：腹痛后吐 发热注意继发感染 低血压或休克仅见于重症，猝死MOF 腹胀 早期为反射性， 继发感染后炎症刺激，
15、 腹腔渗液加重腹胀，停止排气排便,水电解质及酸碱平衡紊乱脱水，呕吐频繁代碱 重症-明显脱水与代酸，伴血钾、血镁、血钙降低2mM FBS 急性呼吸衰竭或ARDS-常规氧疗法不能缓解 急性肾衰竭 心力衰竭与心律失常 胰性脑病DIC AUGB,腹痛机制胰腺急性水肿 炎症刺激和牵拉其包膜的神经末梢胰腺炎性渗出液、胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织胰腺炎症累及肠道肠充气，肠麻痹胰腺阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛低血压或休克主要原因有效血容量不足缓激肽类周围血管扩张并发感染或消化道出血胰腺坏死释放心肌抑制因子心肌收缩不良5th ed,二、体征（signs） 水肿型：腹部体征较轻，多有上腹压痛，但常与腹痛程度不相
16、符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛 出血坏死型：腹膜炎，伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失腹水征，呈血性(淀粉酶)少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下 两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色 Grey-Turner征 脐周皮肤青紫 Cullen征,起病后24周胰腺及周围脓肿或假囊肿上腹可能触及肿块 胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管 黄疸 后期出现黄疸，应考虑并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管或因肝细胞损害所致 因低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现系大量脂肪组织坏死分解 脂肪酸与钙结合脂肪酸钙大量消耗钙所致，与胰腺炎时胰升糖素释放而刺激甲状腺分泌降钙素也有关,并
17、发症,一、局部并发症 胰腺脓肿出血坏死型起病23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状 假性囊肿常在病后34周形成，系胰液和液化坏死组织于胰腺内或周围包裹所致。多于胰体尾部，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽、纤维组织破溃胰源性腹水 二、全身并发症 消化道出血AGML、胰腺坏死穿透横结肠 败血症及真菌感染早期G- 混合菌感染 多器官功能衰竭MOF 无处不在 慢性胰腺炎和糖尿病,实验室和其他检查,1.白细胞计数 增多、核左移 2.淀粉酶(pancreatic amylase，AMS)测定 起病后612h血AMS开始升高，48h开始下降，持续35天 血AMS超过正常值3倍即
18、可确诊为本病Amy值愈高，愈有诊断意义，但与病变不成正相关出血坏死型AMS值可正常或低于正常其他急腹症如溃疡病穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有AMS升高，但一般不超过正常值2倍 尿AMS升高较晚，在发病后1214h开始升高，下降较慢，持续12周。其值受尿量的影响 胰源性腹水、胸水中AMS ,淀粉酶、内生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%）Cam/Ccr % 尿AMS/血AMS 血Cr/尿Cr 100%AP时血管活性物 肾小球通透性 肾清除AMS ，对Cr清除未变 Cam/Ccr% (3倍) (正常14) 5th ed 3.血脂肪酶(lipase) 起病后2472h开始，持续710d 5th
19、ed 1.5U(Cherry-Crandall)特异性高，对就诊较晚AP有诊断价值,4.CRP 胰腺坏死时CRP CRP组织损伤、炎症非特异性标志物有助评估与监测病情严重性 腹腔内出血RBC破坏Hb 经脂肪酸、弹力蛋白酶作用正铁血红素白蛋白正铁白蛋白 5.生化 血糖(insulin,胰升血糖素)，持久FBS 10 mmol/L胰腺坏死，预后差 低血钙与病情程度平行，出血坏死型1.75mmol/L Albumine 死亡率高 TG(因果)LFT,Bi,LDH ; PaO2 (ARDS),影像学检查,X线腹部平片哨兵攀、结肠切割症胰腺炎间接指征腹水症，穿孔、肠麻痹及肠梗阻等急腹症征象 腹部B超胰腺
20、肿大、脓肿、假性囊肿，了解肝胆及胰周 CT、MRI及增强CT分级诊断、鉴别诊断、评估严重度（轻、重症）、邻近脏器是否受累增强CT诊断胰腺坏死最佳方法,诊断和鉴别诊断,诊断 症状、体征：腹痛、休克、腹膜刺激征 Grey-Turner、Cullen征 血钙 Alb 血糖 血清正铁白蛋白+ 血、腹水AMS PaO2 WBC ，BUN ,鉴别诊断(differential diagnosis),急性胆囊炎、胆管炎 (acute cholecystitis/cholangitis) 胃十二指肠溃疡穿孔 (perforation of gastroduodenal ulcer) 急性肠梗阻 (acute
21、ileus) 急性阑尾炎 (acute appendicitis) 急性肾绞痛 (acute renal colic) 急性胃肠炎 (acute gastroenteritis) 冠心病发作 (coronary heart disease),重症急性胰腺炎（SAP） Severe acute pancreatitis,AP伴有局部并发症（坏死、脓肿或假性囊肿等）和（或）器官衰竭-SAP Ranson评分 3项阳性 APACHE II 评分 8 分 Balthazar CT 评分 B 级,重症急性胰腺炎诊治草案(2000年杭州),AP伴局部并发症和（或）器官衰竭-SAP 临床休克症状腹部体征：腹
22、膜刺激征，Grey-Turner，Cullen sign并发1个或多个脏器功能衰竭 严重代谢紊乱(低血钙2mmol/L，血糖11.2 mmol/L，血、尿AMS突然 血性腹水 增强CT诊断胰腺坏死最有效方法B超、腹穿有帮助 重症AP APACHE II评分8分 Balthazar CT分级II级,(7-1),张圣道.胰腺病学，2001,1（1）：46-48,重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者-I 级伴有脏器功能障碍者-II级病程分期急性反应期：2w，可有器官衰竭全身感染期：2w2m，全身细菌、深部真菌(后期)或双重感染为主要表现残余感染期：23m后，营养不良、腹膜或腹腔内残腔，窦道、消化道瘘,(7
23、-2),局部并发症,急性液体积聚 病程早期，胰内/胰周无囊壁包裹 胰腺及胰周组织坏死 感染性/无菌性胰腺坏死，增强CT诊断胰腺坏死最佳方法，坏死区增强密度不超过50Hu(正常区增强为50150Hu) 急性胰腺假性囊肿纤维组织/肉芽囊壁包裹的胰液积聚 胰腺脓肿多由局灶性坏死液化继发感染而形成,(7-3),Pancreatic pseudocyst,pseudocyst,治疗,轻型AP 经积极治疗35d后可痊愈 坏死型 需综合性抢救治疗 内科治疗基本要求1.禁食 2.胃肠减压,绝对禁经口进食、饮 吃的死，饿不死,监护 维持水电解质平衡，保持血容量，营养支持 解痉镇痛 减少胰腺外分泌胰腺休息疗法 禁
24、食、胃肠减压TPN EN抑酸治疗PPI、H2RA，胰升糖素、降钙素、生长抑素 抗菌药物 合理、及时运用对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌）对胰腺有较好渗透性抗生素：喹诺酮类、头孢类、亚胺培南、兼顾厌氧菌 甲/替/奥硝唑等,减少胰液分泌 生长抑素抑制胰酶合成、分泌 宜早用减轻腹痛、减少局部并发症、缩短住院时间抑制胰酶活性 仅用于重症AP早期抑肽酶(aprotinin)抗胰血管舒缓素激肽原不能变为缓激肽，抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素，20万-50万U/d 分2次静滴加贝酯(Foy)抑制蛋白酶 血管舒缓素 凝血酶原 弹力纤维酶 100300mg/d静滴，2-3d后渐减,内镜下Oddi括约肌
25、切开术（EST）处理多器官功能衰竭腹膜透析 血液净化坏死型大量腹水、炎性因子、急性肾功衰中医中药,外科手术,适应证 诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时 出血坏死型经内科治疗无效 并发胰腺脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、 肠麻痹及坏死时 胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时,非胆源性重症AP治疗原则,病程不同期别，不同治疗措施 一、急性反应期1、先非手术治疗：抗休克、维持水电解质酸碱平衡胰腺休息疗法 抗菌素镇静、解痉、止痛生大黄15g bid灌胃或灌肠.皮硝500g bid全腹外敷霉菌预防氟康唑营养支持以胃肠外营养为主2、治疗中合并感染者应转手术 证实有感染且正规治疗24h无好转，应立即转
26、手术清除术、引流灌洗3、发展迅猛非手术治疗无效应及时引流,(7-4),二、全身感染期治疗 1.抗感染2.感染灶手术 3.支持 三、腹膜后残余感染期治疗1.强化营养支持 2.残腔扩创引流,(7-5),胆源性胰腺炎治疗原则,凡伴有胆道梗阻者，应急诊或早期手术 目的：解除胆道梗阻 手术方法：Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，剖腹手术 无胆道梗阻先行非手术治疗，待病情缓解再处理胆系 胆源性AP以胰腺病变为主治疗原则与非胆源性重症AP相同,(7-6),局部并发症治疗原则,1.急性液体积聚 多自行吸收而无需手术、穿刺、皮硝500g外敷bid加速吸收 2.胰腺及胰周组织坏死、感染 加强治疗24h不佳/恶化
27、，手术清除灌洗引流；无临床症状无菌坏死，观察不急于穿刺/手术，术前ERCP 3.急性胰腺假性囊肿 6cm、无症状，随访不处理；有症状/增大，先穿刺引流；继发感染行外引流； 6cm无感染坏死，经皮穿刺引流。囊肿3m不吸收，内引流 4.胰腺脓肿 手术引流 5.肠外瘘 引流、造瘘还纳 (7-7),预防 积极治疗胆道疾病、禁酒、忌暴饮暴食,预后 AP病程、预后取决于病变程度、并发症 水肿型多1w内恢复，不留后遗症 坏死型凶险，预后差，病死率高 慢性胰腺炎 影响预后因素：年龄大、低血压、低蛋白血症、低氧血症、低钙血症、高血糖及各种并发症,小结 及 比较,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,急性胰腺炎AP 慢性胰腺炎
28、CP,多种病因致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的(化学性)炎症反应 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高 急 常见病因 胆石症(国人)、大量饮酒(国外)、暴饮暴食 胆石症与胆道疾病 大量饮酒和暴饮暴食、胰管阻塞、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物,多种病因致胰腺局部、节段/弥漫性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆损伤 反复发作/持续腹痛、泻/脂肪泻、消瘦、黄疸、包块、DM 慢 慢性胆道疾病(国人)45%、酗酒(国外) 胆囊结石、胆管结石、胆囊炎、胆管狭窄、胆道蛔虫 慢性酒精中毒、热带性、遗传性、特发性（早发、迟发性）、代谢、免疫,AP
29、CP,胆道疾病胆石症最常病因 共同通道学说(梗阻Oddi括约肌功能不全胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等) 大量饮酒和暴饮暴食 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物 球后穿透溃疡、近乳头憩室炎、输入袢综合征、血管及遗传因素等 5%25%的AP病因不明特发性急性胰腺炎,胆道疾病最常见的病因 遗传性CP：第7染色体长臂(7p3.5)上阳离子糜蛋白酶原基因突变(cationic trysinogen)该基因食物中含赖-精氨酸残基蛋白质，在激活/灭活消化酶起作用特发性、酒精性CP：囊性纤维化跨膜调节因子(cystic fibrosis trans-membran
30、e conductance regulator,CRTR)基因特发性CP:Kajal I型丝氨酸蛋白酶抑制因子(SPINK 1，抑制腺泡中激活的酶原，保护腺泡，第一道内在防线)基因突变,AP CP,急性水肿型（间质型）胰腺肿大，可累及部分或全胰 急性坏死型可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成，钙皂斑、凝固性坏死,病理：基本病变胰腺腺泡萎缩，弥漫性纤维化或钙化；腺管多发狭窄/囊性扩张，管内结石钙化、蛋白栓 炎症局限 / 弥漫 水肿、炎症、坏死，假性囊肿 不可逆、进行性 晚期变硬、小、不规则结节，胰岛可萎缩 1998年马赛-罗马国际会议慢性钙化性慢性梗阻性慢性炎症性,急性胰腺炎AP 慢性胰腺炎CP 炎症
31、红、肿、热、痛、功能障碍 消化器官、共同通道,急性胰腺炎症 腹痛主要、首发 消化道症状 症状体征不符 低血压休克 胰内、外分泌功能不全 多器官衰竭,慢性胰腺炎症 腹痛最突出 机制：胰管狭窄、梗阻胰内压；胰腺炎症、缺血、假性囊肿、神经炎症 5联征：腹痛、胰腺钙化、假性囊肿、脂肪泻、糖尿病 症状体征不符 胰内、外分泌功能不全,急性胰腺炎AP 慢性胰腺炎CP 急性胰腺炎症 慢性胰腺炎症,淀粉酶(AMS)测定 血脂肪酶(lipase) CRP 血糖(insulin,胰升血糖素)，持久FBS 10 mM胰腺坏死，预后差 低血钙与病情程度平行，出血坏死型1.75mmol/L Albumine 死亡率高 T
32、G,LFT,Bi,LDHPaO2(ARDS) 影像学检查 X线 B超 内镜ERCP CT、MRI及增强,胰外分泌功能试验直接刺激试验：胰泌素iv胰腺泡分泌胰液（正常2ml/kg）、碳酸氢钠（正常90mM ）间接刺激试验：Lundh试验(标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度6IU/L胰功能不全)；(尿)胰功肽试验(糜蛋白酶分解BT-PABA,PABA随尿排出，60%正常，50-60%可疑，50%异常)吸收功能试验 (80g,72h,)粪脂肪(正常人6g/d)、VitB12淀粉酶(AMS)测定 胰内分泌功能试验 CCK(正常30-300pg/ml) CP8000;胰PP细胞分泌胰多肽CP ；Insul
33、in 不升 影像学检查X线钙化，B超CT，ERCP、MRI及增强、EUS、穿刺,B ultrasound of chronic pancreatitis,钙化,Calcification,Calcification,CT of chronic pancratitis,Calcification,急性胰腺炎AP 慢性胰腺炎CP,诊断 症状、体征：腹痛、休克、腹膜刺激征 血尿腹水AMS 血钙 、Alb 、血糖、血清正铁白蛋白+ Grey-Turner、Cullen征 PaO2 WBC ，BUN 鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死 (AMI),诊断 明确胰腺炎组织
34、学诊断 胰腺钙化 典型慢性胰腺炎症状体征 胰腺外分泌障碍 影像学检查 鉴别除外胰腺癌尤为重要 EUS 穿刺 目前早期诊断困难 鉴别诊断胰腺癌腹泻,急性胰腺炎内科治疗监护维持内环境平衡，保持血容量，营养支持解痉镇痛处理多器官功能衰竭 减少胰腺外分泌胰腺休息疗法 禁食、胃肠减压抑酸治疗TPN EN、PPI、H2RA,胰升糖素、降钙素、 生长抑素 抗菌药物 合理、及时运用，喹诺酮类、头孢类、亚胺培南、甲/替硝唑等 减少胰液分泌生长抑素 抑制胰酶活性抑肽酶、加贝酯内镜下Oddi括约肌EST 腹膜透析净化 坏死型大量腹水、急性肾衰 .中医中药 外科治疗,慢性胰腺炎内科治疗 病因 胆系疾病、酒、高脂 对症
35、：腹痛胰酶剂替代；胰外分泌功能不全胰酶制剂替代、H2RA/PPI 胰内分泌功能不全Insulin营养 TPN/EN 内镜治疗 外科治疗 适应症内科不能缓解腹痛、营养不良，合并胰腺脓肿/假性囊肿；不能除外癌；瘘管形成；胰肿大压迫胆总管致梗阻性黄疸；脾静脉血栓形成/门脉高压出血 胰切除；胰管减压及引流；迷走神经、腹腔神经节切除术；针对胆系疾病及门脉高压手术,慢性胰腺炎,预后 积极治疗可缓解症状 不易根治 晚期多死于并发症 极少转为胰腺癌预防 同急性胰腺炎,多种病因 致胰酶在胰腺内被激活 引起胰腺局部炎症（自身消化、水肿、出血甚至坏死） 可伴其他器官功能改变 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰
36、酶增高为特点,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,山洪 堰塞湖 泥石流,总结,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 山洪 消化酶大量分泌、激活 堰塞湖 结石、钙化、炎症 泥石流 胰酶局部/全身外渗 多脏器衰竭,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 山洪 堰塞湖 泥石流 发病率4.824/10万 平均发病年龄55岁 轻者以胰腺水肿为主水肿型 占90，病情有自限性 轻症急性AP 胰腺出血坏死（出血坏死型），伴腹膜炎、休克等各种并发症，病死率高重症急性AP,病因和发病机制,病因较多，有地区差异。常见病因：胆道疾病(国人)、胆道疾病和酗酒(国外) 1.胆石症
37、与胆道疾病 2.大量饮酒和暴饮暴食 3.胰管阻塞 4.手术与创伤 5.内分泌与代谢障碍 6.感染 7.药物 8.其他,一、胆道疾病,AP常伴有胆道系统疾病包括胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等 胆道疾病是AP 最常见病因 各种病因可分别或同时致病基础： 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血液循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质减少 致病途径不一，但具有相同病理生理过程、先决条件- 胰消化酶激活 胰腺自身消化,各种病因胰腺自身防御机制环节破坏胰腺自身消化的连锁反应,其中起主要作用的活化酶：磷脂酶A、激肽释放酶或舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶。 磷脂酶A2小量胆酸分解细胞膜的磷脂溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂胰
38、实质凝固性坏死和脂肪组织坏死及溶血 激肽释放酶激肽酶原缓激肽和胰激肽血管舒张和通透性增加水肿和休克,弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维出血和血栓形成 脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用上述消化酶共同作用 造成胰腺实质及邻近组织病变 细胞损伤和坏死 促使消化酶释出 形成恶性循环 消化酶和坏死组织液又可通过血液循环和淋巴管途径 全身 多脏器损害，成为急性胰腺炎有多种并发症和致死原因,急性胰腺炎病理变化,一、水肿型（间质型） 大体:胰腺肿大、分叶模糊，质脆，累及部分或全胰，胰周有少量脂肪坏死 组织学：间质水肿、充血和炎症细胞浸润，散在点状脂肪坏死，无明显实质坏死和出血二、出血坏死型 大体：红色褐色或灰褐
39、色，并有新鲜出血区，分叶结构消失。有较大范围脂肪坏死灶和钙化斑病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成 组织学：胰腺组织坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死,临床表现 常于饱食、脂餐或饮酒后诱生；部分无诱因 临床表现、轻重依-病因、病理、诊治及时否,一、症状 腹痛 主要、首发向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝可减轻疼痛，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧 恶心、呕吐及腹胀吐后腹痛不轻 发热注意继发感染 低血压或休克仅见于出血坏死型，猝死 水电解质及酸碱平衡紊乱脱水，呕吐频繁代碱。 重症尚有明显脱水与代酸，伴血钾、镁、钙降低。 急性呼
40、吸衰竭常规氧疗法不能缓解 ；急性肾衰；心衰与心律失常；胰性脑病,二、体征 水肿型：腹部体征较轻，与腹痛程度不相符 出血坏死型：腹膜炎 腹水征，呈血性(淀粉酶)Grey-Turner征；Cullen征胰腺及周围脓肿或假囊肿可能触及肿块黄疸低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现,并发症,一、局部并发症 胰腺脓肿出血坏死型起病23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿 假性囊肿常在病后34周形成，系由胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织破溃胰源性腹水 二、全身并发症 消化道出血AGML、胰腺坏死穿透横结肠 败血症及真菌感染早期G- 混合菌感染
41、 三、多器官功能衰竭无处不在 四、慢性胰腺炎和糖尿病,实验室和其他检查,1.白细胞计数 增多、核左移 2.淀粉酶(AMS)测定 起病后612h血AMS开始升高，48h开始下降，持续35天 血AMS超过正常值3倍即可确诊为本病淀粉酶的高低不一定反映病情轻重出血坏死型AMS值可正常或低于正常其他急腹症如溃疡病穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有AMS升高，但一般不超过正常值2倍 尿AMS升高较晚，在发病后1214h开始升高，下降较慢，持续12周。其值受尿量的影响 胰源性腹水、胸水中AMS ,淀粉酶、内生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%）Cam/Ccr % 尿AMS/血AMS 血Cr/尿Cr 100
42、%AP时血管活性物 肾小球通透性 肾清除AMS ，对Cr清除未变 Cam/Ccr% (3倍) (正常14) 5th ed 3.血脂肪酶(lipase) 于起病后2472h开始，持续710d， 5th ed 1.5U(Cherry-Crandall)特异性高，对就诊较晚的AP有诊断价值,4.CRP 组织损伤、炎症非特异标志物有助评估、监测病情严重性 胰腺坏死CRP 腹腔内出血RBC破坏Hb 经脂肪酸、弹力蛋白酶作用正铁血红素白蛋白正铁白蛋白 5.生化 血糖(insulin,胰升血糖素)，持久FBS 10 mmol/L胰腺坏死，预后差 低血钙与病情程度平行，出血坏死型1.75mmol/L Albu
43、mine 死亡率高 TG(因果)LFT,Bi,LDH ; PaO2 (ARDS),预后 AP病程经过、预后取决于病变程度、并发症 水肿型多1w内恢复，不留后遗症 坏死型凶险，预后差，病死率高 慢性胰腺炎 影响预后因素 （3高4低多并发症） 低血压 低蛋白血症 低氧血症 低钙血症 血清CRP 高龄 高血糖及各种并发症,影像学检查,X线腹部平片哨兵攀、结肠切割症胰腺炎间接指征腹部B超胰腺肿大、脓肿、假性囊肿，了解肝胆等CT、MRI及增强,诊断和鉴别诊断,诊断 症状、体征：腹痛、休克、腹膜刺激征 血尿腹水AMS 血钙 、Alb 、血糖、血清正铁白蛋白+ Grey-Turner、Cullen征 PaO
44、2 WBC ，BUN ,鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死 (AMI),治疗,水肿型AP经积极治疗35d后可痊愈； 坏死型需综合性抢救治疗。 内科治疗基本要求绝对禁食、禁饮,监护 维持水电解质平衡，保持血容量，营养支持 解痉镇痛 减少胰腺外分泌胰腺休息疗法 禁食、胃肠减压TPN EN抑酸治疗PPI、H2RA,胰升糖素、降钙素、生长抑素 抗菌药物 合理、及时运用，1.对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌）2.对胰腺有较好渗透性抗生素：喹诺酮类、头孢类、亚胺培南、兼顾厌氧菌甲/替硝唑等,减少胰液分泌 生长抑素抑制胰酶合成，抑制胰液、胰酶分泌 减轻腹痛、减
45、少局部并发症、缩短住院时间 宜早用 抑制胰酶活性 仅用于重症AP早期，抑肽酶(aprotinin)抗胰血管舒缓素激肽原不能变为缓激肽，抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素，20万-50万U/d 分2次静滴加贝酯(Foy)抑制蛋白酶、血管舒缓素 、凝血酶原 、弹力纤维酶 ，100300mg/d静滴，2-3d后渐减,腹膜透析 坏死型大量腹水、急性肾功衰 处理多器官功能衰竭 内镜下Oddi括约肌切开术（EST） 中医中药 芒硝、大黄等,外科手术,适应证 诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时 出血坏死型经内科治疗无效 并发胰腺脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、 肠麻痹坏死时 胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时 预防 积极治疗胆道疾病、禁酒、忌暴饮暴食,Thanks for your attention!,
