1、急、慢性心包积液 的处理策略,广州军区广州总医院 心血管内科 阮云军,病 例,男性，65岁。 反复劳力性胸骨后疼痛1年,加重1周。 患者近1年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。近1周来胸痛频率明显增加，程度加重. 既往高血压病史10年，最高200/ 100 mmHg，平素口服降压药物不规律, 未监测血压。吸烟30年，每日20支。 查体：查体：T36C，BP160/100mmHg，BMI28.1颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。,辅助检查,ECG ：
2、胸痛发作时,诊断与治疗,1 冠心病不稳定性心绞痛心功能2级2 高血压3级（极高危)入院后行CAG+PCI术，术中见前降支高度狭窄，植入支架1枚,术后10h,出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷，呼吸加快。查体：血压75/60mmHg,颈静脉怒张，呼吸28次/分，未闻及干湿罗音，心率102次/分，律齐，术后尿量500ml。值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低血压状态无法纠正。,发生了什么问题？,床边心脏超声：前心包少量心包积液 心电图：I，aVL, V1-6ST段略上移0.05 mv,急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液100ml后患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至125/70 mmH
3、g，呼吸21次/分，未闻及干湿罗音，心率71次/分，律齐。,心包病理解剖,包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。 正常时有10-30ML液体，起润滑作用。 正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声。 心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大， 能容纳较大量的积液。 保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。,心包积液病因,结核、病毒、化脓性炎症 肿瘤、外伤、甲状腺疾病 风湿、尿毒症、SLE 急性心梗、心功能不全、介入手术 非特异性心包炎。,超声积液定量,等级 ML 液体宽度 部位 微量 3050 23MM 房室沟 少量 50200 5MM 左室后壁 中量 200500 510MM 右室前壁102
4、0MM 左室后壁 大量 500 15MM 右室前壁 20MM 左室后壁,超声表现,心包腔内无回声液性暗区 积液内水草状、飘带状光带漂动 心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷， 呼吸时相性变化显著。,X 线 表 现,病程分类,一、急性心包积液二、慢性心包积液,一、急性心包积液：心包填塞,正常心包腔内可含2050ml液体，起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液，一般80120ml不会引起血液动力学改变。急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病
5、人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。,心脏功能受损,心包积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍 静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压，冠状A受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,可致心包填塞的介入治疗,1、冠脉介入诊疗 2、心内电生理与射频消融 3、先心封堵 4、瓣膜成形 5、起搏器植入,急性心包填塞：多发生在术后36小时内 。 迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。,心包填塞临床表现,1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐 2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻 3、呼吸困难、呼吸加快 4、低血压和脉压低
6、、面色苍白、皮肤湿冷。 5、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。 6、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大,关于Beck氏征问题,急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的3540%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。,心包填塞临床表现,7、 X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量250ml时，心影呈烧瓶形。 8、超声心动图检查可见心包积液。,心包填塞治疗,1、处理病因。 2、
7、补液，以保持正常血压。 3、升压药可以支持病人的生命，直到积液 被排出。 4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从 而降低心脏负荷。 5、反对使用利尿剂和硝酸酯类。,心包填塞治疗,6、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。 7、外科干预：对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。,心包穿刺术,1、坐位或半卧位。 2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。 3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17,急性心包积液的诊治总结,1. 诊断线索：血压随体位改变
8、而有波动2. 首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。3. 强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。4. 抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。,二、慢性心包积液,慢性粘连性心包炎： 慢性渗出性心包炎：少量心包积液+ 局部粘连 缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚,病 因,结核性 化脓性 非特异性 肿瘤性 结缔组织疾病,病理和病生,病理：不同程度的心包泛粘连、增厚、钙化 病生：心脏舒张功能受限CO、静脉系统淤血,临床表现,症状劳力性呼吸困难静脉系统淤血的症状 体征心脏体征：心包叩击音动脉系统缺血：SBP
9、静脉系统淤血, Kussmaul征,辅助检查,静脉压测定：静脉压 UCG：心包增厚、钙化、少量心包积液 MRI：心包增厚,诊 断,临床表现静脉压升高UCG不同程度心包增厚、钙化、积液,治 疗,病因治疗手术：心包切除,病例,男性，45岁。 胸痛，气促1月，下肢浮肿10天。 患者入院前1月出现胸痛症状，与体位有关，伴咳嗽，乏力，盗汗。入院前10天出现双下肢浮肿，在当地医院检查发现心包积液拟行心包穿刺，但术中出血压和心率降低，终止操作并转至我院. 既往体健，吸烟20年，每日20支。 入院查体：T37.5C，BP110/80mmHg，颈静脉充盈怒张，双下肺呼吸音低；心界无扩大，心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无膨隆，肝肋下1cm可及，双下肢水肿。,轻度贫血，肝功轻度异常， PPD试验阴性 甲功，ENA谱，肿瘤标志物未见异常,辅助检查,诊断和治疗,诊断: 慢性心包积液结核性心包炎？治疗：给予利尿，弛缓心肌, 抗结核治疗3周症状无改善，且 气促,浮肿症状加重,术后症状明显改善 继续抗痨治疗。,THANK YOU FOR ATTENTION !,
