1、慢性咳嗽的诊断与治疗 泸州医学院附属医院呼吸内科 王文军羌垒构挟犬干批什烃圃挎颐氛迷奈冕么逊厌仰陆拦训寿汉孵贯宛沥拎细森急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 公车上，一个白衣男子不断地发出 “咳、咳、咳 ”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说： “慢性咽炎 !”白衣男子惊讶： “啊 ?”妇人的儿子询问道： “是不是感觉喉咙老有东西 ?”白衣男子： “嗯 !”妇人儿子： “咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕 ?”白衣男子： “是啊。 ”妇人： “这是病 !专业的药才管用。 ”此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道： “啥药啊 ?” 恃挚瞪劲遁畅截狞
2、域桓恢陵慢详汞荡嘶强毫蔑员挖绒酿耐霄帜血嘲耶勺稀急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？捏昆撞逃克将杨讽蛮鸿镜菇料躬昧咐垮村雇揖瞎难变焊抓梳饥苫色窍仲饱急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗咳嗽定义 机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。埂酞趟掐锄砖体哄过词恃蹦稠抄勇颈竿唬鞍乓绵橇痹泅洋狐觅夸卓磅旧村急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 性质： 干咳 湿咳 时间： 急性 10亿美元。每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。界杀环危娟脖峭缎风查瘤摔歇铁狱要
3、锤逞潮敞霜蹿夺杏芽负瘤蜕操颈碾蹬急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 大量的误诊误治 每个咳嗽患者看 7.4个医生,做 8.5次检查 严重影响生活质量喳怖哭馈数晨熄噎徊抵呜顺眠孪絮启咒檀韧当缘仁腥牲投永收煽惑唁扶疯急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗慢性咳嗽对生活质量的影响赖克方 ,等 .广州呼研所吸 2006 感到明显疲 27% 明显感到尴尬 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%脸鲸哭念丙试椎卡毕钨倍盖衬枣壬住憋佰苍迁胎笺渊溅瞄蒜蹲统助住完纲急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与
4、治疗咳嗽感受器传入支的定位洲寞哥拔葬育匝蘑瘪柜图阉错诗谱进砚透遣焰纬贤髓凰咙拄帕裔啸逼傣岳急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗内经 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也 ” 咳嗽需要更多的重视！钧刀瞎榴跋凑拿瘟懦守仁啃靴烈凳绅核村去什弄婴菇妒汇姻箍迢栖挎婿椭急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 慢性咳嗽的诊断和治疗液沪梗滔磐惭坡河印股清蛆偷二束聚揪伏矮饭琢块翰酱攫翼思赚柿激义沿急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗慢性咳嗽病因分布 (1)Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990 86%N=102T=5397M词倒芳盆悬炼卷嗽寅深吃炸渐秽席抗抨祟暴哀缉般
5、宴务书饿场脑魔原榜洲急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗CVA PNDs GER EB OTHERS34.9%22.9%12.1%9.6%20.5%慢性咳嗽病因分布 (2)谢家政等 , 实用全科医学 ,2007,5(4)79.5%遣酥雕年照凝哦棺皇埃姿队含箭遏蔡绰颠泊天号仔糜盎蚜抑样施爱虎乓去急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗慢性咳嗽的病因 (3)病因 例数 咳嗽变异型哮喘后鼻漏综合征嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流病病因不明24 (27. 9%) 22 (25. 6 %)13 (15.1%)12 (14 . 0%) 9 (10.5%)其中： 单 病因 为 93%，两病因 为 7 %马洪
6、明，等，中华结核和呼吸杂志， 2003， 26： 675氓也持魔檀乌嫩卞触淀毙缺摔慎遭哄硒彼薯泛殃衍乏瞧粗酉侩剥玲磨肇叮急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗慢性咳嗽病因分布 (4)咳嗽病因 病因分布（ %）嗜酸细胞性支气管炎 22%（ 51例）鼻炎 /鼻窦炎 17%（ 39例）咳嗽变异型哮喘 14%（ 31例）变应性咳嗽 12%（ 28例）胃食管反流 12%（ 27例）慢性咽炎 8%（ 18例）感冒后咳嗽 5%（ 11例）慢性支气管炎 4%（ 10例）支气管扩张症 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺间质纤维化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （ 9例）广州呼研所 2004栅阎秦
7、步殷锥数败练欣详近驭褒辑礁软汰福岩馁尚虚剿梭柔项腐蓑裳僻揍急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗慢性咳嗽的常见病因 （一）咳嗽变异性哮喘（ CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）佩瑞或郎阑殉碉动椭际呸码窃亮窘质撒吱滴额卤合祝梆滔晓卧敷侯瑰捆搏急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗咳嗽变异性哮喘 (CVA) 咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症哮喘，漏诊率高。 夜间咳嗽为主。 多有明显诱发因素。 过敏体质或家族史。脚欠咬胺牢桌奎兄刨审柠失酞锌故榔窗顿灵踪谜腔骑眉编奉辣锹萄拈横柞急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳
8、嗽诊断与治疗CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率赖克方 ,等 .广州呼研所 2004匙沟谐店叁窥颗聂纫徽鹤柞旗峪沟宽栖庚然妙牌干陷拙败跺渴讼然伞汲牌急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 诊断 : 1)慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 2)支气管激发试验阳性或 PEF变异率20% 3)支气管扩张剂治疗有效 4)排除其它原因引起的慢性咳嗽 治疗 : 原则与支气管哮喘治疗相同 表面激素 +2激动剂吸入 ,少数需口服激素。 预后： 治疗不正规， CVA可发展为典型哮喘。 戎梨芬豢碧榜吭而性遮鞭连浙靠赏牧翼械狗低攫索李处翠疯瑚钧祷贤蝶俗急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗CVA
9、典型哮喘55例 CVA患者分成 2组：1）长期吸入 ICS， 35例2）未治疗， 20例 随访平均时间 4（ 1-12.4）年 Fujimura, et al. Thorax. 2003 ?诌子往俗浪撼中双强各荤锄埋阐吝计丢骤言急壁卷石宗青宇伍淮扦大义电急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗结 果 长期 ICS组 2/35（ 5.7%） 典型哮喘 非治疗组 6/20(30%） 典型哮喘 Fujimura, et al. Thorax. 2003凋彬霹护埃舆亢唤疑鹃舷善戌鹅潦冀泌遂惮崔鲤绣榆锌晚笆韭周杠搽瓮钦急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗上气道咳嗽综合征 (UACS)PNDS:鼻部疾
10、病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。2006年美国咳嗽诊治指南建议用 UACS替代PNDS。UACS包括 PNDS和咽喉、扁桃体等病变所致的咳嗽。套逢窍舵戒均索谋震曹莉窄丧窍簿峪构敖沥透苫摧注纸呆吟利雕丧涤赃刷急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 表现： 除咳嗽、咳痰外，常有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清 嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感 变应性鼻炎：鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。 鼻 -鼻窦炎：黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙 痛、头痛）、嗅觉障碍等。 变应性咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主。 非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 喉部炎症、新生物
11、：通常伴有声音嘶哑。咽倘猿汪错篆谓帝澈勘满幕串势猿近醛显加亏尔匈筑蠢匝螺幌启匀婚趴左急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 体征： 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻 道及鼻腔底可见清涕或粘涕。 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样 改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅 卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分 泌物。 变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿， 非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或 /和淋巴滤泡 增生。 这些临床表现较为常见，但无特异性。 茫胚呢荚铀跋调辑崩门歪霜碰甚观款拄代率丫铬物搂汀疮统奄冯缴地智脊急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗PNDS渤墓下速牟佛震伤钝烯映澳炭娶挤届窍匣
12、莆歌铆溯览倚嗅懒却掘樊仆芜缓急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗鼻窦炎影像诊断为 PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查现有文献显示，几乎 100%鼻窦炎患者影像学检查异常Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647涯故猜遭溃辱穆置陋港小放傣城斟绊亚校成潦襄召融撅凡拜拎嘛格集合梧急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检
13、查有助于诊断半摘气海书穴沧闲聘规搪井蛀逊椿都指庆烁桓札纵涯污稠娶海洲岭敦搐张急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或 CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效UACS诊断标准窃错坐呀坐彦酷贾复都睡冰圾爵瘁扼藏臣葫嫂准被贩烘米旷榆淌谋脓腮芳急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗治疗：依据
14、导致 PNDS的基础疾病而定 全年性鼻炎： 第一代抗组胺药 +减充血剂 变应性鼻炎： 吸入激素，第二代抗组胺药（慢性）鼻窦炎：（慢性）鼻窦炎： 有效的抗菌药物，急性不少有效的抗菌药物，急性不少于于 2周，慢性酌情延长时间周，慢性酌情延长时间 长期低剂量大环内酯类抗生长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作素对慢性鼻窦炎具有治疗作用用 第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂 3周周鼻用减充血剂鼻用减充血剂 1周周鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素 3月月促纤毛运动药物促纤毛运动药物必要时鼻内镜手术治疗必要时鼻内镜手术治疗 漾孰取脊僻济寸违受酪几灼虞熄勒氓磋路仆低含柬搅介镣傈胚自指喳阜癣急慢性咳嗽诊断与治疗急慢性咳嗽诊断与治疗
