1、急性肾小球肾炎 (AGN, acute glomerulonephnitis),邓蕊,急性肾小球肾炎的概念,急性起病，以水肿、高血压、尿的改变（少尿、血尿、蛋白尿）为特点。（三大主症）其中大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎。 狭义：链球菌感染引起 广义：细菌、病毒、支原体等,急性肾小球肾炎的流行病情况,起病较急 多发年龄：312岁，尤以学龄儿童更多发，2岁以下少见 男女发病率为1.52.5:1,急性肾炎的西医病因及发病机制,-溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株,西医病因,抗原成分：内链球菌素；肾炎株相关蛋白；与GBM有相同的抗原决定簇的阳离子蛋白酶,急性肾炎的西医病因及发病机制,间歇期：呼吸道感染
2、：13周，冬春季多发；皮肤感染：23周、夏秋季多发,西医发病机制,抗原抗体免疫复合物的沉积循环免疫复合物学说原位免疫复合物学说 自身免疫功能失常 细胞免疫功能失常,急性肾小球肾炎,发病机制,溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）,形成CIC或IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量 静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿 蛋白尿,急性肾小球肾炎病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,4,1,3,2,5,6,急性肾小球肾炎,病理,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,毛细血管内增生性肾
3、小球肾炎： 肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（） （电镜8000）,急性肾炎的临床表现,病史,发病前13周 -溶血性链球菌A组感染,临床表现,一、血尿必须具备 二、水肿 三、高血压 四、肾功能异常,1、尿异常： 几乎全部有血尿，40%为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。,临床表现,2、水肿 80%有水肿，常为初发表现，部位眼睑及双下肢，多呈非可凹性，重者可波及全身。,临床表现,3、高血压 80%出现一过性轻中度高血压，少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。,临床表现,4、肾
4、功能异常： 表现尿量减少（常在每天400-700ml/d），少数为少尿400ml/d）。可表现轻度氮质血症，1-2周后随着尿量增加而恢复，少数表现急性肾功能衰竭。,临床表现,急性肾炎的临床表现,镜下见大量红细胞+ 颗粒、透明和红细胞管型。 尿蛋白+， 早期白细胞升高并非感染。 尿常规半年恢复正常,尿常规,实验室检查（主要三种）,急性肾炎的临床表现,多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（血容量增多、血液稀释所致） 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能 白细胞一般轻度升高或正常,血常规,实验室检查,急性肾炎的临床表现,血沉,实验室检查,增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关
5、。多在23月恢复正常。,急性肾炎的临床表现,ASO,实验室检查,阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后23周ASO开始升高35周达高峰，以后逐渐下降50%36个月恢复 ，75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： 早期使用青霉素 皮肤感染引起者阳性率低,急性肾炎的临床表现,补体C3,实验室检查,8090%，于起病2周内C下降6-8周恢复正常，如8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。,严重表现（三大并发症）,严重循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭,见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救,非典型表现,无症状性急性肾炎 肾
6、外症状性急性肾炎具有肾病表现急性肾炎,急性肾炎的诊断要点总结,病史：呼吸道感染或是皮肤感染的前驱感染史 主症及主征：浮肿、少尿、血尿、高血压 实验室检查：C3下降、抗链球菌溶血素O抗体（ASO）阳性,急性肾炎的鉴别诊断,主要与以急性肾炎综合症起病的疾病鉴别 其他病原体感染：其他致病菌、病毒 其他原发性肾小球肾炎：IgA肾病、型新月体肾炎 全身系统疾病肾脏受累：LN、紫癜肾 其他非肾小球疾病：恶高、HUS、TTP 必要时肾活检,急性肾炎的西医治疗,自限性疾病，无特异治疗（三大原则） 一般治疗： 对症处理：抗凝、利尿、降血压 抗感染：,急性肾炎的西医治疗,西医治疗简述,起病2周内应卧床休息。 水肿
7、消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。,早期应卧床休息；早期戒盐，浮肿消退后改低盐；低蛋白（氮质血症）、低脂肪、高碳水化合物饮食。,饮食、休息,一般治疗,急性肾炎的西医治疗,抗感染 前提:对仍有咽部感染灶者(或ASO阳性者) 药物: 青霉素或其他敏感药物治疗 疗程: 710天 目的:彻底清除体内病灶中残余细菌,减轻抗原抗 体反应,急性肾炎的西医治疗,利尿(循环充血) 前提:经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者 常用药物:噻嗪类,速尿 疗程: 症状控制 补充:急性肾功能衰竭时,透析
8、治疗,急性肾炎的西医治疗,抗高血压 前提: 经限水盐、利尿而血压仍高者 选药及剂量: CCB、受体阻滞剂 紧急情况下: 硝普钠 (高血压脑病),急性肾炎的西医治疗,三大并发症的处理： *高血压脑病：降压、脱水、止痉 *急性严重循环充血：限水、利尿 *急性肾功能衰竭：限水、利尿、透析,95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1%,预后,病例分析,29床 男，23岁，咽痒不适20天，腰痛3天 患者20天前受凉后咽痒不适，尿量较前减少，后蹲起过程中突然出现头晕、眼前黑朦，随之摔倒，当时测BP155/95mmHg，尿检见RBC、Pro2+，予头孢呋辛钠对症治疗，复查尿检仍见RBC。3天前腰痛，发热，
9、无多尿，无浮肿，无皮疹关节痛，就诊。 现症：咽痒不适，腰酸，T37.2，BP正常，心肺（-），双肾区无叩痛。,辅助检查： 血常规：WBC：3.85*109/L； 生化：球蛋白18.9g/L（20-33），LDL-C：1.8mmol/L（2.07-3.1） ASO+，C3:0.84g/L （0.8-1.2） ，ESR正常； 双肾B超正常。,诊断思路： 咽部感染20天，血压一过性高 尿检可见红细胞、蛋白 ASO阳性,鉴别诊断： 其他病原体感染：其他致病菌、病毒 其他原发性肾小球肾炎：IgA肾病、型新月体肾炎 全身系统疾病肾脏受累：LN、紫癜肾 其他非肾小球疾病：恶高、HUS、TTP 必要时肾活检,治疗： 一般治疗 对症治疗：抗感染问题： 抗凝疗法在肾脏病中的应用？,谢 谢,
