1、解放军第一八一中心医院儿科 贺兼碧 2014-10-13,急性肾小球肾炎(Acute glomerulonephritis,AGN),2,定义,AGN：简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，多有前驱感染，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。,3,分类,急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）（今天学习的重点）非链球菌感染后肾小球肾炎（包括除链球菌以外的细菌、病毒、支原体、弓形虫、 疟原虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等。,4,急性链
2、球菌感染后肾小球肾炎,Acute post-streptococcal glomerulonephritis(APSGN),5,急性链球菌感染后肾小球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程及预后 治疗,6,急性链球菌感染后肾小球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程及预后 治疗,7,一、概述,1.定义 链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎（绝大多数为A组溶血性链球菌） 。 2.发病情况发病季节: 四季散发，冬春季多见发病年龄：5-14岁多见，2岁罕见性别： 男：女=2：1,8,急性链球菌感染后肾小
3、球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程及预后 治疗,9,二、病因 发病机理及病理生理,1. 病因：A组溶血性链球菌感染途径： 上呼吸道感染皮肤感染,10,不同感染途径所致的APSGN的差异,呼吸道感染,皮肤感染,链球菌型别,地区,季节,年龄,前驱期,机体免疫反应,12型最多见,49型最多见,温带,亚热带,冬季多见,夏秋季多见,常见于学龄儿童,常见于学龄前儿童,10天左右,一般2-3周,平均20天,ASO80% ASO 仅50%,二、病因 发病机理及病理生理,感染途径,11,2.发病机理,目前尚不清楚免疫介导损伤,二、病因 发病机理及病理生理,12
4、,免疫介导的损伤,A.体液免疫 B.细胞免疫C.其他,循环免疫复合物（CIC） 原位免疫复合物 (植入) T淋巴细胞 单核巨噬细胞 补体系统 炎症细胞 血管内皮细胞,二、病因 发病机理及病理生理,13,二、病因 发病机理及病理生理 3.病理生理,14,肾小球炎症病变,内皮细胞肿胀、系膜细胞增生,毛细血管管腔狭窄,肾小球滤过面积,肾小球滤过率,球管失衡,钠、水潴留，血容量扩张,肾小球基底膜破坏,蛋白尿 血 尿管型尿,氮质血症,少尿、无尿,水肿 高血压循环充血,15,急性链球菌感染后肾小球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程及预后 治疗,16,三、病
5、理,特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎1.光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎,17,18,19,2.电镜：电子致密物呈“驼峰”样 沉积于上皮细胞下,三、病理,21,22,三、病理,3.免疫荧光肾小球毛细血管袢和/或系膜区有弥漫性颗粒状IgG、C3沉积,23,24,急性链球菌感染后肾小球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程及预后 治疗,25,四、 临床表现,轻重不一 （一）前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表
6、现全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,26,1、浮肿、尿少（70%）（1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身；（2）为轻中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4）12周尿量增多浮肿消退；（5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,（二）典型表现,27,水 肿 (Edema),28,水 肿 (Edema),29,2、血尿,（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3
7、个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。可伴不同程度的蛋白尿：有20%可达肾病水平。,30,normal hematuria,血 尿 (Hematuria),31,3、高血压,（1）30%-80%病例有血压增高。小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。附：小儿血压计算公式：收缩压（H）80+年龄2；舒张压为收缩压的2/3。 （1mmHg=7.5kPa）,32,（三）严重表现,严重循环充血高血压脑病
8、急性肾功能衰竭见于疾病早期（2周内）, 病情危重，需及时抢救。,33,A.水钠潴留，血浆容量增加；B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.高血压加重心脏负担。不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。,严重循环充血,机理,34,严重循环充血临床表现,a.心脏扩大、心率增快、奔马律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,35,高血压脑病,（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。 （2）表
9、现：血压升高，BP 140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,36,急性肾功能衰竭,1、机理：肾实质严重损害2、表现A.少尿：尿量250ml/m2/d无尿（尿闭）：尿量50ml/m2/dB.氮质血症:血清肌酐176mol/L,血尿素氮15mmol/L，或每日血肌酐增加44mol/L,血尿素氮增加3.57mmol/L。C.代谢性酸中毒D.电解质紊乱（高钾、低钠） E.持续时间：3-5天（10天）,37,（四）非典型表现,无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血C3降低而无其他临床表现。 肾外症状性急性肾炎：有水肿、高血压，甚至有严重循环充血
10、及高血压脑病，但尿改变轻微或正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。具有肾病表现急性肾炎,38,急性链球菌感染后肾小球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程及预后 治疗,39,尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+、颗粒、透明和红细胞管型。早期白细胞升高并非感染。尿常规4-8周恢复正常。,五、实验室检查,40,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。,41,Addis计数（12小时尿） 48月恢复正常血沉 增快仅表示疾病活动
11、，增高程度与疾病严重程度无关。多在23月恢复正常。,42,ASO阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后23周ASO开始升高35周达高峰，以后逐渐下降50%36个月恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低,43,血补体C测定 8090%，于起病2周内C下降 6-8周恢复正常，如8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。肾功能检查： 明显少尿时BUN 、Cr,44,急性链球菌感染后肾小球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程
12、及预后 治疗,45,六、诊断与鉴别诊断,1.典型链感后肾炎诊断链感史临床症状：水肿、血尿、蛋白尿、高血压实验室依据：ASO、C3（变化规律）,46,六、诊断与鉴别诊断,2.鉴别诊断其它病原体引起的感染后肾炎慢性肾炎急性发作(CGN)肾病综合征(NS)急进性肾炎(RGN)继发性肾炎(SGN),47,急性链球菌感染后肾小球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程及预后 治疗,48,七、病程与预后,2周：临床症状改善 4-8周：尿常规正常 4-8月：Addis计数正常 多数预后良好 ：95% 完全恢复5%持续尿异常 死亡病例1%,49,急性链球菌感染后肾小
13、球肾炎,概述 病因发病机理及病理生理 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 病程及预后 治疗,50,八、治 疗,自限性疾病，无特异治疗。目的：对症治疗及重症处理、防治并发症、保护肾功能、促进自然恢复,51,八、治 疗,1. 一般治疗：休息：起病2周内应卧床休息。水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常可下床室内活动或户外散步。血沉正常可恢复上学，但避免剧烈活动。尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。饮食：水肿、高血压者：限盐、限水。食盐：6omg/(kg.d)水分：不显性失水+尿量 氮质血症者： 限蛋白，优质动物蛋白0.5g/（kg.d）2. 清除残余感染灶：抗生素的使用:青
14、霉素、头孢类抗生素 * 7-10天,52,八、治 疗,3. 对症治疗 利尿 1）氢氯噻嗪 12mg/（Kg.d）分23次口服2）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv 。剂量过大量时可导致一过性耳聋,53,八、治 疗,3. 对症治疗降压： 硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂起始剂量：0.25mg/（kgd）最大剂量：1mg/（kgd）口服或舌下含服，3次/d 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量：0.30.5mg/(kgd)最大剂量：56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳,54,八、治 疗,4.重型病例的处理 高血压脑病：降压、止痉、脱水、利尿。 （1）降压 硝普钠
15、（首选）：有降压、利尿双重作用注意事项：A、浓度由小到大:5%葡萄糖100ml+硝普钠520mg; 速度自1g /（kg min）起,最大8g /（kg min） B、停药防反跳C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解 副作用：恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。,55,八、治 疗,4.重型病例的处理 高血压脑病：降压、止痉、脱水、利尿。 （2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、 0GS （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。,56,八、治 疗,4.重型病例的处理严重循环充血的治疗 （）限水、限盐 （）利尿：速尿 （）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透）,57,谢谢大家的聆听！,错误及疏漏之处， 请大批评指正。,
