1、心境障碍 临床与研究进展,全球疾病负担：伴残生命年(YLD)*,排序 病名 % 1 抑郁症 11.92 耳聋 4.63 缺铁性贫血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依赖 3.16 骨关节炎 3.07 精神分裂症 2.88 跌伤 2.89 双相情感疾病 2.510 哮喘 2.1*（WHO 2001年年报）,抑郁的负担 437亿(90年美国),$117亿 旷工 (26.8%),$83 亿 住院治疗 (19.0%),$121 亿 生产力降低 (27.7%),$75 亿 自杀死亡 (17.1%),$12 亿 药物 (2.8%),$29 亿 院外治疗 (6.6%),Andrews & Nemero
2、ff, Am. J. Med., 1994,一、概述,CCMD-3定义:以显著而持久的情绪障碍为主要症状的精神障碍。以心境高杨或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变。可伴有精神病性症状。有反复发作的趋向，间歇期大都精神活动正常。少数病例可有残留症状或转化为慢性。,情感性障碍的分类（CCMD-3）,躁狂发作抑郁症单次抑郁发作、反复发作；激越性、迟钝性、精神病性双相障碍：双相型、双相型、混合型、快速循环型环型心境障碍心境恶劣障碍（抑郁性神经症）,情感性障碍的分类,DSM 、ICD10 抑郁症、双相障碍心境障碍临床分类的变迁原发性与继发性抑郁激越性与迟钝性抑郁精神病性与神经症性单相与双相型抑郁
3、（双相I、II）轻躁狂、躁狂、谵妄性躁狂,心境障碍的不同病程表现,情感,时间,反复发作抑郁症,情感,时间,情感,时间,情感,时间,双相情感障碍,双相快速循环,反复发作躁狂症（罕见）,双相情感障碍,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 环性 环性心 双相情感 双相情感 情感变化 人格 境障碍 障碍II型 障碍I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,历史沿革：, Hippocrates(公元前4世纪)：创用了“忧郁”一词（melancholy），
4、认为是黑胆汁和痰影响脑所致。Falret（1854）：描述躁狂和忧郁在同一个人身上交替出现，命名为“环性精神病”（folie cirulaire)。Kraepelin （1896年）：将躁狂和抑郁合而为一，命名为躁狂抑郁症（manic-depressive insanity,MDI）。 1921年躁狂和偏执性精神病Leonhard（1957）：根据情感位相特征，提出了单相和双相障碍的概念。,流行病学,患病率：西方国家：抑郁症终身患病率3%-25，双相障碍5.5-7.8。中国：心境障碍0.076（1982）；0.083（1992）抑郁型神经症0.311（1982）。WHO:调查综合医院就诊者中的
5、心理障碍,抑郁症和恶劣心境者达12.5% 女性高于男性，约为23：1 双相低于单相 国内报道低于国外 共病情况：2550%有自杀行为 1119%死于自杀40%合并有物质依赖 患心血管疾病较一般高20%,二、病因病机,遗传学研究,家系研究家族史者30-41.8%；先证者亲属患病率是一般人群的10-30倍。（父母14.6、兄妹10.9%） 双生子研究：MZ同病率56.7，明显高DZ12.9。寄养子研究患病者寄养子的患病率31%，其他寄养子2%。,遗传学研究,分子遗传研究：双相障碍与18号染色体着丝粒附近的标记联锁、11P15.5。18q联锁、21号染色体长臂末端联锁。与5HT受体基因多态性可能关联
6、。 研究结果不一致：疾病的遗传异质性,遗传学研究,家系研究小结： 在情感性障碍家系中，发生疾病的机率远较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高。 双生子和寄养子研究显示，遗传因素与发病有密切关系。 双相遗传趋向较单相型明显。 遗传传递方式不明：单基因常染色体显性遗传？性连锁显性遗传？多基因遗传？ 分子遗传研究结果不一致，难以定论。,神经生化研究（NE）,抑郁症患者尿中NE的代谢产物MHPG减少（1965年），转为躁狂时增高。利血平耗竭NE，可导致抑郁。三环类抗抑郁剂抑制NE的回收，可以治疗抑郁症,神经生化研究（5-HT）,利血平可耗竭5HT,导致抑郁。选择性5HT耗竭剂（氯苯丙氨酸）可逆转MA
7、OI、TCA的抗抑郁效果。5-HT前体色胺酸、5-羟色胺酸可以治疗抑郁症。抑郁症CSF中5-HIAA降低。TCA 、SSRI类抑制5-HT重吸收发挥抗抑郁作用。MAOI能抑制5HT的降解，抗抑郁治疗。,神经生化研究（DA）,DA前体LDOPA可改善部分抑郁症状，使双相障碍者转为躁狂。DA激动剂溴隐亭等有抗抑郁作用。抗抑郁药安非他酮主要阻断DA再摄取。抑郁发作时DA的主要降解产物HVA水平降低。,单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色,NE,5-HT,DA,摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631,生化研究（GABA）,抗抑郁药影响GABA受体。抗癫
8、痫药卡马西平等具有抗抑郁、躁狂作用，影响GABA含量的调控。双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。,单胺神经递质及其受体假说,神经内分泌研究,下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍:半数抑郁症患者（监测血浆皮质醇含量和24小时尿17-羟皮质类固醇的水平）皮质醇分泌增加。抑郁症患者 对地塞米松不产生抑制反应（ DST阳性）。重症抑郁症患者 脑脊液中CRH含量增加。下丘脑垂体甲状腺轴功能 障碍:15的患者甲状腺自身抗体增高。内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显抑郁症状。抗抑郁药加T3对部分难治性患者有效。,脑电和影像学改变,结构性影像学研究: 额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多。 脑室扩大率为12.54
9、2。功能性影响学研究（抑郁症）： 左额叶和左颞叶局部血流灌注低。 左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少。脑电生理学研究： 心境障碍30有脑电图异常，抑郁时低频率，躁狂时高频率。 抑郁症总睡眠时间减少，觉醒时间增加； RME潜伏期缩短。,心理社会因素,Paykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁症发病增加6倍。Brow抑郁症妇女发病前不幸事件的次数是正常对照组的3倍。抑郁症发病前生活事件92，较精神分裂症高（53）。抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化。预防治疗阶段的恶性生活事件与增加复燃的风险有关。缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。,抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式,遗
10、传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高NE 系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌 功能紊乱,免疫功 能紊乱,中枢神经系统 神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,生命早期,成年,三、临床表现,抑郁症（1）,“三低”情绪低落、思维迟缓、活动减少。抑郁心境（核心症状）：痛苦、悲伤、沮丧、绝望；自我评价过低 兴趣减退或丧失对既往兴趣活动减低或丧失、缺乏愉快的体验 思维活动减慢、迟滞和思考能力下降、言语和活动减少、精力减退,抑郁症（2）,生物性症状： 早醒为特征的睡眠障碍 食欲下降、体重减
11、轻 性欲减退 便秘 抑郁心境具有昼重夜轻特点抑郁性木僵,抑郁症（3）,焦虑和激越症状神经症样症状（强迫、恐惧等症状）抑郁性假性痴呆自杀观念、自杀企图和自杀行为:2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%25%的患者最终自杀成功。,抑郁症（4）,躯体症状 胃肠功能紊乱 慢性疼痛 植物神经症状精神病性症状 幻觉妄想l内容与抑郁心境一致 症状出现在抑郁症极期 症状往往先于抑郁消失,躁狂发作（1）,“三高”心境高涨、思维奔逸、活动增多。情感高涨（核心症状）：外观表现：自我感觉良好：自我评价过高：情绪易变：,躁狂发作（2）,思维奔逸：联想加速言语增多、内容肤浅注意力随境转移意念漂浮音联、意联精神病性症状
12、幻觉 妄想（夸大、被害妄想）精神运动性兴奋：活动增多行为轻率精力旺盛兴趣广泛,躁狂发作（3）,躯体症状：交感神经亢进症状性欲亢进食欲增加睡眠减少根据症状的轻重、起病缓急分为轻躁狂与躁狂；急性躁狂和慢性躁狂,混合发作,是指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。通常是在躁狂与抑郁快速转换时发生。这种状态持续时间较短。,双相障碍,双相型：目前或病史中有达到标准的躁狂/混合型的发作 双相型：反复抑郁发作或仅有轻躁狂发作者,环性心境障碍,持续性心境不稳定 心境高涨与低落，多次反复交替出现，但程度较轻（不符合躁狂或抑郁时的诊断标准）。 与生活应激无明显关系。 与性格基础相关。,心境恶劣障碍,持续性心境低
13、落为主要症状的轻度抑郁,未达抑郁发作程度，从不出现躁狂。 常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。 无明显精神运动性抑制或精神病性症状。 生活不受明显影响 有自知力 时间持续2年以上，间歇2个月。,四、病程与预后,病 程,起病形式：急性或亚急性。好发季节：躁狂为春末夏初；抑郁为秋冬季。好发年龄：双相20岁；躁狂为30岁；抑郁为40岁;发作形式：间歇发作、交替发作、持续发作。发作持续时间：躁狂发作3月（平均）；抑郁发作6月（平均、一半在1年内）；慢性抑郁症一次持续发作2年；快速循环型4次/年。约1/3的型和1/6的型可呈持续性,预 后,心境障碍的预后一般较好。影响预后的因素： 发病年龄 疾病类型 病情
14、严重程度 发作次数 躯体状况 家族史 病前性格 社会支持系统 治疗情况,五、诊断与鉴别诊断,诊断要点,症状标准 严重程度标准 病程标准 排除标标准,诊断（1）,典型躁狂症“三高” 症状 情感高涨 联想加速 活动增多 躁狂发作症状持续1周 核心症状：情感高涨,诊断（2）,典型抑郁症“三低”症状 情感低落 思维迟缓 活动减少 病程2周 核心症状： 抑郁情绪、快感缺失、 自我评价低,症状评定量表,躁狂量表Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表 抑郁量表Hamilton抑郁量表Bech-Rafaelsen抑郁量表Zung抑郁自评量表,鉴别诊断（1）,精神分裂症：心理活动协调与否、病程规
15、律、分裂症状与情感关系、病前性格、家族史、预后与治疗反应。 神经衰弱：核心症状、情感与疾病关系、病程特点、病前性格与家族史等。 心因性抑郁：心理因素与疾病关系和与症状关系、症状特点、病程特点等。,鉴别诊断（2）,抑郁症与神经衰弱的鉴别要点：症状 神衰 抑郁症 抑郁、悲观情绪 轻 主要特点 易兴奋易疲劳 主要特点 不明显 精神运动迟缓 不明显 多见、明显 症状夸大 多见 很少 厌世感 轻微 明显 自杀 极少 多见 病程特点 慢性、波动性 发作性 间歇期 部分症状 正常、部分症状 求治心 强烈 可有、可无,鉴别诊断（3）,躯体疾病所致心境障碍：病前器质性疾病与服药史、体格与实验检查、脑器质性症状、
16、精神症状特点、病程特点、疾病转归等。 抑郁症与恶劣心境：病前因素、家族史、DST和T3T4改变、精神运动迟缓与生物学症状特点、精神病性症状病程特点、病前性格等。 环性心境障碍：疾病严重程度、精神病性症状等。,鉴别诊断（4）,可导致抑郁症状的药物 镇静、催眠药物：巴比妥、安定类、酚塞嗪类 止痛药物：鸦片制剂、消心痛 抗高血压药：利血平、心得安、可乐定 抗肿瘤药物：长春碱、环丝氨酸 其他：西米替丁、左旋多巴、避孕药、氟桂利嗪 可导致躁狂症状的药物 中枢兴奋剂：苯丙胺、可卡因 多巴胺激动剂： 激素类药物 其他药物：,六、抑郁症治疗,药物治疗电休克治疗心理治疗,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限
17、度地减少病残率和自杀率。提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈。预防复发。,抑 郁 症 治 疗 三 个 阶 段,严 无抑郁 缓解 恢复重 反复 复燃 复发程 症状度 综合症 有效治疗相 急性期 巩固期 维持期（6-12周） （4-6月） （1年）,（Kupfer,1991）,时 间,抑郁症治疗大药房,抗抑郁药分类,TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪 四环类：马普替林、米胺色林 SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰 SNRI:文拉法辛 NaSSA:米氮平 SARI： 曲唑酮 NDRI: 安非它酮 MAOI：吗氯贝胺,药物选择的依据,既往的药物治疗史 药物的安全
18、性、副作用 和其他药物的相互作用 患者的躯体疾病 合并症状 费用问题,个体化,群体,如何选择药物？,抗抑郁药各种作用的时程,70%,80%,抑郁复发的可能性,0,50,100,再发的可能性（%）,无,一次,两次,90%,50%,三次,既往抑郁发作史,维持治疗的必要性,Target Depression. London; ABPI; 1999,维持治疗必要？,抑郁的负担主要在于其慢性病程 (Angst1992;Kupfer1991) 反复发作慢性、严重、难治(Keller1998) 多次发作和慢性病程损害大脑海马体积缩小（Sheline1999；Bremner2003）,维持治疗的必要性,缓解期
19、服药加重负担？,维持治疗方案,时间,剂量,三个月,六个月,一年,23年,更久,治疗量,减量,首次发作,二次复发,多次复发,维持治疗的方案,难治性抑郁症,药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程 (至少六周)的规范治疗(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar),医生：诊断、治疗,患者：依从性、躯体状况,疾病：严重程度、共病、生物性,原因,难治性抑郁的治疗,难治性抑郁症,调整治疗方案,加大剂量延长疗程,难治性抑郁的治疗,电休克治疗 心里治疗 睡眠剥夺 光疗 迷走神经刺激 经颅磁刺激,血清素综合症,替换药物,联合用药,联合治疗,两种合用 加心境稳定剂 加非典型抗精神病药,电休克治疗
20、,严重抑郁,伴有明显自杀企图者。抑郁性木僵。疗效迅速。电休克治疗后应药物维持治疗。,心理治疗,婚姻家庭治疗人际交往心理治疗支持性心理治疗认知行为治疗,抑郁症（ICD-10）,抑郁症药物治疗流程,单一药物治疗如SSRI、 SNRI、NaSSA等,出现严重不良反应,部分缓解或无效,完全缓解,减量或换药,加 量,巩固治疗4-6月,换另一种SSRI，如无效，换SNRI或NaSSA,继续 治疗,换另一种SSRI，如无效，换SNRI或NaSSA,维持原剂量，维持时间视病情而定,完全缓解,无效,仍无效，重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激和服药依从性的问题,心境稳定剂Li、T3等,可用TCA,
21、联合用药,继续治疗,ECT*,严重或自杀强烈者可首选,有效,无效,无效,无效,有效,有效,有维持治疗指征,有效,躁狂发作治疗,急性严重躁狂 抗精神病药物 情绪稳定剂 电休克治疗普通躁狂症 碳酸锂 卡马西平 丙戊酸钠,双相障碍的几个问题,共同问题（一）,较高发病率和死亡率 具明显的复发性和终身患病的特点 症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡 自杀的危险性增加 酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加 个人、经济和社会的负担增加,共同问题（二）,70%的双相患者以抑郁为首发 重性抑郁发作的患者中，约有30实为双相障碍而未被诊断 双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点 情绪更不稳定 运动
22、迟缓更明显 有“不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加等 15的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病,Baldessarini et al 2003; Bowden 2001; Hantouche 1998; Jamison 2000,共同问题（三）,双相I型的终身患病率0.3%-1.6%双相谱性障碍的患病率更高为3.7% 发病高峰在15-24 岁，但通常在 5-10年后才有正确的诊断 1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死于自杀 心血管疾病和癌症的发生率增加 疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为450.2亿美元,一、关于诊断和鉴别诊断,1.诊出率
23、低：1).BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右；2).平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断；,目前存在的主要问题,2.误诊率高：69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有5070%的单相抑郁实为双相抑郁,目前存在的主要问题,误诊原因分析,1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一.如：DSM-3中的UPD的终生患病率男性为512%、女性为1025%、 BP
24、D为1.32.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊.Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%7.8%.Akiskal：UPD：BPD=1：1.,2、首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁 狂发作起病者.,3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识.要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常情感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。,4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.,
25、5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难.ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.,6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍， 如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊.,双相障碍的治疗问题,双相抑郁的治疗 锂盐 拉莫三嗪 （注意皮疹的问题） 慎用抗抑郁剂 治疗效果不好（有效率 50%） 可能诱发转燥 预防复发效果不如锂盐 缺少预防和减少自杀的肯定效果（锂盐有）,双相障碍的治疗问题,抗抑郁药引起转相的危险因素 发病年龄小、女性 燥狂发作既往史 双相一型家族史
26、 环性心境障碍 情感旺盛气质 甲低 不典型抑郁症状频度高,双相障碍的治疗问题,抗抑郁剂使用指征 过去以抑郁发作为主要临床相 抑郁发作持续时间较长（一个月以上） 急性抑郁发作，病情严重或有严重自杀倾向 非快速循环发作或混合发作,双相障碍的治疗问题,抗抑郁剂使用注意事项 不主张单一用药（加心境稳定剂） 首选丁胺苯丙酮、次选SSRIS 避免使用环类抗抑郁剂 病情转燥即停抗抑郁剂 抑郁缓解后一般应停用。维持治疗只用于那些停药就复发抑郁的患者，后者约占双相患者的15-20%,单用/联用抗精神病药：适应症、伴精神病性特征者 、双相障碍：躁狂抑郁混合 、快速循环发作 、难治性病例：难治抑郁难治躁狂等 、抑郁
27、性木僵 、其他：伴严重激越或攻击行为者,治疗双相抑郁：抗精神病药,RC发生的易感因素(1)女性、绝经期甲状腺功能低下（包括临床下甲低）DMI发作模式者BP-II型者情感旺盛气质者环性心境障碍者,RC发生的危险因素(2)使用BZDs（尤以阿普唑仑）酒精滥用饮咖啡使用兴奋剂暴露于白光下睡眠剥夺服用抗抑郁剂,预防复发（1）,复发率： 双相障碍复发率40，明显高于单相障碍30。 抑郁症复发率7580。第一发作者复发率50，第二次发作者复发率75，第三次发作者复发率100。,预防复发（2）,药物预防复发：1.双相障碍：锂盐预防复发达80，血锂浓度0.40.8mmol/L.2.抑郁症：第一次发作维持治疗6月1年；第二次发作维持治疗35年；第三次以上发作主张长期维持治疗。,预防复发（3）,心理治疗预防复发： 尽量解除或减轻患者过重的心理负担。 帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题。 提高患者应对能力。 积极创造良好的环境。,谢 谢 大 家,
