1、急性心肌梗死 的诊断与治疗 庆云县人民医院急诊科 张斌 2017-7-31 1. 定义 2. 新老诊断标准的变化 3. 治疗 一、定义：因缺血引起的 任何大小 的心肌坏死均为心肌梗死 。 二、新老诊断标准 传统的“ 3 2 模式” 传统的“ 3 2 模式”是指：缺血性胸痛病史；心电图动态变化： ST-T 改变病理性 Q 波出现；血清心肌坏死标志物的动态变化。 3 条中有 2 条即可诊断 AMI。 2007 年欧洲心脏病学会 现全球统一定义（“ 1+1 模式”）：第一个“ 1”为心肌坏死标志物 TnI、 TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 作为必须条件，再加“ 1” 是指 4 项中任一项：即心
2、肌缺血性症状；新出现病理性 Q 波； ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）后。 1979年版与 2007年版 MI定义比较 相同点 ： 缺血症状 ECG动态改变 心肌坏死标记物动态改变 不同点 强调肌钙蛋白的决定性作用 ，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断 增加影像学诊断的价值 2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因 心脏挫伤 ,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常 ,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征：急性
3、扩张性心肌病 横纹肌溶解伴 心肌损伤 肺栓塞、严重肺动脉高压 2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因 肾功能衰竭 急性神经系统疾病 ,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病 ,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病 ,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素 危重患者 ,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者 ,尤其是烧伤 30%体表面积者 过度劳累者 是否诊断为急性心肌梗死仍需大家认真思考。 1、有那些主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、肥胖、家族史 2、次要危险因素： A型性格者、口服避孕药者、饮食生活习惯异常者 3、症状典型
4、吗 ？ 三、治疗 一般治疗 1、休息：环境安静，减少探视，防止不良刺激，减少焦虑。 2、监测 3、吸氧：对有呼吸困难或血氧饱和度降低的患者可给予吸氧 4、护理，康复锻炼。 5、药物支持治疗。 2018/9/12 13 抗栓治疗 -抗血小板 1） 阿司匹林： 口服或嚼服阿司匹林 300 mg(I， B)； 继以 100 mg/d长期维持 (I， A)； 2） ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 溶栓 前应 给予氯吡格雷负荷量 300 mg（ I， B）。 其他药物治疗 替格瑞洛 、他汀类、硝酸酯类、 ACEI或ARB、 B-受体阻滞剂等 非 ST段抬高心肌梗死 患者胸痛时间大于 20分钟或提示风险较高的
5、患者可行 PCI治疗 溶栓治疗 2018/9/12 17 适应证 ： 两个或两个以上相邻导联 ST段抬高（胸导联 0.2mv，肢导联 0.1mv） 。 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞 。 尿激酶 尿激酶： 150-200万 U溶于 100ml生理盐水， 30min内静脉滴入。如果患者家属同意行冠状动脉造影 +支架植入术治疗，不应选用尿激酶溶栓。 2018/9/12 18 阿替普酶 全量 90min加速给药法 :首先 15mg iv. 随后 0.75mg/kg在 30min内持续静脉滴注 (最大剂量不超过 50mg)，继之 0.5mg/kg于 60min持续静脉滴注 (最大剂量不超过35
6、mg)。 半量给药法 :首先 8 mg iv. 之后 42mg于 90min内滴完。 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法 2018/9/12 19 普通肝素 随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。 rt-PA：溶栓前 60U/kg(最大量 5000u) iv. 继以 12u/kg.h(最大1000u/h) ivgtt. 使 aPTT值维持在对照值 1.5-2倍 (约 50-70s)，至少应用 48h。 尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后 6h开始测定 aPTT，或活化凝血时间 (ACT)，待其恢复到对照时间 2倍以内时开始给于皮下肝素治疗。溶
7、栓结束后 12h 普通肝素 7500U或低分子肝素 I.H. q12h，共 3一 5d。 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。 2018/9/12 20 出血并发症及其处理 颅内出血 (0.9%-1%)。 65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗 24h内。 (1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查 (急诊 cT或磁共振 )排除颅内出血。 (3)测定血常规、血凝五项，并化验血型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头 30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、
8、抗血小板和抗凝的药物 :24h内每 6小时给予新鲜冰冻血浆 2u， 4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和 (1mg鱼精蛋白中和 100U普通肝素 );如果出血时间异常，可输人 6-8U血小板。 (6)适当控制血压。 2018/9/12 21 2018/9/12 22 溶栓后血管再通 评估 间接指标 ： 1） 60-90 min内抬高的 ST段至少回落 50 ； 2） TnT(I)峰值提前至发病 12 h内， CK-MB酶峰提前到 14 h内 ； 3） 2 h内胸痛症状明显缓解 ； 4） 治疗后 2 3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。 冠脉造影标准： TIMI 2或 3级血流表示再通， TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞 (TIMI 0-l级 )。 2018/9/12 23 溶栓失败或开通后再闭塞处理 补救 PCI 再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。 1、冠脉介入治疗 2、搭桥治疗 2018/9/12 25
