1、急腹症的超声诊断 Ultrasound,特诊科 B超室：刘彦强,简介临床征兆和症状 目前的状况 既往史 常见急腹症及其超声诊断,腹痛是需要进行恰当诊断和治疗的普通病症。如果急诊室中的病人表现出严重的腹痛，那么临床医生必须要确定大概的病患范围，以便进行不同的诊断。因此，不仅将各种诊断结果最终缩小为一种病症显得格外重要，而且决定一个患者是不是属于外科病人也是至关重要的。,简 介,腹痛的一般规律是：大多数剧烈腹痛都出现在从前身体十分健康，而在最近至少六小时内需要进行外科治疗的患者身上。而一些急腹症，诸如阑尾炎、穿孔性溃疡、肠梗阻或其它梗阻问题则需要立即进行外科治疗。本文旨在提供病因、临床征兆和症状，
2、以及可能显现在声谱图上，归属为“急腹症”疾病的综述。,急腹症的病因可能为：传染：细菌或化学传染 外伤：钝器或锐器损伤 机械损伤：梗阻 天生疾病：闭锁、疝气、肠扭转妇产科情况：宫外孕、囊肿蒂扭转,由细菌传染所造成的急腹症包括急性阑尾炎、憩室炎或盆腔炎疾病。化学传染包括腹膜炎溃疡穿孔和副作用。 腹部在车祸、枪击或刺伤事件中造成的损伤由于突然增加了腹腔内的腹膜液和血液，能够造成急腹症。,右季肋病 急性胆囊炎 十二指肠溃疡渗漏 肝脏棘球囊病 左季肋病 胃溃疡穿孔 发炎憩室破裂 脾脏动脉瘤渗漏 脾脏自发破裂,右回肠病 胰腺疾病 胆囊疾病 Meckel憩室 未降到阴囊的睾丸PID,中枢性腹患 肠绞痛 急性
3、阑尾炎 小肠梗阻 急性胰腺炎 血栓形成（肠系膜血管）,了解确定急腹症的几个因素是至关重要：年龄 目前的身体状况 既往史 实验室的发现 最近患者是否已经进行过其它诊断检查,目前的状况,患者的年龄有助于确定疾病的性质两岁以下的儿童可能患上急性肠套叠，而阑尾炎则容易在青少年身上出现。大肠梗阻更容易出现在四十岁以上的患者身上。急性胰腺炎或溃疡穿孔则更容易出现在成年患者身上。胆囊炎或卵巢囊肿扭转可能出现在少年身上，但是在成年人身上则更加普遍。,目前的状况要考虑众多因素：发作的确切时间、病痛是渐进的，还是急性的，以及病痛的特殊特征。应该注意疾病的持续时间。发烧的出现便显示了传染的过程。恶心和呕吐应该按照相
4、关病痛发生的时间（病痛之前、同时或之后）和呕吐发生的频率等等。 如果疾病严重到一定程度，胃或十二指肠溃疡穿孔或急性胰腺炎能够使患者昏倒。另一方面，很多肠梗阻的病例都是逐渐发作的。,既往史包括从前引起外科治疗的疾病或状况。患者食欲下降或消化不良的症状应该引起注意。黄疸、体重下降和疲劳这些外部特征预示着肠胃或胆囊疾病。 超声科医师的责任是在了解患者的既往史、临床征兆和症状的基础上，以及发现患者在进行超声检查之前是否进行过其他诊断检查。这才能使你能够明确地寻找出急腹症的病因诊断。,既往史,通常在阑尾炎发作之前，患者在最近几天内都会经历消化不良或胃炎的历史。肠道功能出现不规则，有时便秘，有时腹泻，尤其
5、在青少年身上格外突出。患有急性阑尾炎的病人都可能出现严重的临床症状，可能从腹上部或脐周区域开始，接着扩大到整个腹部，向着右回肠区扩展。 恶心、呕吐和发烧通常在早期发作，并伴有食欲下降。恶心的程度和呕吐的频率取决于患者阑尾炎扩展的程度及感觉神经性。,急性阑尾炎,造成阑尾壁感染的关键因素是细菌入侵。细菌通常是结肠细菌和链球菌，这两种有机体通常出现在肠道中。 最初出现发烧的症状，而且通常在24小时内发展，紧接着白细胞数量提高，这就意味着腹膜炎已经开始了。通常都会经历腹部局部剧烈触痛、僵化或肿大。当阑尾受到严重感染的时候，可能出现盲肠气体膨胀的症状。这种局部肿大是由于盲肠和阑尾的细菌分解形成过多的气体
6、而造成的。,急性阑尾炎,急性阑尾炎的症状 扩展到右回肠窝时有腹上部绞痛 恶心和呕吐，食欲严重下降 局部深度触痛 发烧 肠道功能的变化,大多数外科医生都希望在疾病发作的24小时内进行手术，以避免穿孔和腹膜炎的发生。有两个能够说明不能迟于这个时期开刀的原因，即患者还没能够表现出急性症状或典型症状。与急性阑尾炎的普通症状相似的病症包括：胆囊炎或胆囊穿孔、十二指肠溃疡、肾周脓肿、肾感染、Meckel憩室、肠梗阻、子宫外妊或卵巢扭转，但不限于这些病症。,采用和不采用加压法来扫描右下腹，看一看阑尾区域是否压缩或保留了继发性炎症造成的肿胀。阑尾的总直径测量至少在7毫米至10毫米。壁层层化的区别在于不断变化和
7、不均一。阑尾的“靶似然”外观可以在横切面上看到。典型的靶机能损伤包括在粘膜和粘膜下组织层中表现为高回声内环的液体，膨胀管内的超声回声少。外部少超声回声环出现在外肌层。在急性阑尾炎病症中看不到肠蠕动。,急性阑尾炎的超声检查,在幼儿和青少年当中，阑尾在穿孔后将减压，而这个过程不能够隔离或形成明确的脓肿，这一症状在成年人中比较普遍。如果额外发现带有碎屑的游离腹腔液体或邻近腹腔壁增厚，则表示患有阑尾炎。 伴有破裂的急性阑尾炎发病过程将导致坏疽的发展。阑尾腔可能扩大和填充液体，可继发为阑尾结石 (其可能钙化或不钙化)。发炎阑尾的直径可从11毫米扩大到19毫米。 当阑尾破裂和脓肿或液体集中在由下腹和/或骨
8、盆时，就会发生阑尾穿孔。阑尾自身难以看到围绕在它周围的脓肿囊。如果可以看到，那么壁将显示不均匀的厚度和发炎的肠系膜节。,了解胰腺和其周围结构的解剖学关系是了解胰腺疾病最终结果的重要因素。胰腺是腹膜后与腹腔神经丛有密切关系的结构。胰头由十二指肠包围着，而尾部则与脾门极其接近。胰腺发生急性炎症是由于感染造成的，这些感染可能会导致腺体严重出血，还会扩大到腹膜后腔。 急性胰腺炎的发作通常与胆道疾病和酒精中毒有关。其它原因包括外伤、邻近消化器官溃疡发炎、腹部感染、血栓症或毒品。这种疾病通常会影响四十岁以下的男性，而且在肥胖人群中更加普遍。,急性胰腺炎,发炎过程和胰腺损伤会带来极其严重的后果。腺泡组织损伤
9、会导致胰液渗到腺间质组织、分泌物渗漏到胰腺周围组织。腺泡或管道遭到破坏之后，分泌物就会转移到腺体表面。通常的路线是液体流动击穿胰腺连接组织层和腹膜的薄后层，然后进入更小的囊。,急性胰腺炎,疾病急性发作 当疾病严重时可能发生昏阙 疾病从腹上部开始，逐渐扩大到后部和腹股沟 疾病可能伴随休克 反射呕吐 腹上部触痛和僵化 当胰腺头压缩CBD的时候表现出黄疸,急性胰腺炎的症状,胰液由于击穿了纤维的结缔组织的薄层，或者液体流到腺体表面而进入前肾空间，从而逗留在纤维结缔组织层内。集中在胰腺周围的液体通常与胰腺保持交流。要确立动态平衡，以便能够从额外的胰腺分泌物中不断吸取液体。当胰腺炎反应减轻，及胰腺分泌物的
10、比率恢复正常的时候，胰液排液就会停止。如果液体排干，集中在胰腺外的液体将被重新吸收，这并不能够重新恢复管道的恰当排泄功能。 急性胰腺炎最容易被误诊为胃穿孔或十二指肠溃疡。有些情况的病症会误诊为阑尾炎。如果出现肿大，将会发生不同的肠梗阻。急性胆囊炎和胆石绞痛与胰腺炎的症状相似。,在急性胰腺炎的早期阶段，腺体并不会表现出肿大。当肿大发生的时候，由于在腺体的分成小叶内有水肿，和管道拥塞，腺体的超声回声会消失音。边界可能有些模糊，但是平滑的分隔小叶通常是保持规则的。在纵向扫描结果上，水肿的胰腺头会敷在下腔静脉上。继发性炎症、痉挛、浮肿、乳头肿大或拟孢囊生成会导致胰管扩大。 急性胰腺炎并发症会导致出血胰
11、腺炎、蜂窝织炎形成、脓肿或拟孢囊生成。,急性胰腺炎的超声检查,出血性蜂窝织炎急性胰腺炎的并发症之一是导致胰腺周围组织发炎。这些组织可能会出现水肿，具有超声波回声少的特征，或者它们因为出血会呈现更加复杂的图像。,胰腺尾拟孢囊左上腹的纵向扫描可展示拟孢囊是靠近胰腺尾部生成的。大多数集中在左肾前，并包括位于拟孢囊后面的碎屑。较小的子囊可以在较大的拟孢囊前面看到。,当一名患者表现出患有急腹症时，应考虑会扩展为肠系膜血栓症或腹膜炎。由于栓子、血栓或肿块入侵造成的膜系动脉血管或血管的急性堵塞难以从肠绞窄中分离出来。如果原因是肠系膜血栓症，那么肠粘连及扩大和腹部肿大则更加普遍。,肠系膜血栓症,采用实时的超声
12、图难以执行肠局部缺血的特殊成像。然而，多普勒超声波则用于诊断上腹内的腹腔和肠系膜内动脉管。如果出现局部出血，那么声谱仪能够看到肝动脉通过肠系膜上动脉管的倒退灌注。腹腔大血管中的高峰心脏收缩速度高于160厘米/秒，那么预示在快速状态下超过50%狭窄。,肠系膜局部缺血和血栓症的超声表现,解剖动脉瘤是动脉内膜糜烂的病理情况，通过动脉内膜，血液可以逸入动脉壁质，而在其壁质中的路线则平行于主流，在其中间的肌织膜中撕开动脉壁。,动脉瘤,分类：大动脉可能在其根部分割、接近大动脉尖端，并扩大上升的大动脉到拱形、下降的大动脉，并进入腹部大动脉。这是最危险的分割，特别是如果主动脉裂围绕着大动脉盘旋，从而切断了通向
13、颈动脉、头臂动脉和锁骨下动脉管的血液供给。第二类主动脉裂开始于或发生在水平左锁骨下动脉的下面，并向下扩展到下降和腹部大动脉。第三类主动脉裂开始于下降大动脉的下端，并扩大到腹部。这类病症如果切断了通向肾脏的肾脏动脉供给，将是十分严重的。,动脉瘤,分割大动脉瘤能够造成严重的胸部疾病，并可扩大到颈部或直通后背。通常，这种疾病可扩大到腹部，造成腹部壁触痛和僵化。这类似于消化器官溃疡穿孔、肠系膜血管血栓形成或出血性胰腺炎。 大动脉的分割可继发囊性中层坏死或马方氏综合症，或者是高血压。囊性中层坏死导致了动脉壁衰弱。患有马方氏综合症的病人具有典型的特点，包括具有双重关节四肢的巨人症。马方氏综合症是一种渐进的
14、能伸长的疾病，可能存在于动脉管中，特别在大动脉中。该疾病能够造成可导致分割或破裂的反常肿大和壁衰弱。,患者可能具有胸部或腹部大动脉瘤的历史。如果患者表现出突然、难以忍受的胸部疾病，并且已经扩散到背部，那么应该立即排除分割疾病。如果患者稳定，声谱仪应该显现明确的分割征兆：假平行通道、在内膜裂缝处“拍打”，以及不规则、不均匀的放大平面。 贯穿食管的超声心动图能够最佳地成像胸腔内分割的起因。至少在两个视图中才能够看到内膜拍打，可以检查出心包渗出物的现象，而不足的大动脉数量则能够以颜色和光谱多普乐。 如果大动脉具有钙化的动脉粥样斑(造成阴影和内膜间断)或来自动脉瘤上升大动脉的回声，那么能够看到假阳性诊
15、断信息。,动脉瘤超声表现,宫外孕最普遍发生的地方是输卵管的壶腹部分，很少出现在输卵管峡部或子宫角。随着宫外孕的发展，绒毛的侵蚀行动将导致输卵管扩张，从而使管壁越来越薄。最终，血液逐渐从侵蚀区域渗入腹膜腔。有时，卵子通过术语为“输卵管流产”的处理，从管道末端进入腹膜腔，或者胚胎由于出血进入囊而死亡，再或者囊破裂进入管道内腔而被消除，这样可能形成输卵管胎块。 通常，如果胚胎存活，囊破裂首先会发生在第八周内。囊破裂可造成骨盆疾病，即骨盆因在道格拉斯囊腔中形成血块而下沉。如果在第一次管道破裂后胚胎仍然继续存活，那么第二次破裂到腹膜腔会造成严重的疾病。,宫外孕,停经史 下腹部触痛 子宫出血 胎膜通道,宫
16、外孕的症状,宫外孕的超声波检查结果： 当验孕结果beta-HCG 标准的记录大于1,000 到2,000 mIU/mL (IRP)时，怀孕在临床上是很明显的。采用阴道内传感器，便可以看到四周的早期子宫内怀孕。声谱仪必须要确定子宫中是否怀孕。通过贯穿腹部或阴道内检查，具有附件肿块的空子宫验孕结果呈阳性，则怀疑是宫外孕。子宫中可能出现假妊娠囊，表现为无回音的腔壁蜕膜反应集中继发为出血。在50%以上的患者身上都能够看到与宫外妊同侧的卵巢内的黄体。,宫外孕,蜕膜管型 假妊娠囊 附件肿块 在附件中的活胚胎 游离的腹部液体 卵巢内的黄体,宫外孕的超声表现,介入性超声内容 诊断方面超声引导穿刺（包括粗针和细
17、针）肿瘤细胞学、组织学活检；抽吸物常规、生化、细菌学检查；胆系，泌尿系，血管系造影。 治疗方面囊肿、脓肿、积液穿刺抽液，插管引 流、冲洗，药物腔内注射；肿瘤局部注射、微波治疗；宫内胎儿治疗性穿刺或其他处理,乳腺及腋窝淋巴结,神经科 颅脑,颈动脉 颈部肿物 甲状腺,心脏、心包积液 胸腔积液 （少量、叶间、包裹性） 定位抽液,腹部手术术中检查,前列腺 经直肠超声,妇产科超声引导 复杂疑难清宫 节育器嵌顿取出 宫腔造影 宫内胎儿诊断 及治疗性穿刺等,腹部脏器 肝胆胰脾肾 穿刺与活检,经阴道超声 高频率高分辨率、盆腔结构清晰显示,A 正位图 B 侧位图 C 声像图显示针尖位于管腔内假象,谢 谢 大 家,2002.11.10,telephone：58560 E-mail：hzpmailsever,
