1、急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会2010年5月,急性心力衰竭诊断和治疗指南,定义：,急性心力衰竭,急性左心衰竭（多）,急性右心衰竭（少）,突然起病,慢性心衰急性加重,收缩性心衰（多）,舒张性心衰（少）,解剖,起病方式,功能,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的病因和病理生理机制急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 慢性心衰的急性失代偿 心肾综合征心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果临床上将此种状态称之为心肾综合征。 1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤； 2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病； 3型是原发、急速的肾功能恶
2、化导致急性心功能不全； 4型系由慢性肾病导致心功能下降和（或心血管不良事件危险增加； 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。3型和4型心肾综合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心肾综合征也 可诱发心衰甚至急性心衰。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死（常合并于左心室下壁梗死 ）急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病（不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭）,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素早期表现急性肺水肿心原性休克,急性心力衰竭诊断和治疗指南
3、,急性左心衰竭的实验室辅助检查心电图：心率、节律、传导，ST段、Q波。胸部X线检查：肺淤血、肺水肿。超声心动图：心脏的结构和功能、心瓣膜状况、心包病变、左室射血分数、舒张功能。*超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。*经食管超声心动图，能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿。,动脉血气分析：无创测定血样饱和度不能提供PaCO2和酸碱平衡的信息 。 常规实验室检查：血常规、血生化、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值）。 心衰标志物：BNP、NT-proBNP（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP400ng/L或NT-proBNP1500
4、ng/L，心衰可能性很大。急诊就医的明显气急患者，如BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭严重程度分级 急性心梗Killip法 Forrester法临床程度分级 分级 症状与体征 PCWP CI 组织灌注状态 皮肤 肺部罗音级 无心衰 18 36.7 无肺於血、 干、暖 无无组织灌注不良 级 有心衰，两肺中下部有罗音， 18 36.7 有肺於血 湿、暖 有占肺
5、野下 1/2，可闻及奔马律X胸片有肺於血 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗 18 36.7 无肺於血、 干、冷 有/无音遍布两肺 （超过肺野下1/2） 有组织灌注不良 级 心源性休克，低血压（收缩压 18 36.7 有肺於血、 湿、冷 无90mmHg）紫绀、出汗、少尿。 有组织灌注不良,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的诊断步骤可疑的急性左心衰竭患者根据临床表现和辅助性检查作出诊断评估,基础心脏病史、心衰临床表现 心电图改变、胸部X线检查改变 血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图,初步治疗,初步诊断（似诊）,考虑肺部疾病及其它疾病,BNP/NT-proBNP,进一步治疗,明确诊断、
6、并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,有,无,正常,异常,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、 急性大块肺栓塞、 肺炎、 严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染 其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征） 非心源性休克,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断 急性右心衰竭的诊断需根据病因。 右心室梗死伴急性右心衰竭， 急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭， 右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征
7、、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别,急性心力衰竭诊断和治疗指南,初始治疗,一般处理；体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞咪及其它攀利尿剂、吗啡、毛花、甙丙、氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，先择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物,根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,进一步治疗,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法100 mmHg 有 利尿剂（呋塞咪）+血管扩
8、张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔），左西孟旦 90-100mmHg 有 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 90mmHg 有 此情况为心原性休克（1）在血流动力学监测（主要采用床边溧浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的一般处理体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或
9、端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度90%）。可采用不同的方式：（1）鼻导管吸氧：低氧流量（12/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中
10、加5070%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。 饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（68次/d）。应用攀利尿剂情况下不
11、要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。35d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的药物治疗镇静剂主要应用吗啡（a类，C级）
12、：用法为2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,支气管解痉剂（a类，C级）一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），46h后可重复一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.250.5g静脉滴注，速度为2550mg
13、/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,利尿剂（类，B级）首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯2040mg/d。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。*注意事项：（1）伴低血压（收缩压90mm
14、Hg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；（3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,血管扩张药物应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。药物种类和用法：硝酸酯类、硝普钠
15、、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明*但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,1）硝酸酯类药物（类、B级）：急性心衰时此类药在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效；还证实应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。*静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量510ug/min，每510min递增510ug/min，最大剂量100200ug/min；亦可每
16、1015min喷雾一次（400ug），或舌下含服0.30.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量510mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,2）硝普钠（类、C级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临时应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。,3）rhBNP（a类，B级）：该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商
17、品名为新活素，国外同类药名为萘西立肽（nesiritide）。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。应用方法
18、：先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150ug.kg.-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,4）乌拉地尔（a类，C级）：该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP18mmHg的患者。通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压
19、者可缓慢静脉注射12.525.0mg。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,5) ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（b类，C级）。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（a类，C级），但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后48h后逐渐加重（类，A级），疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。*注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能
20、造成CO明显降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,正性肌力药物1）洋地黄类（a类，C级）：毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。2）多巴胺（a类，C级）：250500ug/min静脉滴注。此药应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。3）多巴酚丁胺（a类，C级）：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100250ug/min静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用
21、多巴酚丁胺和多巴胺。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,4）磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）：米力农，首剂2550ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.50.75mg/kg静脉注射（大于10min），继以5100.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。 5）左西孟旦（a类，B级）：这是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的
22、患者。临床研究表明，可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂1224ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug ug.kg.-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性右心衰竭的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1.扩容治疗：如存在心原性休克，在检测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min静脉滴注，直至PCWP上升至1518mmHg，血压回升和低灌注症
23、状改善。24h的输液量大约在35005000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。 3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1.止痛：吗啡或哌替啶。 2.吸氧：鼻导管或面罩給氧68L/min
24、。 3.溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.52.0倍。持续滴注57d，停药后改用华法林口服数月。 4.经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。此外，对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以
25、治疗。肺源性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,非药物治疗（一）IABP适应证（类、B级）；（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏。撤除：血流动力学稳定，参考指征为：（1）CI2.5L.min-1.m2；（2）尿量1ml.kg-1.h-1；（3）血
26、管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（二）机械通气指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；（2）合并型或型呼吸衰竭。方式：1、无创呼吸机辅助通气适用对象：型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2、气管插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸
27、衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（三）血液净化治疗（a类，B级）1.机制：维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。2.适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对攀利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况。3.不良反应和处
28、理：建立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,（四）心室机械辅助装置（a类，B级）急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心
29、肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持（如应用ECMO）可以明显改善预后。,高血压所致的急性心衰其临床特点是高血压（180/120mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。此种状态属高血压急症，应把握适当的降压速度。慢性高血压患者因血压自动调节功能受损，快速降压可导致心、脑、肾等重要脏器供血不足，快速降压会加重脏器缺血。如急性心衰病情较轻，可在2448h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25，26h降至160/100110mmHg，2448h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋噻米等
30、襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,心瓣膜病所致的急性心衰任何内科治疗和药物均不可能消除或缓解心瓣膜病变及其造成的器质性损害。此种损害可促发心肌重构，最终导致心衰。在疾病逐渐进展过程中，一些因素尤其伴快速心室率的房颤、感染、体力负荷加重等均可诱发心衰的失代偿或发生急性心衰。因此，对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以
31、便尽快进行心瓣膜的矫治术。已经发生心衰的患者，均必须进行心瓣膜矫治术，不应迟疑。反复的心衰发作不仅加重病情，也会增加手术的风险，并影响术后心功能的改善程度。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室率的房颤诱发，在农村地区仍较常见。有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙C 0.40.6mg缓慢静脉注射，必要时12h后重复一次，剂量减半。效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，
32、病情缓解，应尽早考虑介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。,非心脏手术围术期发生的急性心衰1、 评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。（1）高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（7d以内）、新近发生心肌梗死（7d1个月）、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压级（180/110mmHg）。（2）中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病（短暂性脑缺血发作、脑卒中）、糖尿病以及肾功能不全。（3）低危：年龄70岁、心电图异常（左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、肺特异性STT改变）、非窦性心率以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、
33、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,2、 评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。（1）心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；（2）心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整型手术、前列腺手术；（3）心脏危险1的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。3、 积极的预防方法：（1）控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；（2）药物应用：围手术期受体阻滞剂的
34、应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死率；（3）ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,4、 围手术期的治疗：急性心衰的处理予前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病，术中和术后的及性能嘎心衰与心原性休克。rhBNP也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿。5、 特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起博器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些
35、装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性重症心肌炎所致的急性心衰本病又称为爆发性心肌炎，多由病毒所致，因广泛心肌损害引起泵衰竭，可出现急性肺水肿、心原性休克和恶性心律失常，死因多位泵衰竭和严重心律失常。早期作出明确诊断很重要。心急损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。临床处理要点如下。1、 积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。,2、 药物应用：糖皮质激素适用于有严重心律失常主要为高度或三度房室传导阻滞（AVB）、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。干扰
36、素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。3、 非药物治疗：严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时起博器；伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置；血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰合并症的处理一、肾功能衰竭急性肾功能合并肾衰必须予以高度重视： （1）即便轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）肾
37、小球率过滤估测值（eGFR）降低，患者的病死率会明显增加。临床研究表明，此类患者的肾功能状况是预后的独立预测因子。 （2）其他合并症如电解质紊乱、代谢性酸中毒以及贫血等也相应增加。 （3）肾衰的存在会影响抗心衰药物反应和患者的耐受性。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,处理要点如下。 1、 早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物： （1）Scr：最为常用，男性115133umol/L（1.31.5mg/dl）、女性107124umol/L（1.21.4mg/dl）即为轻度升高，中、重度肾衰患者190226 umol/L（2.53.0mg/dl）。 （2）肌酐清除率：较Scr更为敏感。在
38、肾功能减退早期（代偿期），肌酐清除率下降而Scr正常；当eGFR降至正常的50%以上时，Scr才开始迅速增高。因此，Scr明显增高于正常时往往肾功能已严重损害。 （3）eGFR：目前国内外均建议采用这一指标来评价肾功能，可根据Scr计算出eGFR；适合中国人群的改良计算公式为：eGFRml/（min/1.73m2）=175Scr（mg/dl）-1.154年龄-0.203（0.79女性）。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,2、 及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。3、 中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿；在应
39、用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。4、 严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。5、 注意药物不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用。ACEI会加重肾衰和高钾血症，应用后较基线水平Scr增加25%30%以上和（或）其水平266umol/L（3.5mg/dl）应减量或停用。ARB和螺内酯也可引起高钾血症，地高辛因排除减少可以蓄积中毒。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,二、肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺
40、水肿也很有效。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,三、心律失常急性心衰中常见的心律失常有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴AVB也可见到。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。,急性心衰中窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速、房性心动过速伴AVB，其处理以减慢心室率为主，重在基础疾病和心衰的治疗。 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障
41、碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律（类、C级）；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律（a类、C级）；此时应用伊布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律（类、A级）。 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射（类、B级）；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（1020min）胺碘酮150300mg（类、B级），其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰或慢性心衰急性
42、发作患者频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。 急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150mg（10min）后静脉注射1mg/min6h，继以0.5mg/min18h（类、C级）。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,用于心衰的抗心律失常药物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以应用（b类、C级），但静脉剂量不宜过大，75150mg（35min）静脉注射，继以静脉滴注24mg/min，维持时间不
43、宜过长，一般为2430h。心衰中的室速不能应用普罗帕酮（类、A级）。 无论是房颤或室速，恢复和维持窦性心律是急性心衰治疗的基本措施。无论心律失常诱发急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢复窦性心律为治疗目标；如患者已为慢性房颤，应以洋地黄类药物或胺碘酮控制心室率为主。急性心衰中快速有效地重建窦性心律的方法首推电复律，药物治疗在于维持窦性心律、减少复发或减慢心室率。,急性心力衰竭诊断和治疗指南,伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB以及心室率50次/min的窦性心动过缓且药物治疗无效时，建议置入临时心脏起搏器。,
