1、急性呼吸窘迫综合征,Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS系多种原发疾病过程中的急性进行性缺氧性的呼吸衰竭，其病理生理改变为弥漫性肺损伤，肺毛细血管通透性增加和肺泡群萎缩，导致肺内分流增加，通气血流比值失调。临床表现为不易纠正的低氧血症，呼吸频数和呼吸窘迫。ALI为ARDS的早期阶段，ARDS是ALI是终末阶段。,定义（Definition）,ALI is equivalent to ARDS except that PaO2/FIO2 criteria is 250 ALI is usually of shorter duration Mechani
2、sm of injury is less severe ALI is often seen with exacerbations of chronic disease,ARDS vs ALI,命名及历史演变,1967年Ashbaugh提出ARDS概念;,1971年正式用于临床;,1992年欧美联席会议统一制订 了ARDS的诊断标准，并将A由Adult 改为Acute.,ARDS的病因,ARDS,感染性疾病,胃内容物吸入,休克,创伤,大量输血输液,急性胰腺炎 心肺复苏,1、休克：感染性、出血性、心源性； 2、创伤：肺部和胸廓创伤、肺脂肪栓塞 淹溺； 3、严重感染与脓毒血症：细菌性、结核性、病 毒
3、性其他； 4、误吸胃内容物； 5、吸入有害气体：高浓度氧，有毒气体；,病因(Etiology),6、药物：麻醉药物过量，美沙酮; 7、代谢性疾病：糖尿病酸中毒; 8、血液疾病：多次大量输血，DIC; 9、妇产科疾病：子痫，羊水栓塞; 10、急性胰腺炎，体外循环，心电复律，器 官移植。,病因(Etiology)(cont), Sepsis syndrome Aspiration of gastric contents Pulmonary contusion Multiple emergency transfusion Major multiple fraction Near drawning D
4、iffuse pulmonary infection such as pneumocystis carinii,ARDS risk factors,Direct vs Indirect ARDS,Direct Pneumonia Aspiration Inhalation of toxins Isolated chest trauma Near drowning,Indirect Multiple trauma Shock Massive transfusion Pancreatitis Sepsis Post cardiopulmonary bypass,ALI和ARDS取因于直接或间接损伤
5、肺泡上皮和血管内皮引起对水和蛋白的通透性增加，虽然这些改变对所有ARDS是共同的，但这些损伤是如何损伤肺，以及如何影响肺外器官导致多器官功能衰竭，机制不清。多种效应细胞和炎症介质参与了肺损伤，对ARDS的发病起关键作用。,发病机制（Pathogenesis）,炎性细胞,炎性介质,表面活性物质（PS）,ALI/ARDS,Pathogenesis of ARDS,Etiology,Cap. permeability,中性粒细胞 肺泡上皮细胞 肺毛细 血管内皮细胞 单核-巨噬细胞 血小板,氧自由基 花生四烯酸代谢产物 蛋白溶解酶 表面活性物质,Pulmonary edema,Pathogenesis
6、 of ARDS,中性粒细胞(PMN)肺泡上皮细胞肺毛细管内皮细胞(PCEC)单核-巨噬细胞血小板,炎症细胞,Pathogenesis of ARDS,趋化物(活化PMN，活化巨噬细胞，炎症因子，补体)趋化PMN至炎症区域，在肺毛细血管内被扣押，集聚，同时PMN的变形性下降，并通过黏附蛋白CDW18黏附在PCEC表面。ARDS时PMN在肺内扣押是其介导肺毛细血管通透性增加，肺水肿，微血栓形成和肺泡上皮广泛损伤的关键。,中性粒细胞（Neutrophil）,PMN释放OR 诱导其他炎症 PMN和巨噬细胞上AAM、PE 介质释放 还原型辅酶II氧化酶活性增强PCEC损伤 瀑布级联 呼吸爆发(casc
7、ade) 释放大量ORALI/ARDS,中性粒细胞（Neutrophil）,氧自由基（OR） 花生四烯酸代谢产物（AAM） 蛋白溶解酶（PE） 血小板活化因子（PAF） 肿瘤坏死因子（TNF） 白介素（IL）,炎性介质,Pathogenesis of ARDS,肺表面活性物质 (Pulmonary surfactant PS),Pathogenesis of ARDS,肺表面活性物质减少/功能障碍；主要因缺氧、低灌注、水肿、酸中毒、出血、高浓度氧气吸入、感染等均可影响PS的合成和代谢。,病理生理(Pathophysiology),微小肺不张：肺下垂部位多见。,肺泡毛细血管膜（ACM）通透性增加
8、，蛋白渗出增加，渗透性肺水肿。,肺功能改变：肺容积和功能残气降低，肺顺应性降低，弥散功能障碍。血液动力学异常：缺氧使血液循环加快，其他交换的平衡时间缩短。因肺泡萎缩至V/Q比例失调，肺内分流可达30%以上。,肺功能和血液动力学异常；,病理生理(Pathophysiology),Early vs Late ARDS,Early Alveolar edema Compression atelectasis Consolidation Dependent lung involvement Hypoxemia Reduced FRC,Late Interstitial fibrosis Emphyse
9、matous changes Brittle, fragile lung tissue Hypercarbia Risk of barotrauma Resolution of dependent edema,病理(Pathology),Blood vessels,Pathology of ARDS, Diffuse alveolar damage. Interstitial and alveolar edema Alveolar type I cells are replaced with proliferating alveolar type II cells. Pulmonary fib
10、rosis appears rapidly and unpredictably. Capillary obliteration occurspulmonary hypertension. Atelectasis in the dependent regions of lung. Hyaline membranes.,病理(Pathology),ARDS多在基础疾病发病24-48小时后出现，即往多无肺部疾患。主要表现为呼吸困难，气促，紫绀，呼吸次数可达30次/分以上。早期肺部体征不明显。X线胸片从无异常，毛玻璃样改变，弥漫性片状小浸润影，白肺。晚期病例肺体积缩小，呈峰窝肺改变。呼吸功能障碍表现为
11、进行性，难以纠正的低氧血症，肺顺应性下降，弥散功能下降。,临床表现(Clinical Manifestation),ARDS 胸部影像学改变,Cardiac edema,The diagnostic criteria of ALI and ARDS include:A. acute onset;B. bilateral chest radiographic infiltrates;C. Impaired oxygenation regardness of the PEEP concentration with a PaO2/FiO2 ratio 300 torr(ALI) and 200 to
12、rr (ARDS);D. PCWP18mmHg, or no evidence of left atrial hypertension.,诊断（Diagnosis）,1、FiO2如何确定。2、PCWP为有创检查，基层医院不易实施。3、有人提出20%急性ARDS患者可伴有心功能异常，其PCWP2.4Kpa，若过分强调，可漏诊。,执行上述诊断标准时存在问题：,鉴别诊断(Differential diagnosis),心源性肺水肿 急性肺栓塞 急性心肌梗塞 张力性气胸 急性间质性肺炎,治疗（treatment）,抗感染治疗,尸检发现：约95%患者合并感染，发病72小时死亡者，36%死于感染。,ARD
13、S患者治疗3-5天后，需用广谱抗生素治疗，胸腹腔为常见的并发感染部位。,感染部位不明确，血培养阳性者，预后险恶，无一例存活；,感染部位不明确，血培养多次阴性者，呈临床败血症征象，预后多不良；,感染部位明确，血培养阳性者，预后良好，存活61%；,感染灶明确，血培养阴性者，存活30%，与临床败血症预后相仿。,治疗-抗感染,血管活性药物：减少血管内压肺水肿，血管渗出，但增加肺血管低氧性收缩的外周血管阻力，增加分流，降低氧合。以下药物可能例外：,山莨菪碱 吸入一氧化氮 PGE1,治疗（treatment）,Cont,表面活性物质替代治疗：Ashbaugh早曾认为ARDS有PS缺乏，现认为ALI和ARD
14、S并无PS缺乏，只是功能紊乱。,治疗（treatment）,Cont,氧疗：ARDS氧供减少，氧债增加； 氧供原则：尽量使吸氧浓度在60%以下，通过调节吸气时间、PEEP等参数维持有效氧合。,Corticosteroids in ARDS,Pharmacotherapy of ARDS,维持体液平衡：水平衡的管理在ARDS非常困难。 营养支持：每日2000-2200千卡35-40千卡/公斤。,治疗（treatment）,Cont,PEEP用于治疗ARDS是其治疗上的里程碑。可改善氧合，机制不明。可能是；1、 PEEP可增加肺功能残气，防止和逆转肺泡萎缩。2、 PEEP可减少肺水，防止压迫性肺不
15、张3、 PEEP在15-20cmH2O肺复张最好，故没有必要使用过高的PEEP4、 PEEP对ALI和ARDS有保护作用。,机械通气(Mechanical Ventilation),P-V curve,pressure,volume,DIP,UIP,Best PEEP,ARDS TREATMENTS,Mechanical ventilation -PEEP, PCV, IRV, APRV Prone positioning Inhaled nitric oxide Partial liquid ventilation Pharmacotherapy - numerous techniques
16、are on the horizon,Early PEEP Prone positioning Fluid requirements as needed to maintain O2 delivery Ventilation between the inflection points Limit plateau pressure accept PaCO2,Late Reduce PEEP Prone not effective Fluid restriction Increase FIO2 Limit plateau and accept high PaCO2 High dose cortic
17、osteroids,Early vs Late ARDS,俯卧位通气,Prone position ventilation,俯卧位通气的不良反应和并发症,对血液动力学的影响 胸廓的顺应性下降 增加病变的发展 颜面部水肿、破损 不易观察病情的变化,反比呼吸(inverse ratio ventilation IRV),正常情况下 I:E为1:2，若使I:E1:1，甚至高达4:1，这种通气模式称为反比通气,吸气时间延长，增加平均气道压，具有使萎陷肺泡开放和重新分布肺水的作用，因此可改善氧合。不象应用PEEP，平均气道压的这种增加没有以较高的气道峰压为代价。此外，持续的吸气压力可使充气不良或不张的肺
18、单位扩张，有利于气体交换。,免疫治疗(Immunotherapy),抗炎性介质,抗TNF-单克隆抗体 白介素-1受体阻断剂,中和致病因子,LPS抗体 杀菌性渗透增加蛋白：阻止LPS与补体的结合，减少TNF释放。,抑制炎症细胞,黏附分子CD11/CD18复合物单克隆抗体在体外可明显抑制激活的PMN与内皮细胞的粘附。,绝大多数死于脓毒败血症或多器官功能衰竭(肺外)，而非呼吸衰竭。有人认为第一周内低氧难以纠正，死亡率高。有三个条件可预示死亡率：1）在入监护病房前即出现肺外器官衰竭。2）合并慢性肝病。3）脓毒综合症。,预 后(Prognosis),ARDS,严重程度 评 分,ARDS早期预警指标,LPS和TNF检测 终末补体复合物：C5a 肺泡-毛细血管膜通透性测定 呼出气：乙烷、丙二醛 反映凝血-纤溶亢进的指标 动态监测末梢血PMN计数，PMN减少。,Thank you!,
