1、运动与健康,1,妊娠合并糖尿病诊治新进展,沈阳市妇女儿童保健中心 杨柳,运动与健康,2,内 容,流行病学 筛查流程 规范治疗 分娩期处理,运动与健康,3,流行病学,运动与健康,4,妊娠合并糖尿病,糖尿病合并妊娠:孕前已知糖尿病（T1，T2） 妊娠期糖尿病:妊娠期发生或首次发现的糖代谢异常（GDM）。 包含三类人：孕前漏诊的T2型糖尿病（10-20%）孕期诊断糖尿病（80-90%）糖耐量受损（GIGT）,运动与健康,5,糖尿病对母儿危害程度,发病时妊娠时期 糖尿病病情程度 血糖控制是否达标,运动与健康,6,最主要和最常见的危害：,巨大儿肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、产后出血围产儿死亡率高胎儿慢
2、性宫内乏氧+分娩应激=死胎、新生儿窒息、新生儿死亡新生儿低血糖、儿童脑损伤漏诊或不认症，过分强母乳喂养先天畸形孕前糖尿病漏诊,运动与健康,7,孕妇糖尿病筛查、营养指导和健康教育 避免胎儿畸形、过度肥胖； 减少死胎和损伤； 减少新生儿窒息和缺血缺氧性脑病、减少脑瘫； 延缓母儿糖尿病的发生。,筛查诊治妊娠糖尿病意义,运动与健康,8,筛查流程,运动与健康,9,全国孕产期保健工作规范 妇产科学 中华医学会妇产科诊疗规范 辽宁省孕产妇保健手册 将妊娠糖尿病列为常规检查项目,法律依据,运动与健康,10,两步法： 50克糖筛查 75g口服葡萄糖耐量试验(75g OGTT),筛查方法有两种,一步法：75g口服
3、葡萄糖耐量试验(75g OGTT),异常,运动与健康,11,个体化筛查方案-50克糖筛查（50g GCT）,1.筛选对象：每例孕妇 2.筛查时间：妊娠1224周（高危）妊娠2428周（低危） 3.糖粉：无水葡萄糖粉55克 4.判断标准：7.8mmlo/L,运动与健康,12,50克糖筛查：,晨间空腹或餐后将50g葡萄糖粉溶于300ml水中，510分钟内服完，1h后测血糖,若7.8mmol/L为阳性，需做确诊检查 （75g OGTT） 空腹可以提高准确率。,运动与健康,13,前晚10时后禁食 早晨8时左右空腹抽静脉血 75克葡萄糖粉溶于300毫升温开水中，充分拌匀 5-10分钟内服完，从喝第一口开
4、始计时 服糖后1、2小时分别抽静脉血测血糖,75克OGTT：,运动与健康,14,筛查流程,确定宫内妊娠每位孕妇,糖尿病合并妊娠,高危孕妇,低危孕妇,50g糖筛查,75gOGTT,GDM或IGT,2428周,孕前肥胖、PCOS史 2型糖尿病家族史 孕妇体重增长过快（20斤） 自然流产、死胎、死产、早产、胎儿畸形、足月新生儿RDS分娩史和巨大儿史 羊水过多、孕妇30岁 阴道炎 孕妇本人巨大儿,+,+,_,50g糖筛查,除外GDM,+,_,_,运动与健康,15,血糖两项异常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，2h (8.6) mmol/L；妊娠期两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L；妊娠期
5、50g 糖筛1小时11.1 mmol/L，并且空腹血糖5.8 mmol/L；妊娠期糖耐量减低：75克糖耐量各项值中任何一项达到异常。,诊断标准（符合下列任何一项标准）：,运动与健康,16,(1)禁食1014h，最迟不超过上午9时。(2)孕妇静坐或稍微平地行走，不吸烟，不进食及饮料，可摄入水。(3) 极少数人可致恶心、呕吐，有呕吐要改日重做。适当增加水量稀释后减少恶心。,注意事项：,运动与健康,17,规范治疗五件事,运动与健康,18,健康教育 医生用充裕时间向孕妇及家属解释清楚： 什么是妊娠糖尿病 哪些人容易得病 为什么得病 诊断标准 对母儿危害 配合治疗中注意事项 可能母儿结局,运动与健康,1
6、9,妊娠糖尿病营养治疗,一般人群膳食+妊娠各期特点,运动与健康,20,中国居民膳食指南（2008年）,1.食物多样，谷类为主，粗细搭配。 2.多吃蔬菜水果和薯类。 3. 每天吃奶类、大豆或其制品。 4. 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。 5. 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食。,运动与健康,21,中国居民膳食指南（2008年）,6. 食不过量，天天运动，保持健康体重。 7. 三餐分配要合理，零食要适当。 8. 每天足量饮水，合理选择饮料。 9. 如饮酒应限量。 10. 吃新鲜卫生的食物。,运动与健康,22,中国居民膳食宝塔,运动与健康,23,医学营养指导原则,总量控制-合理总热量和三大产热营养素摄入
7、量 结构调整-平衡膳食限制脂肪摄入量适量优质蛋白质主食适量，粗细搭配无机盐、维生素、膳食纤维合理充分 少量多餐、定时定量，定期调整 *饮食运动后血糖不达标，尽早及时使用胰岛素,运动与健康,24,孕前、孕期补充维生素和矿物质,孕前补充叶酸预防神经管畸形和心脏病 孕期20周后补充钙剂 孕期定期检查B超早期发现畸形,运动与健康,25,运动前提:,安全第一，最大限度地保证母儿安全。 孕早期：防止流产。 孕晚期：防止早产。 一定要避免激烈的、大运动量的锻炼。,运动与健康,26,运动治疗时间,三：三餐后 三：餐后三十分钟 三：每次三十分钟 以不出现宫缩为主,运动与健康,27,监测孕期体重改变,*孕早期：增
8、长12 kg； *孕中期及孕晚期：每周增长0.30.5 kg（肥胖者每周增长0.3 kg）， 总增长1012 kg （肥胖孕妇增长79 kg）。,运动与健康,28,孕期母儿监护 内 容,孕妇监护 一般监护 血糖监测 胎儿监护 胎儿生长监护 宫内安危监护 胎儿成熟度监护,运动与健康,29,血糖监测 时 间,确诊的妊娠糖尿病孕妇 在门诊指导饮食和运动治疗3-5天后,运动与健康,30,血糖监测 方 法 -四种,糖化血红蛋白 动态血糖监测 血糖仪测末梢指血 尿糖和酮体,运动与健康,31,糖化血红蛋白（HbA1c）,己糖（主要是葡萄糖）与血红蛋白结合形成的产物。每一个红细胞内都有血红蛋白，而红细胞的寿命
9、为120天，平均60天 确诊后完善辅助检查,空腹做 反应测定前23个月的平均血糖水平。 糖化血红蛋白的控制标准：6.0以下 以后每1-2个月复查,运动与健康,32,1776 1883 1922 1977 1978 1999,验尿,尿糖试纸,注射胰岛素,血糖仪,胰岛素泵疗法,动态血糖监测,糖尿病诊治技术的发展,运动与健康,33,血糖仪测末梢指血,血糖大轮廓试验( 24小时内7-8次)三餐前30分三餐后2小时睡前（晚10点）夜间12点-3点每周1-2次,运动与健康,34,尿糖和酮体测定,妊娠4个月后肾糖阈下降，许多糖耐量正常的孕妇尿糖可以阳性，血糖与尿糖不一致，不能用尿糖判断孕期血糖控制情况。,每
10、次产前检查时化验尿常规，可以发现尿酮体，及时诊断酮症。,运动与健康,35,监测频率,饮食治疗和运动治疗方案制定和实施后 注意血糖监测结果，从而确定该方案是否适合该孕妇 血糖不稳定时,每周2次 血糖控制达标后,妊娠20周内, 1次/2周妊娠20周后, 1次/周,运动与健康,36,妊娠期血糖控制标准,运动与健康,37,注射胰岛素,1.营养+运动血糖不达标，尽早用。 2.建议住院治疗。 3.个体化应用方案选择。 4.定期监测血糖，2-3天调整剂量。 5.交代病情，做好低血糖急救。,运动与健康,38,胰岛素初始剂量的确定,1.根据生理需要量估计：胰岛素的分泌量约48u/天。从每日8单位开始。从小量开始
11、，逐渐加量2.根据病人的实际体重估计：初诊时可按每0.2-0.8u/kg估计。3.根据动态血糖监测的三餐后血糖峰值（尽早达标）,运动与健康,39,分娩期处理,运动与健康,40,医生具有火眼金睛,孕期没有参加糖尿病筛查 怀疑巨大儿（宫高+腹围140cm) 孕妇肥胖(孕期体重增加超过30斤) 新生儿体重超过4000克，具有糖尿病巨大儿的特征,运动与健康,41,产前急查血糖,时间允许：75克糖耐量 没有条件：空腹和餐后2小时血糖 进入产程或急诊剖宫产：随机指血,运动与健康,42,分娩方式选择,孕前糖尿病易发生巨大儿和肩难产 B超预测胎儿大小 适当放宽剖宫产指征,运动与健康,43,分娩期血糖监护,1-
12、4小时测1次血糖 血糖保持4.46.7mmol/L 超标者静脉滴注胰岛素,运动与健康,44,新生儿处理,1.出生时留脐血查血糖，胰岛素或C肽； 2.按高危儿处理，查体及时发现新生儿畸形，如先心病、消化道畸形； 3.生后30分钟复查血糖，12小时内每2-4小时查一次血糖； 4.足月新生儿2.2mmol/L诊断低血糖，表现：安静、昏睡状，呼吸暂停、急促、休克、发绀和抽搐；,运动与健康,45,新生儿处理,5.出生1小时和24小时作红细胞比容、Hb测定； 6.常规查血钙、镁及胆红素等； 7.新生儿RDS预防：早产儿、孕期血糖未控制者，终止妊娠前，应用糖皮质激素促肺成熟。 8.新生儿低血糖预防和治疗 出
13、生后半小时，10%葡萄糖5-10ml/kg.h口服，早开奶 无效者：10%葡萄糖3-5ml/kg.h静滴（缓）,运动与健康,46,小结,妊娠糖尿病危害胎儿、新生儿近期生命 每个孕妇都应该筛查糖尿病 筛查方法个体化 规范化治疗五件事 注意识别急诊分娩期孕妇中糖尿病 提示新生儿科急救,运动与健康,47,推荐参考书(章节),妊娠合并糖尿病临床实践指南(杨慧霞,人卫) 妊娠合并糖尿病诊疗规范（草案） 威廉姆斯产科学(21版) 妇产科学（研究生、七版） 中国居民膳食指南(2007)(中国营养学会) 临床营养学（李光辉、于康、陈伟） 内分泌学 生理学、生物化学 人际交流与咨询技巧（王凤兰，北京大学）,运动与健康,48,谢谢,请多指导,运动与健康,49,联系电话： 024-86893346（办）,
