1、,妊娠合并症第一节 妊娠合并心脏病,第一节 妊娠合并心脏病为产科严重合并症，是孕产妇死亡的四大原因之一（居第 二位）。合并风心病为多（70 80%），次为先心病。 一、妊娠、分娩对心脏病的影响：1、妊娠期： (1)母血量 (3234W为高峰)(2)需要量心搏出量心率 心负(3)子宫增大心移位血管扭曲2、分娩期：第一产程宫缩 回心血量第二产程宫缩+腹肌收缩+屏气回心量（最重）第三产程宫缩+腹压腹内脏器血量回心量 动力学改变 心负荷 胎盘娩出胎盘循环终止+宫缩血液入血循心负荷,3、产褥期：子宫收缩（2472小时内）体循心负荷 组织潴留液体入血循体循 二、心脏病对妊娠的影响：心负荷 缺氧 早产，IU
2、GR、胎儿窘迫。,三、诊断：1、有心脏病史或心衰史： 劳力性呼吸困难； 进行性呼吸困难； 阵发性夜间呼吸困难； 进行性端坐呼吸； 咯血； 胸痛（劳力、激动）。2、体征： 心脏扩大； 舒张期杂音；III级收缩期杂音（粗糙、时限长）； 严重心律不齐； ECG有心房颤动、扑动、 房室传导阻滞等。,3、辅助检查：(1) 心电图：心律不齐、心肌损害等；(2) X线：心界扩大。4、心脏代偿功能分级诊断：I 级：一般体力活动不受限制；II 级：一般体力活动略受限制，休息后好转，（疲劳、心慌、 气促）；III 级：一般体力活动明显受限制，甚至心绞痛，休息时无症状；IV 级：不能轻微活动，休息亦有症状。,5、心
3、衰的诊断：(1) 早期心衰： 轻微活动后胸闷，气促、心悸； 休息时心率110次/分，呼吸20次/分； 夜间胸闷而端坐呼吸或户外呼吸空气； 肺底少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。(2) 心 衰 ： 气促； 紫绀； 端坐呼吸； 咳嗽或痰中带血； 肺底持续性罗音，颈静脉充盈； 肝肿大、伴压痛。,四、处理：（一）可否妊娠的依据：1、可妊娠：心功能I级及II级。2、不宜妊娠：心功能III级；风心病有肺动脉高压；房颤、高度房室传导阻滞；活动性风湿病；并发细菌性心内膜炎等。（二）继续妊娠的处理：1、孕早期：不宜妊娠者，终止妊娠（控制心衰后）。2、继续妊娠： 高危监护； 休息； 限盐； 防并发症； 提前住院待产
4、（提前2W），有心衰者应及时入院治疗。,（三）分娩期处理：1、阴道分娩：有条件医院，试产。 抗生素防感染至产后一周后停药； 镇静（杜冷丁，非那根，西地兰，氧）； 助产（吸吮器，产钳），避免屏气用力，缩短第二 产程； 产后加沙袋+镇静（吗啡，苯巴比妥钠），一般不常规用 宫缩剂（免增加心负荷）。2、剖宫产：硬膜外麻 防出血（出血多时用催产素1020u，禁用麦角新碱， 防静脉压)； 控制输液速度。,（四）产褥期处理：(1) 卧床1 2W（三日内尤其24小时内，为心衰发生的危期）， 心功能III IV级不哺乳。(2) 抗感染至少产后1W；(3) 选择避孕，不宜再次妊娠； 避孕； 绝育：I II级 产后
5、 7 天结扎；III IV级 产后1 6W结扎。（控制心衰后结扎）,第二节 妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎为常见传染病，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍，急性重型肝炎为非孕妇的66倍，是孕产妇主要死因之一。 一、病毒性肝炎类型：甲、乙、丙、丁、戊型（五型）以乙型肝炎最为常见,二、妊娠与病毒性肝炎的关系（一）妊娠对病毒性肝炎的影响：1.孕产期肝脏负担：大量雌激素需灭火孕期代谢肝负担分娩期：劳累、麻醉、手术、失血、感染组织缺氧 代谢障碍肝脏负担2.妊娠并发症促使肝炎恶化：如妊娠期高血压疾病肝 血流量 肝脏损害急性肝坏死3.易使肝炎转为慢性：因为治疗棘手,孕期,（二）病毒性肝炎对妊娠的影响： 1.对母体的
6、影响： (1).重症死亡率高（1.78.1%,个别报道为18.3%); (2).并发症发生率高（31.7%,对照组13.3%); (3).产后出血发生率高（11.7%,对照组2.7%);,2.对胎儿、婴儿影响：(1).胎、婴儿死亡率高(流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、围生儿 死亡约46)、畸形儿发生率高（两倍）；(2).母婴传播：传播随病毒类型有异HAV:粪口途径传播，不经胎盘感染胎儿HBV：母婴传播为主要传播途径室内胎盘传播；软产道的血、羊水传播乳汁、唾液传播资料表明：孕早期患病无胎儿传播;孕中期患病胎儿感染率约25%;孕晚期患病围生儿感染率达70%以上HCV:有母婴传播，易导致慢性肝炎
7、肝硬化，肝癌HDV：需同时有HBV感染存在，母婴传播少见HEV：类似HAV，孕妇易感且易致重症，死亡率较高（10-20%),包括,三、诊断：教非孕期困难（一）病史：接触史、输血及注射血液制品史（二）潜伏期：HAV为27W（平均30天）， HBV为1.55月（平均60天）,HCV为226W(平均7.4W),HDV为420WHEV为28W（平均6W）,（三）、临床表现：1.消化系统症状：食欲、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等（不能用妊娠解释）2.全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深黄3.检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊）4.辅助检查:(1).血清谷-丙转氨酶(ALT) ;(2).病原学检查：相应肝
8、炎病毒血清学抗原抗体检测阳性（）(3).血清总胆红素增高（170umol/L,10mg/dl)(4).尿胆红素（ ）,（四）诊断要点：1.消化道症状明显；2.黄疸迅速加深（血清总胆红素）；3.肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能异常，白/球蛋白倒置；4.凝血功能障碍，全身出血倾向；5.肝性脑病：烦躁不安，嗜睡，昏迷；6.肝肾综和征，急性肾衰,（五）HBV病毒血清标记及其临床意义：,四、鉴别诊断：肝功能损害，黄疸（一）妊娠呕吐：1.黄疸轻，ALT轻度，尿酮体阳性；2.纠酸补液病情迅速好转（二）妊娠期高血压疾病：1.胃肠道症状不明显；2.有血压，蛋白尿，水肿；3.ALT,ARP（碱性磷酸酶）轻度或中度；
9、4.结束分娩迅速恢复,（三）肝内胆汁淤积(ICP):1.有家族史或口服避孕药后发病史；2.在28W左右发病；3.无消化道症状，一般情况好；4.皮肤瘙痒及轻度黄疸（肝小叶中毛细胆管内胆汁淤积）；5.ALT正常或稍，血清直接胆红素（102.1umol/L, 6mg/dl);6.血清胆酸明显(正常5umol/L),（四）药物：1.有服用对肝细胞有损害药物的病史（氯丙嗪、四环素、利福平、异烟肼、巴比妥类）；2.无肝炎接触史，无肝炎典型症状；3.主要表现：黄疸、皮疹、皮痒；4.ALT，嗜酸性粒细胞；5.停药后多可恢复,（五）急性脂肪肝(AFLP):1.为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约85%);2.
10、症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向，肝肾功能损害；3.B超：强回声“亮肝”（脂肪肝）；4.肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性（与肝炎时肝细胞广泛坏死区别）,五、预防：（一）同非孕期；（二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后半年至两年后怀孕；（三）加强围生期保健，重视孕期监护（尤其肝功能及病毒血清测定）；1.HBsAg和HBeAg阳性：乙性肝炎免疫球蛋白（HBIG）200u，肌注（孕 20W、24W、28W、32W、36W）；2.HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿：采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播；(1).被动免疫法：乙性肝炎免疫球蛋白200u，肌注（新生儿出生时、产后
11、一个月、产后六个月）；(2).主动免疫法：基因工程乙肝疫苗10ug，肌注，（出生后24小时，1个月，6个月）；(3).联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射；HBIG 200u肌注 (改为出生6小时，1个月）（四）哺乳：1.HBsAg()HBeAg()者，原则上不宜哺乳；2.若肝功能正常阻断措施联合免疫可哺乳。,六、治疗：原则同非孕期（一）一般处理：1.注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤积或肝昏迷者应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水化合物、低脂肪饮食；2.禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等3.防感染：严格消毒，广谱抗生素；4防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂；（二）护
12、肝治疗：1.大量葡萄糖、多种维生素（vitc、k）；2.能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素c）；3.输鲜血、血浆、人体蛋白等,（三）重症肝炎处理：1、 防治肝昏迷：(1).限制蛋白质摄入（0.5g/kg.d）；(2).保持大便通畅（ 氨及毒素吸收）；(3).降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时如：谷氨酸钠或钾盐 2346g/日 静注，或精氨酸2550g/日 静注，左旋多巴 0.1g 静滴2、防治DIC：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检查(1).补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，vitK等；(2).肝素：在凝血功能监测下酌情使用；产前4小时至产后12小时内不使用；肝素钠剂量宜小不宜大,（四）产科处理：1.妊娠期：孕早期：经治疗后终止妊娠；孕中期：vitC、K，治疗并发症病情加重终止妊娠2.分娩期：(1).备新鲜血；(2).助产，缩短第二产程；(3).防止产后出血（肩娩出后用宫缩剂）；(4).重症肝炎者：积极控制24小时终止妊娠（剖宫产）3.产 期：(1).抗感染：注意药物选用，给予头孢菌素或氨苄西林等；(2).严密观察病情及肝功能变化，防转化慢性肝炎；(3).防母婴传播：围生期的免疫措施；(4).哺乳：HBsAg()者可哺乳，HBeAg（）不哺乳（不可用雌H 回奶,
