1、如何设计和实施医院感染的目标性监测？,中华预防医学会医院感染控制分会 上海市院内感染质控中心 高晓东,她是谁？,舍己救學生高位截肢 “最美女教師”牽動中國神經,最美女教师：29岁，正是年轻人享受花样年华，实现人生理想的大好时光。但黑龙江省佳木斯市第十九中学女教师张丽莉，却因车祸瞬间挽救学生身受重伤，至今躺在重症监护室没有苏醒。“女教师车祸瞬间救学生，自己双腿遭碾压高位截肢”的消息连日来在网络上引起强烈关注，网友们赞其为“最美女教师”。,泛耐药鲍曼不动杆菌感染 谁之过？,查堵漏洞，严防重大医院感染恶性事件,吸取近年来我国医院感染暴发的教训，提高认识，保持警惕，查堵漏洞 发现的部分隐患 ICU内泛
2、耐药鲍曼不动杆菌污染 9所医院供水系统军团菌污染 10所医院麻醉机内部管路采样 中央空调出风口曲霉菌污染,Dr.HU Bijie,2018/9/12,我市ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,Dr.HU Bijie,2018/9/12,您所理解的医院感染监测？,查阅每月出院病史 病区医护人员填写报表 所有病房进行空气采样 所有病房进行物体表面采样 医务人员手和咽拭子采样 所有的消毒后物品效果监测 灭菌物品及一次性物品无菌实验 ,2018/9/12,7,我们真正需要做的 不是这些！,9,监测类型,全面性监测 目标性监测 ICU医院感染 手术部位感染监测 现患率调查 ,10,监测的方法,消极 VS
3、 积极 回顾性 VS 前瞻性 观测 VS 调查 过程监测 VS 结果监测,11,Goal: 减少医院感染的发病率 特定目标: 了解感染发生的危险因素 对感染相关的危险因素进行干预评价干预措施,12,监测的五大要素,疾病定义 数据收集 数据整理及表达 数据分析和解释 反馈给相关部门,13,资料收集如何收集资料？什么时候收集？多长时间内收集？,14,收集资料时需注意 1、首先确定调查目标。 2、积极发挥感染控制专职人员的作用。 3、简化资料收集量，收集的资料仅限于调查目的所需。 4、注意分母，在调查中重视分子，轻分母，导致资料不能分析、不能说明问题和信息、人力的浪费。,15,如何正确分析调查资料？
4、如进行不同组间的比较，不同时间的比较、不同人群的比较或不同危险因素的比较等，也可以选择多个因素进行比较。对监测或调查资料进行分析后，向有关部门报告，同时针对得到的结论采取相应的措施控制医院感染。,16,数据的分析与解释,粗感染率 不同部位的感染率 感染的病原体分布 特定危险因素的感染率（VAP ） 不同病区的感染率 手术切口相关感染,17,医院感染监测,医院感染病例监测,18,环境微生物监测 消毒灭菌效果监测 手术器械清洗效果监测 消毒剂浓度监测 手卫生依从性监测 抗菌药物使用监测 细菌耐药性监测 医务人员职业暴露监测 ,19,2018/9/12,CA-BSI：导管相关血流感染；CA-UTI：
5、导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎,ICU医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化,ICU目标性监测,调查部门与时间 调查部门：全院所有住院病人 调查时间:2009年10月27-28日到病房调查，收集10月27日0至24点期间住院病人、以及是否存在医院感染等信息。 调查前的准备工作 汇报：向医院领导汇报，并与相关职能科室如医务处、护理部协调，争取全方位的支持； 预告：在调查开始前4-7天，向相关临床科室发出通知，说明调查目的，要求各科对住院病人完善各项与感染性疾病诊断有关的检查； 组建队伍：3-4人为一组，每组由医院感染控制专职人员、病区各组主治及以上医生和病区兼职护士组成，医院感
6、染控制专职人员任组长； 培训：开会集中培训，包括调查方案、诊断标准、调查表项目填写说明等。,21,现患率调查,调查程序与方法 调查组成员首先得到该病房住院总人数及名单，包括10月27日的出院病人，但不包括10月27日的新入院病人。填写附件3：2009年10月上海市医院感染现患率调查病区一览表 每调查组中选出一人（最好是医院感染控制医师或内科医师）到病人床旁以询问和体检的方式进行调查，每一病人至少3分钟。其余人员按名单逐一查看病历记录； 每一住院病人均应进行调查，并由调查组成员填写附件2：2009年10月上海市医院感染现患率调查个案登记表； 感染判断与诊断标准、病原学检查、抗菌药物使用目的 填写
7、完整：医院感染控制专职人员，要仔细检查每一调查表是否填写完全；,22,现患率调查,血培养送检率调查,上海市市院内感染质控中心要求所有医院在每季度第二个星期周四调查周一至周三出现发热=38.5的全体病人。收集其感染情况及血培养送检情况。 3天内最高体温 是否肺炎 是否留置深静脉导管5天 抗菌药物使用情况 是否怀疑其他感染 血培养送检情况,23,不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响-第一季度,24,* 无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者 *使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等
8、抗菌药物,血培养送检整体情况,25,血培养送检率变化趋势,26,送检率%,结论,38.5患者血培养送检率仅为38.3% 发热同时伴有肺部感染血培养送检率仅为55.0% 发热同时留置深静脉5d血培养送检率仅为46.1% 三级医院血培养的送检率低于二级医院,27,医院感染监测,医院感染病例监测 病人及环境微生物监测 消毒灭菌效果监测 手术器械清洗效果监测 消毒剂浓度监测 手卫生依从性监测 抗菌药物使用监测 细菌耐药性监测 医务人员职业暴露监测 ,28,29,皂液和快速手消毒液用量,2018/9/12,29,国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床,医务人员手卫生依从性干预项目-具体方
9、案,1科室选择：至少2个病区或部门。A有ICU的医院 ICU必选1个。鼓励各医院选择多个ICU开展本干预项目。 普通病房自选1个，建议选择普外科、血液科等重要科室。B没有ICU的医院 普通病房自选2个。但应选择不同性质的病区。2观察频次及时间段：每周2次，时间段要求如下： 周一上午：8:00-10:00 周二周五任何一个工作日的下午：14:00-17:003观察方法 观察时间：每次观察20-30分钟，逗留时间不宜过长。 观察地点：应利于观察但不干扰医务人员操作为原则。 观察对象和人数：可同时观察3人次，须包括医师、护士、护工/工人和其他人员。,30,73所医院，共观察15718例,31,上海市
10、院内感染质控中心 医务人员手卫生依从性改善项目基线调查 （2011.11.17-2011.1.31）,32,医院感染监测,医院感染病例监测 病人及环境微生物监测 消毒灭菌效果监测 手术器械清洗效果监测 消毒剂浓度监测 手卫生依从性监测 抗菌药物使用监测 细菌耐药性监测 医务人员职业暴露监测 ,33,锐器伤全国调查,过去1年发生过多少次锐器伤 所发生锐器伤中暴露源已知次数 暴露源已知中含血源性传染病次数 如果发生过锐器伤，请回答以下问题 锐器伤涉及器械？（穿刺针、手术刀等） 锐器伤发生场所？（手术室、普通病房等） 锐器伤的时机？（穿刺前、穿刺后、针头入锐器盒等） 是否把锐器伤报告给主管部门？ 你
11、是否接受锐器伤培训？ 区别不同工作列别和工作年限下锐器伤情况,34,35,医院感染监测报告系统 医院等级 核定床位 实际开放床位 门急诊量 住院人数 合计床日数 相关锐器使用量 各类工作人员人数,37,医院感染监测报告系统 锐器伤基线调查数据,调查162400医务人员 陕西 30840名 浙江 22502名 四川 15349名 上海 47956名 广东 32010名 辽宁 10743名 发生锐器伤人员为10202名，发生锐器伤次数13611次，月人均0.08次（年人均0.96次） 合计调查医院实际开放床位数249 800张，每百床年锐器伤145.7次,38,上海地区锐器伤处置成本分析：,
12、医院正常使用的床位数 40,000 每100床1年发生锐器伤的比率 114.4 估计每年发生的锐器伤例数 45,760 发生乙肝职业暴露例数 4,159 发生丙肝职业暴露的例数 1,465 发生艾滋病毒职业暴露的例数 46 每年因针刺伤导致感染乙肝的例数 1,248？ 每年因针刺伤导致感染丙肝的例数 13.7 每年因针刺伤导致感染艾滋病的例数 0.138 医院每年用于针刺伤处置的基本费用 28,367,467,39,人群中不同血源性传染病患者比率：HBV 9.09% ；HCV 3.20% ；HIV 0.10% 发生针刺伤后感染的可能性 ： HBV 30.00% ；HCV 1.80% ；HIV
13、0.30%,医院基本情况调查,40,数据的反馈,“Surveillance is not complete until the results are disseminated to those who use it to prevent and control”,41,美国医院感染专业人员活动时间构成,42,Source: BJC HealthCare 2000,某医院病例回顾性调查,1至9月份，全院共出院的2011例病例，院感科全部进行了回顾性的调查，结果表明：医院感染率1.04，例次感染率1.09%。 发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为2.05，骨伤科医院感染发生率为1.0
14、9%，外科医院感染发生率为0.51%，内一科医院感染发生率为0.24%。 感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0.30%；上呼吸道例次感染率0.30%；泌尿道例次感染率0.25%；胃肠道例次感染率0.25%；医院清洁手术切口感染率为0%。 医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%；内分泌类疾病类，例次感染率2.30%；循环类疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%，。 各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高龄例次感染率1.27%。前三位院感相关易感因素为慢性病、
15、高龄、糖尿病。,43,上海市ICU留置导管相关感染比较(2005.12006.12),医院内菌血症病原体趋势,中华医学杂志,2003;83(5):395-398,锐器伤暴露源已知所占比例,46,欢迎浏览 医院感染监测报告系统 you!,47,疑问：,是否所有的医务人员都理解并良好贯彻手卫生？ 手卫生可以降低医疗相关感染吗？ 为什么说加强手卫生是最重要的？,主题限定 手卫生：ABHR, alcohol-based hand rubs, 速干手消毒剂。不是外科手，也不是皂液洗手（hand-washing）。,Am J Infect Control, 2012, 40(2):160-164,手卫生
16、的内涵（KAP）：- (Knowledge) 知识- (Attitude) 态度- (Practice) 行为,手卫生与医疗相关感染和细菌耐药的关联？,手卫生降低细菌耐药机制（一）,Susceptible pathogen,手卫生降低细菌耐药机制（二）,基于两点假设： 医务人员被认为是重要的病原传播者 Health-care workers: source, vector, or victim of MRSA? 通过手卫生可以有效降低手上的多重耐药菌定植，从而阻断传播,Lancet Infect Dis. 2008 May;8(5):289-301.,因此，我们有理由推断，推行手卫生，可以降低
17、多重耐药菌感染，从而从总体上降低抗生素的应用，降低细菌耐药的产生。,循证证据的选择,目的：强化执行手卫生与社区获得性感染之间的关联 方法： meta分析的方法 时间：1960年2007年 研究结果： 胃肠道感染：31% (19%42%) 呼吸道感染：21% (95% CI=5%, 34%).,ABHR与医疗相关感染,研究显示通过手卫生，可以降低40%医疗相关感染的发生！,Cite this as: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(40): 64955,研究地点：2200床位的大型教学医院，台湾 干预前期：19992004 干预期：20042007 手卫生依从性：43.3
18、% 95.6% 依从性与ABHR消耗：r=0.9399 结果： 手卫生可以降低8.9%HAI的发病率 BSI、MRSA和AB感染也显示下降趋势 成本效益分析显示：直接节省5,289,364美元,研究证实，加强手卫生，可以显著提高手卫生依从性，降低医疗相关感染的发生，节约医疗成本，保障患者安全。,ABHR与多重耐药菌感染循证证据,ESBL产ESBL的肠杆菌科细菌 AB鲍曼不动杆菌 VRE耐万古霉素肠球菌 MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球,ABHR 和获得性多重耐药菌传播,DESIGN: An observational survey from 1998 to 2003 comparing the
19、first 3 years of no ABHR use with the 3 years following, when an ABHR was provided for hand hygiene. SETTING: An inner-city, tertiary-care medical center. INTERVENTION: At baseline, an antimicrobial soap with 0.3% triclosan was provided for staff hand hygiene. The intervention was placement in all i
20、npatient and all outpatient clinic rooms of wall-mounted dispensers of an ABHR with 62.5% ethyl alcohol. Data were collected on change in the incidence of three drug-resistant bacteria. RESULTS: MRSA：21% decrease in new, nosocomially acquired MRSA (90 to 71 isolates per year; P = .01)VRE: 41% decrea
21、se in VRE (41 to 24 isolates per year; P .001).,Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Jul;26(7):650-3.,ABHR与ESBL-PE获得性感染,J Antimicrob Chemother. 2009 Mar;63(3):609-14. The impact of antimicrobial drug consumption and alcohol-based hand rub use on the emergence and spread of ESBL-producing strains: a t
22、ime-series analysis.,设计：时间序列研究 时间：January 2005 to October 2007 结果：ABHR可以显著降低医院获得性ESBL感染,ABHR与AB感染,研究显示，在预防医务人员与病患之间的交叉感染时，手卫生是重要的干预措施。,ABHR与MRSA感染,符合标准：12篇研究符合标准被纳入研究。 干预措施可以显著增加手卫生依从性，且降低MRSA感染率。,手卫生依从性显著增加,Am J Infect Control 2008;36:333-48.,手卫生似乎更多作为一个BUNDLE重要干预措施,然而，它却是医疗相关感染预防和控制措施中最关键的核心组成。,-P
23、ittet D. New Eng J Med. 2011,最适合我国国情选择的干预措施之一？,多重耐药菌感染的控制往往包括： 感染源控制-主动筛查（ASC,US） 传播途径的切断-手卫生，环境清洁和消毒 易感个体保护-单间隔离。,目前我国实行很好的循证实践,将手卫生纳入医院感染督查评价体系-卫生行政管理部门开展的相关督导检查-各级医疗质量控制中心开展的相关督导检查-医院等级评审对手卫生的要求-各类国际性评审认证体系在国内的发展（JCI等） 快速手消毒剂的推广使用 重要部门手卫生相关设施和用品配备 手卫生主题宣传活动- “关爱生命,手筑健康”、“感染控制,手当其冲”、“关爱生命,安全在手”、“控
24、制医院感染,掌握在你我手中”等,手卫生循证实践中存在的争议,关键事项,在临床操作时,当接触体液或排泄物、黏膜、非完整皮肤或伤口敷料后,使用ABHR作为首选常规手消毒剂。 请勿向部分充满分配器中添加皂液或肥皂。 培训医务人员,使之掌握降低接触性皮炎发生风险的正确手卫生方法; 应向医务人员提供含护肤成分的洗手液或护肤霜。,接触患者时请勿佩带假指甲等类似物件。 手卫生促进必须多层面多模式进行教育,包括培训、强有力的行政支持。 在医务人员对患者进行医疗操作时提供充足有效的手消产品。 监测医务人员手卫生的依从性,并向他们反馈执行情况。,More things!,国外先进指南 指南条款的详细解读 国内手卫生循证实践 手卫生专题还可以做哪些研究工作 。,致谢,感谢胡教授给我这份殊荣让我参与分册编写 感谢本书的特邀审稿专家WHO手卫生推进计划项目主任Pittet D对本书的指导 感谢主编陆群老师，刘滨医生对本书的辛勤指导，感谢所有编写者对本书的贡献 最后要感谢SIFIC论坛会员对于本分册编写工作的支持，没有您们，我们将一事无成！,Thanks for your attention!,
