1、多发性骨髓瘤 患者管理,浙江大学医学院 附属第二医院张晓红,多发性骨髓瘤主要表现和并发症,疾病相关：骨病、高钙血症、肾功能不全、反复感染、浆细胞瘤 治疗相关：心、肝、肾脏器毒性、深静脉血栓形成 、周围神经病变 、胃肠道反应、血细胞减少、周围性水肿、呼吸困难、潜在致畸性、第二肿瘤。,疼痛骨病,常见骨受累部位：头颅、腰椎/胸椎椎体、骨盆、长骨 、可发生脊柱压缩 多发性溶骨病变 支持治疗 理疗, 双膦酸盐, 放疗, 卧床, 药物止痛, 后凸成形术或脊柱成形术,反复感染,WBC减少 ，浆细胞正常免疫功能丧失 发生率增加15倍 支持治疗 抗生素, Ig治疗 考虑应用肺炎和流感疫苗, 并预防卡氏肺囊虫，带
2、状疱疹和真菌感染,肾功能不全,M蛋白聚集导致肾小管损伤 高钙血症加重肾脏损害 支持治疗 水化 避免应用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 避免静脉注射 (IV) 造影剂 慎用肾毒性药物,万珂对肾功能不全患者的疗效,SUMMIT和CREST试验患者亚组分析显示万珂使肾功能不全患者获益,参加试验患者最低肌酐清除率为13.8 mL/min 药物安全性在肾功能正常或异常患者中类似 气短是肌酐清除率50 mL/min患者唯一显著升高的不良反应,CrCl = creatinine clearance. Data on file, Millennium Pharmaceuticals, Inc.,肾功能不全,
3、万珂药代动力学不受肾功能不全影响无需改变计量 由于透析降低万珂浓度，药物应在透析之后应用,高钙血症,骨病恶化时发生，血/尿中钙浓度升高 症状 食欲减退，乏力，呕吐，肌无力，昏迷，便秘，口渴，多尿 支持治疗 充分水化, 呋塞米, 双膦酸盐, 皮质激素,Durie BG, et al. Hematol J. 2003;4:379-398. NCCN Clinical Practice Guidelines. www.nccn.org.,浆细胞瘤,浆细胞聚集并粘附于骨或软组织 可发生神经，脊柱或脑组织压缩/错位 压缩需要紧急处理 支持治疗 皮质激素，放疗，手术,Barlogie B, et al.
4、In: Williams Hematology. 7th ed. 2006:chap 100. Durie BGM. International Myeloma Foundation. 2006. www.myeloma.org. NCCN Clinical Practice Guidelines. www.nccn.org.,万珂副作用管理,万珂潜在不良反应,外周神经病变 低血压 乏力 胃肠道 血小板减少 中性粒细胞减少,MM疾病与PN,MM与周围神经病变相关是不争的事实。 新诊断MM 11-20%， 60% 异常NCS（神经传导检测） 进展期MM 39- 50%异常NCS 难治复发MM 8
5、3%（临床神经学检查）,1. Chaudhry V, et al. J Peripheral Nervous System. 2008;13(4)267-74 2. Richardson PG, et al. J Clin Oncol. Epub ahead of print. 2009. 3. Richardson PG, et al. J Clin Oncol. 2006;19:31133120. 4. Mileshkin L, et al. J Clin Oncol. 2006;20;24(27):45074514.,化疗药物相关PN,沙利度胺也会造成剂量相关性周围神经病 长春新碱的副作
6、用是严重的周围神经病，胃肠道反应，脱发。周围神经病的首发症状是足下垂（腓神经），鞘注是绝对禁忌，致残率100% 其它化疗药物：顺铂、紫杉醇、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、异环磷酰胺 化疗药物的应用和减停，需要利弊的权衡。,周围神经病变是否存在？,运动： 肌肉进行性萎缩 按下按钮困难、感知手中物体困难、行走困难 感觉： 麻木、刺痛、烧灼感；对触碰敏感 皮肤感觉异常；周身乏力 听力下降、耳鸣 植物神经： 低血压，心律不齐，出汗减少，便秘，尿储留；高血压，心律不齐，出汗增多,周围神经病变是否存在？,病人最早在对称性的足趾或足麻木或无力，以后逐渐向上发展到下肢。当症状发展到小腿上部的时候，同时手也开始出现症状。
7、可以出现肌肉萎缩。 体格检查可以发现四肢远端的无力和萎缩，远端反射减低或消失，四肢手袜套样感觉减退。 通过临床症状和体征可以作出周围神经病的初步诊断,PN的评估方法,神经电生理检查-肌电图 神经传导速度NCV 针极肌电图EMG 神经毒性评定工具表 NCI常见不良反应评定标准,神经病-评价方法,Cella D, et al. Cancer. 2003;98:822-831.,Farrer et al Pain 2001,评估,疼痛评估方法: 数字评分量表,过去24小时最能表达你疼痛程度的数字,不痛,最痛,周围神经病变管理,基础评估，神经病问卷调查每次随访时监测有助于早期发现早期监测和适当调整剂量
8、能够缓解或改善神经病变用药控制症状,1. Richardson PG, et al. J Clin Oncol. 2006;24:3113-3120.,周围神经病管理中推荐的万珂剂量调整方案,停用万珂后一些患者症状可能改善或回到基线水平,任何神经病变应用的治疗药物 -引自医学杂志,以下是任何神经病患者可以应用的治疗方法 FDA批准糖尿病周围神经病相关性神经性疼痛可应用以下药物治疗 Cymbalta (度洛西汀 ) Lyrica (普加巴林) 非FDA批准用于神经病或神经性疼痛的药物 抗惊厥药1-3 抗抑郁药4,Use of these drugs is not part of the VELC
9、ADE full prescribing information. 1. Caraceni A et al. J Clin Oncol. 2004;22:2909-2917; 2. Ross JR et al. J Pall Med. 2005;8:1118-1126; 3. Grothery A. Clin Colorectal Cancer. 2005;5(Suppl1):S38-S46; 4. Collins SL et al. J Pain Symptom Manage. 2000;20:449-458.,药物干预,每日补充维生素/营养添加剂 复合维生素B，叶酸，维生素E 氨基酸、L-
10、肉毒碱、L-谷氨酰胺 抗焦虑药和抗抑郁药用于治疗神经痛 加巴喷丁：起始100 mg, 每天3次, 如果需要静脉输液最大量可600 mg，每天3次（神经内科） 度洛西汀，阿米替林，盐酸舍曲林 外用药物 5%利多卡因贴：最多每个疼痛区域1.5贴 多瑞吉,康复治疗,康复治疗的目的是消除或减轻疼痛，预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，增强肌力，恢复运动与感觉功能，最终恢复病人的生活和工作能力。 针灸 理疗 增强肌力训练 解除心理障碍 医学宣教、心理咨询、集体治疗、病人示范、作业治疗等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。,药物预防：,日达仙（胸腺肽 ） 化
11、疗前4天，胸腺肽1 1.6mg，皮下注射，每天1次； 每次化疗的第2、4天， 1.6mg皮下注射，每天1次。 朝阳医院： MM 12例（预防4例、治疗8例） 预防4例：万珂为主方案4疗程：PN均为1级不伴疼痛 治疗8例：PN2级：2例PN得到改善，恢复1级以上,Chin J Cancer, 2004, 23:1428,药物预防：,阿米福汀（细胞保护剂） 万珂使用前15分钟 用药前给予5001000ml液体静脉点滴 400mg阿米福汀加入50ml生理盐水，静脉点滴（1520分钟） 卧位观察15分钟，并测量血压 不良反应：恶心、呕吐；体位性低血压,其他未上市的药物,Tanespimycin（坦螺旋
12、霉素） HSP90抑制剂 一项试验n=57， 硼替佐米1.3mg/m2+坦螺旋霉素150-340mg/m2 结果：无3级PN（在SUMMIT和CREST试验中13%）,Richardson et al, ASH2007,万珂胃肠道 (GI) 不良反应通常易于处理,BRAT= 香蕉, 米饭, 苹果酱, 吐司. Colson K et al. Clin J Oncol Nurs. 2004;8:473-480.,并非所有方法均来自万珂处方说明书. * 为万珂说明书上推荐的方法,GI症状的标准化处理方法,处理治疗相关性低血压,处理应包括:调整降压药 患者可能需要抗恶心药物 水化 锻炼 监测血钠水平 应用盐皮质激素,1. Millennium Pharmaceuticals, Inc., 2003.,水化,注射万珂前后不需要水化乏力 恶心/呕吐 便秘/腹泻 发热 电解质失衡 肾功能不全 轻链病,可预测的血小板和中性粒细胞变化,血小板减少和粒细胞减少为一过性，周期性，与II期临床试验结果吻合 平均血小板最低点约为基础值的40%,血小板计数 25,000/L时暂停应用万珂 3期和2期研究中粒细胞缺乏伴发热的发生率 1%,谢谢 !,
