1、 哮喘预防及舌下脱敏的体会烟台毓璜顶医院变态反应科唐宁波1目前，随着经济发展、社会的进步，感染性疾病越来越少，非感染性疾病 (尤其是变态反应性疾病 )越来越多。 2哮喘是一种过敏性疾病过敏性疾病是怎么产生的呢？ 遗传 患者本人的过敏素质 过敏原的接触3其他过敏性疾病与哮喘的关系遗传因素 特异性湿疹胃肠疾患 过敏性鼻炎过敏性哮喘慢性 /复发性骨质炎（过敏性疾病的进展过程）4n 2005年世界变态反应组织年世界变态反应组织 (WAO)流行病学调查结果显示：约流行病学调查结果显示：约有有 22%人口患有人口患有 IgE介导的过敏性疾病。介导的过敏性疾病。n WAO将将 2005年年 7月月 8日定为
2、第一个世界过敏性疾病日，主题为日定为第一个世界过敏性疾病日，主题为“ 重视和预防过敏性疾病重视和预防过敏性疾病 ” 。n 根据世界卫生组织根据世界卫生组织 (WHO)的一份报告，全球有的一份报告，全球有 3亿人患有哮喘亿人患有哮喘，这个数字还在以每年，这个数字还在以每年 5%的速度增长。的速度增长。过敏性疾病的流行病学5世界哮喘日主题 1998年 12月 11日帮助我们的儿童呼吸2000年 5月 8日让人人正常呼吸2001年 5月 3日 联合起来战胜哮喘2002年 5月 7日认识哮喘2003年 5月 6日重视哮喘，健康生活2004年 5月 4日重视哮喘，减轻负担2005年 5月 3日重视哮喘，
3、认识过敏性鼻炎2006年 5月 2日满足哮喘患者的需要2007年 5月 1日哮喘是可以控制的2008年 5月 6日哮喘是可以控制的6严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992哮喘死亡与疾病严重度的关系9Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程（目前公认的是慢性炎症学说）10得了哮喘怎样防治？ 全球哮喘防治创议 （ global initiative for asthma简称 GINA方案 ）。 已经制定了 14年，又多次做了修改，每年还有多
4、次的会议交流。11哮喘管理计划的六个部分 教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关系 通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度 避免和控制哮喘的触发因素 建立长期管理的药物治疗计划 建立管理哮喘发作的方案 提供规律性的随访护理12哮喘控制的标准最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊而去看病或去医院最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制肺功能接近正常PEF接近正常最少或没有药物副作用哮喘指南 2003无夜间症状无活动和运动受限无日间症状无需使用缓解药物肺功能接近正常无哮喘急性加重哮喘指南 200613目前治疗中还存在许多误区口服激素、滥用抗生素哮喘缓解期不使用或间断使用控制药
5、物单用支气管扩张剂等等治疗哮喘的屡见不鲜。还有许多人千方百计寻找 “ 特效 ” 或 “ 根治 ” 的方法。为了迎合病人这种有病乱求医的心理状态，社会上某些人打出 “ 根治 ” 、 “ 祖传秘方 ” 等种种招牌，受骗者大有人在。 14钟南山院士贺辞 : 全国健康教育经验交流会 近 10年来，由于医疗体制改革的缺陷，我国大多数医院为了维持医院的运转和收入，往往重治轻防，重医疗技术轻健康教育。这样作为医院的主要任务之一， 医疗预防和社区健康教育常被忽视，就拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说，虽然目前在国际上及我国已经有了较成熟的防治手段，而且将防治重点放在预防发作上，这样可以使 80%以上的
6、患者获得良好控制。但是，在我国约 2000万的患者中，粗略统计，仅有 20 30万患者接受过规范防治知识的教育。绝大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种 50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者发展成为顽固性哮喘，丧失劳动能力，增加医疗负担，劳民伤财。 15哮喘的致病因素及诱发因素 遗传、免疫、神经精神因素 环境因素 过敏原室内变应原室外变应原吸烟空气污染二氧化硫 显微镜下的尘埃螨呼吸道感染职业致敏物质运动和过度通气气候变化食物和食物添加物和药物卫生假说161、 过敏性因素（遗传） 病人有特异性过敏体质，接触相应的过敏原可诱发哮喘。2、 非过敏性因素 感染：上呼吸道感
7、染及细支气管炎， 环境污染：工业性刺激物及生活刺激物 化学品或药物：解热镇痛药、非类固醇性抗炎药、亚硫酸盐、 肾上腺拮抗剂， 心血管病， 运动， 特发性（内源性） 。 17全球哮喘防治指南强调哮喘必须早治早防，提倡三级预防一级预防： 发病前防止疾病发生的措施（在孕期避免接触可能致敏物质）二级预防： 对于已有初发过敏病变如（婴儿湿疹，过敏性鼻炎）的患者应予 H1 受体拮抗剂 抗组胺的药物来防止远端病变（如哮喘）的发生 三级预防： 防止疾病加重和发生后遗症，规范化治疗哮喘（有的哮喘患者需改变职业，更换居住地，如螨过敏患者迁居高寒地带）18一级预防： 发病前防止疾病发生的措施（在孕期避免接触可能致敏
8、物质）采用一级预防方法对预防哮喘的发生有相当大的潜力，我们应注意适当避免室内变应原的接触（特别是尘螨）、避免吸烟，尤其对婴幼儿更为重要。任何年龄都应避免与汽车排放的尾气相接触。 19一级预防的策略利用一级预防策略旨在调节可导致高危人群发生哮喘的环境比改变其遗传成分更有可能。这样的环境控制可能仅适用于高危婴儿，而对其他的患者来讲，还需要研究其他的一级预防措施：如改善室内环境，减少妇女吸烟及妊娠期被动吸烟，减少室外环境的污染，改善工作环境，调整孕妇的护理及营养、减少早产儿、足月小样儿的出生率，设法改善营养状况及托幼机构的拥挤想象、减少呼吸道感染的发病率；合理膳食，尤其对过敏体质的婴幼儿可给与部分水
9、解蛋白或完全水解蛋白奶粉。 20二级预防： 对于已有初发过敏病变如（婴儿湿疹，过敏性鼻炎）的患者应予 H1 受体拮抗剂 抗组胺的药物来防止远端病变（如哮喘）的发生给与药物性和非药物性干预。积极治疗过敏性鼻炎 可以减少哮喘的发作，因此治疗哮喘要先治疗过敏性鼻炎（鼻吸入激素是治疗过敏性鼻炎的主要药物）。 二级预防 治疗过敏性疾病（ 包括过敏性鼻炎 ）21过敏性鼻炎与哮喘的关系 哮喘是过敏性鼻炎的常见并发症，常常和过敏性鼻炎同时存在，过敏性鼻炎和哮喘之间有着极为密切的关系： 患过敏性鼻炎的人中，哮喘的发生率为 20 38，而在一般人群中仅为 2 5。 患哮喘的人中，过敏性鼻炎的发生率高达 78， 而
10、在一般人群中仅 5 20。22过敏性鼻炎及其对哮喘影响 鼻和下呼吸道粘膜在结构上有很多的相似之处；许多流行病学研究资料表明：哮喘和鼻炎常发生于同一患者 多数过敏性和非过敏性哮喘患者同时患有鼻炎，很多鼻炎患者同时患有哮喘，过敏性鼻炎不但与哮喘有关，也是哮喘的一个危险因素。哮喘和鼻炎常同时存在，从而支持一个呼吸道，一种疾病的概念 ( one air way,one disease )因此在考虑鼻炎或哮喘诊断时，对上、下呼吸道均应进行检查评估。 23鼻内用糖皮质激素： 抗炎抗过敏作用二丙酸蓓氯米松 伯克纳（ 70年代）50ug/喷， 200喷 /支，布地奈德 雷诺考特（ 80年代）64ug/喷， 6
11、0喷 /支，丙酸氟替卡松 辅舒良（ 90年代）50ug/喷， 120喷 /支，糠酸莫米松 内舒拿（ 90年代）50ug/喷， 60喷 /支，24三级预防包括：积极规范化的治疗哮喘25哮喘治疗药物哮喘治疗药物吸入性糖皮质激素（ ICS）长效 2受体激动剂（ LABA）ICS+LABA联合治疗白三烯调节剂缓释 茶碱、 色甘酸钠、口服长效 2受体激动剂、抗 IgE药物、全身性糖皮质激素速效吸入 2受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂控制药物 需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物 缓解药物 按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物 GINA Revised2006 w
12、ww.ginasthma.org26吸入激素治疗在哮喘、鼻炎治疗中的地位 吸入治疗是哮喘治疗 (无论是急性发作期、还是维持期 )的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物 变应性鼻炎治疗的一线药物也是吸入性糖皮质激素 +鼻用抗组胺药（ ARIA指南 2008新修改的方案）27哮喘教育和环境因素控制按需使用速效 2 激动剂 按需使用速效 2激动剂 控制治疗方案 选择 1种 选择 1种增加 1种 或 1种以上增加 1种 或 1种以上低剂量 ICS 低剂量 ICS长效 2激动剂中高剂量 ICS长效 2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂 中高剂量 ICS 白三烯调节剂 抗 IgE治疗低剂量
13、 ICS白三烯调节剂 缓释茶碱低剂量 ICS缓释茶碱治疗以达到哮喘控制初始治疗方案的选择1 2 3 4 52006GINA以前未经治疗，初诊时症状严重，提示 哮喘未控制的患者，起始治疗应从 第 3级，即低剂量 ICS LABA开始28GINA推荐 的治疗方案按需使用速效 2受体激动剂ICS+LABA吸入激素重度持续800-2000ug中度持续800-2000ug轻度持续200-500ug轻度间歇全球哮喘防治创议 (GINA 2002年 )快速缓解用药长期控制用药29基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗治疗 以达到以达到 哮喘控制监测监测 以维持以维持 哮喘控制评估评估 哮喘控制 水平水平哮喘治疗模式（六字方针）2006 GINA哮喘 控制至少还需要维持原治疗方案3-6个月；才能逐渐逐步降级治疗，其目标是减少治疗直到需要最少的药物来维持控制 .30
