1、双胎妊娠及双胎输血综合症,2008级住院医师：唐林,概述：双胎妊娠：一次妊娠同时有两个胎儿。随着排卵药物的应用以及辅助生育技术的开展，双胎妊娠发生率近年明显上生。 双胎妊娠时孕妇并发症多，早产以及围产儿死亡率都较高，故临床应重视双胎妊娠。,分类,一、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成。 多数双胎妊娠为双卵双胎，其占双胎妊娠2/3，双卵双胎的两个胎儿基因不同，两个受精卵可形成自己独立的胎盘、羊膜囊。两者间血循环不相通。 二、单卵双胎：由一个受精卵分裂而来所形成的双胎妊娠。其占双胎妊娠的1/3.单卵双胎两胎儿的基因、性别、血型、容貌完全相同。,双胎妊娠的类型,单卵双胎的四种类型,单卵双胎的四种类型,
2、一、分裂发生在早期囊胚（桑椹胚），即受精后3日内，将形成两个独立的受精卵。 约占单卵双胎的1836。 也就是说：受精卵分裂是发生在绒毛膜、羊膜囊形成之前而发生的分裂。分裂后受精卵才形成各自的绒毛膜、羊膜囊。 特点：有两个羊膜囊，两个绒毛膜。 两胎儿之间的隔由两层羊膜+两成绒毛膜（可融合成一层）,单卵双胎的四种类型,二、分裂发生在晚期囊胚，即受精后48日之内， 较多见，约占单卵双胎的23。 也就是说：分裂是发生在绒毛膜已经形成之后，羊膜腔未形成之前。而由内细胞团复制成两个发育中心，每个发育中心形成独立的胚胎。,。,单卵双胎的四种类型,特点：形成双羊膜囊，单绒毛膜。两胎儿共同拥有一个胎盘级绒毛膜。
3、 两胎儿之间容易形成血管吻合支，是形成双胎输血综合症的病理基础。注意：两胎儿的间隔仅有两成羊膜组成。无绒毛膜。,单卵双胎的四种类型,三、在羊膜囊形成后即受精后913日分裂，则两胎儿共用一个胎盘，共存于一个羊膜腔内。 罕见，不足1。 也就是说：分裂是发生在绒毛膜、羊膜囊形成之后，原始胚盘形成之前发生的分裂。,单卵双胎的四种类型,若分裂复制在受精后第13日以上，极罕见。发生在绒毛膜、羊膜腔及原胎胚盘形成之后，则可能导致不同程度、不同形式的联体儿。,双胎输血综合症,概述,TTTs绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎，其发病机理与两个胎儿胎盘间血管吻合方式密切有关。几乎所有的单绒毛膜双胎的胎盘之间都有
4、丰富的血管吻合，根据各学者的不同报告，其血管吻合率为85%100。,血管的吻合可分为浅表及深层两种。浅表的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的吻合。 1、大多数是动脉-动脉（压力相当）的直接吻合。2、少数是静脉-静脉（压力相当）的直接吻合。在少数单绒毛膜双胎胎盘，两种吻合同时存在。3、两个胎儿循环间的动脉-静脉(压力相差大）吻合在病理学上显得更有重要意义,双胎输血综合症,病理基础：一般而言，在这些胎盘小叶中两个胎盘的动、静脉吻合其血液流向的分布是对等的，结果是在单位时间内从甲胎儿流向乙胎儿的血流量相当于乙胎儿流至甲胎儿的血流量，所以胎儿发育的速度也相差不多。当血管吻合的对流方向的分布不均等时，在单
5、位时间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流向甲胎儿的血流量，甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿，,个体小， 体重轻供血儿 血容量少 贫血、血细胞压积低轻度水肿尿少羊水过少,个体相对较大 心、肝、肾长大血球压积明显高 受血儿 血供多 高胆红素血症尿量增多羊水过多,双胎输血综合症诊断,一、单卵双胎的确定： (1)单个胎盘； (2)同性别胎儿； (3)胎儿间有头发样细的纵隔。确定其为单绒毛膜双胎，获得较高的诊断正确率。性别相异则可排除TTTs诊断。,二、胎儿体重的差异及胎儿表现： 用B超对胎儿作体重估计的各项参数中，以腹围最准确，不少学者认为腹围相差20 mm,则体重相差在20%上下。另外，双胎中
6、一个胎儿的发育迟缓，又因羊水过少而少动，呈僵化(stuck)状态，也是TTTs中一种特有的状态，Brown等通过B超在证实10例孕妇中6个胎儿有以上表现,三、羊水多少的差异，表现为受血儿膀胱充盈。 四、脐带和胎盘的差异：B超中可见受血者的脐带粗于供血者。 五、两个胎儿内脏的差异。B超可见受血儿心脏长大，心胸比例发生改变。同时可见肝脏长大，常大于正常平均水平。,6.脐血穿刺：Blickstein认为在B超引导下穿刺脐血管取得血样本对诊断TTTs有较大的帮助。优点：1、可以用血样证实其为单卵双胎； 2、可以了解两个胎儿之间的血红蛋白水平；，3、可以了解供血者贫血状态。缺点：该法有一定的损伤性，故实
7、际操作上有一定困难，至今未见更多的文献报导,总结,综上所述：对双胎输血综合症的产前诊断主要通过B超对单卵双胎的确定，通过对两胎儿的胎儿体重及胎儿表现、羊水、脏器（心脏、肝脏、膀胱充盈度）等做出初步诊断。脐血穿刺对诊断帮助大，但常因在操作困难，有损伤而受到限制。,双胎输血综合症治疗,1.胎儿镜下选择性激光电凝治疗在胎儿镜下激光烧灼胎盘血管吻合支以阻断血流,理论上能从根本上治疗此病,这是对各期都有效的方法,但需要专业的技术和足够的器械。到目前为止,对于26周以前的TTTS,胎儿镜下选择性激光电凝胎盘的吻合血管是首选。虽然电凝的成功率较高,但还是会因找不到动-静脉吻合支而导致胎儿间的输血持续或反复发
8、生。,双胎输血综合症治疗,2.羊水减量是目前主要的治疗方法之一,在26周后的急性TTTS中,羊水减量是治疗的首选。多次羊膜腔穿刺抽取羊水,虽不能中断双胎之间的输血,但减量后,可使胎盘血管床的流体静脉压下降,改善脐带和子宫的血流。羊水减量后,此方法的操作与所需要的器械相对于电凝治疗较简单,容易普及,但多次操作会使感染的机会增加。,双胎输血综合症治疗,3.羊膜（隔膜）造口在分隔膜上造口使两羊膜囊中的羊水流动达到平衡,从而改善胎盘循环,羊膜造口术与羊水减量术没有显著差异。但相对于羊水减量术,它只需一次操作,故更容易被接受。,双胎输血综合症治疗,还有宫内输血法、选择性杀胎法等治疗方法,但因疗效不满意,
9、且风险较大,现已很少提及。每种方法都有其优缺点,有研究表明,在严重的孕中期的双胎输血综合征患者中,局部麻醉情况下,在胎儿镜下激光电凝胎盘表面的交通血管加上受血胎儿的羊水减量,使之达到正常水平,能够取得非常好的疗效,因此联合应用以上方法可能会给TTTS的治疗带来较好的效果,附注,胎儿镜主要由摄像系统、光源及镜子、器材三部分组成。它是一种很细的光学纤维内窥镜，直径只有1.7毫米，通过母体腹壁穿刺，经子宫壁进入羊膜腔，可以直接观察胎儿的外形、性别，判断有无畸形，进行皮肤活检或抽取胎儿血标本，能对胎儿的某些遗传性代谢疾病、血液病进行产前诊断，并可以对胎儿进行宫腔内治疗，是迄今为止产前诊断最直接有效的技术。,附注,该项手术具有皮肤切口微小，母血丢失少，极低的子宫刺激，对妊娠的干扰显著减小，不影响分娩方式等优点，大大提高了宫内治疗的成功率。研究表明，胎儿期对某些缺陷或疾病进行外科手术治疗是可行的。随着产前诊断技术的进步，胎儿镜手术技术日趋完善，今后矫治胎儿先天性畸形或缺陷，都将可以通过胎儿镜技术进行外科手术治疗，（由于胎儿期创口愈合后不留疤痕）胎儿镜将为胎儿宫内治疗开辟更广阔的天地。,完了！ 谢谢,
