1、MSCT及其后重建技术 在非创伤性急腹症诊断中的应用,岱山县第一人民医院放射科 许华权,前言,非创伤性急腹症是以急性发作的剧烈腹痛为特征的一组临床综合症，常需急诊内科或外科处理。 其病因复杂，临床表现多样，有些患者在很短时间内，病情可能发生很大的变化，造成严重后果, 甚至危及患者生命。 能否及时准确地诊断对患者预后乃至生命有重大影响。 非创伤性急腹症的检查诊断方法包括临床体格检查、实验室检查、腹部平片、B超检查、磁共振检查和CT检查，而CT是有效的、准确的影像检查技术, 尤其是多层螺旋CT有更多的优势。 我院2009年4月购置东芝16层螺旋CT以来，MSCT及其后处理重建技术开始应用于非创伤性
2、急腹症的诊断。,影像学检查方法选择原则和优选评价,简便易行，不增加患者痛苦，尽快完成检查。 能用一种方法检查可确诊者尽量不选择多种方法。 综合考虑并权衡各种检查方法的利弊而做出选择。,普通X线检查（腹部平片）,主要用于胃肠道内外异常气体、积液、钙化、结石、异物及周围骨骼病变等的检查。 对腹内高密度结石、异物和肠梗阻的检出率最高。由于腹部器官缺乏天然对比，密度分辨率低，对结石的检出率低，对肠梗阻的病因诊断较困难。 急腹症的的普通X线检查的应用日渐减少。,超声检查,无创伤、无电离辐射，成像速度快而实时成像，儿童患者也容易接受，对肝胆系统、泌尿系统、妇科等腹部脏器可提供较准确的诊断信息。 容易受腹内
3、胃肠道气体干扰，肥胖患者超声穿透回声受影响，对胃肠道病变的检查受限较大。 受检查医生的操作技术、诊断水平影响较大。,MRI检查,有较高的软组织分辨率，成像方法和成像参数较多，任意方位成像，获得的诊断信息较CT丰富，而缺点是扫描速度慢，磁场容易受金属的影响。 由于急腹症患者发病急，病情变化快，因此不首先推荐使用MRI检查。,CT图像密度分辨率高，平片上密度差别很小的软组织，在CT上也能形成良好的对比，解剖结构显示清楚，腹部成像有很大优势。 与超声相比，受技术因素的影响较小，不受气体、骨骼、肥胖的影响，CT图像能够很好的再现。 多层螺旋CT的应用使得图像采集速度、重建速度和分辨率大大提高，一次检查
4、可以检查全身各部位，而且能够多平面重建及三维重建，可以让临床医生了解腹部器官的整体形态和病变情况及比邻关系。 静脉内对比剂增强扫描有利于鉴别病变的供血和血运情况。,CT检查,MSCT的优势,通过一次屏气而完成整个扫描过程, 缩短了检查时间, 减少了运动伪影, 这对于病情紧急的患者非常重要。 利用薄层原始扫描的数据采集, 进行任意方位和各种间隔的高质量影像二维重建和三维成像。 利用增强扫描实现多时相动态检查, 尤其对于血管疾病的评价很有意义。 还具有减少患者的X线辐射、 降低对比剂用量等优点。,MSCT成像技术,快速的断层扫描, 较宽的纵向轴向覆盖长度和极薄层厚的数据采集, 使图象的纵向分辨率高
5、。 时间分辨率提高, Z轴分辨率提高, 重组影像达到各向同性。 重建后处理技术：多平面重建(MPR)、曲面重组法(CPR)、最大密度投影(MIP)、表面覆盖法(SSD)、容积重建技术(VR)、CT仿真内窥镜(CTVE)、CT结肠造影(CTC)、CT血管造影(CTA)等。 多层面重建技术及三维成像从不同的角度和方位直观、立体地显示病变及与周围毗邻的关系, 在急腹症的病因诊断上体现了明显的优势。,MSCT成像技术急腹症中的应用,急性阑尾炎 肠梗阻、肠缺血 憩室炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎、胆石症及胆道出血 胃肠道穿孔 泌尿系结石 腹膜原发或继发炎症 妇科急症,急性阑尾炎,最常见的需急诊手术的急腹症，
6、多数病例表现典型临床可以先作出诊断， 不典型病例须与其他疾病鉴别。 MSCT的应用可以使诊断错误率减少到5%以下， 从而减少了不必要的辅助检查和外科手术， 同时在需要的情况下， 也能进行及时有效的手术。 正常阑尾：直径多在5-11mm之间, 而且70%其直径大于6mm，管壁厚度3mm，边缘无炎性脂肪。,急性阑尾炎,最常见和最可靠的CT征象：阑尾壁增厚，充满液体的扩张的管状结构，阑尾区域的炎性脂肪或蜂窝织炎，增强扫描可见强化的增厚阑尾壁。 MSCT能准确反映出阑尾炎程度、浸润范围，阑尾伸展表现，多层面重建对观察异位阑尾尤为有利。 增强扫描可观察到阑尾壁穿孔的直接征象。 多数病例MSCT平扫直接作
7、出诊断和鉴别。,病例1 : 女，42岁，右下腹痛2天， 阑尾多发结石伴急性炎症,病例1 : 女，42岁，右下腹痛2天,病例2 : 男，18岁，急性化脓性阑尾炎,病例3 : 男，62岁，腹胀1周，腹痛1天 急性化脓性阑尾炎伴末端穿孔,病例4 : 女，41岁，下腹部疼痛4h，脐下压痛 急性化脓性阑尾炎（异位）,急性化脓性阑尾炎 （异位-膀胱上方）,肠梗阻,MSCT直接显示梗阻部位肠管的形态、肠壁的增厚、肠袢的积气积液、肠系膜及肠系膜血管的改变、肠管周围及腹腔间隙是否出现积液等情况。多数情况下肠梗阻患者肠道的积液、积气是良好的对比剂，CT检查时并不需要口服造影剂。 薄层扫描和后处理技术结合横断面图像
8、对明确梗阻点、梗阻原因和范围有很大的帮助, 提高了诊断准确率。 增强扫描对肠管的缺血程度、范围及血运情况的评价十分重要。 临床疑似急性肠梗阻患者，首选MSCT检查。,病例5 ：女，79岁，腹痛腹胀伴呕吐半天， 粪石性小肠梗阻,胃肠减压前,胃肠减压后,病例6： 胆石性肠梗阻,男，90岁，脐周胀痛伴肛门排便排气减少三天,胆石性肠梗阻,病例7 ：女，53岁，右侧腹部胀痛1天 结肠脂肪瘤致肠套叠,结肠脂肪瘤致肠套叠,病例8：男，26岁，绞窄性肠梗阻-右侧十二指肠旁疝,绞窄性肠梗阻-右侧十二指肠旁疝,病例9：男，38岁，腹痛腹胀、肛门停止排便排气6h 绞窄性肠梗阻-网膜孔疝,绞窄性肠梗阻-网膜孔疝,绞窄
9、性肠梗阻-网膜孔疝,病例10：女，87岁，腹痛腹胀3天 腹外疝-腹股沟小肠嵌顿疝,腹外疝-腹股沟小肠嵌顿疝,肠缺血,主要原因包括低灌注、动脉或静脉闭塞或血栓形成。CT在早期发现缺血中起着重要作用，快速静脉注射对比剂可以充盈血管和判断肠系膜上动脉和肠系膜上静脉是否通畅。 CT表现与缺血原因、持续的时间和严重程度有关。肠壁增厚呈靶样或晕样外观，系膜模糊反映水肿和出血，肠系膜上动脉和静脉存在血栓和气体是肠缺血的特征性表现。肠壁、系膜和门脉系统积气提示肠缺血预后不佳。,病例11：男，85岁，突发腹痛腹胀5h，伴呕吐 肠系膜上动脉栓塞-动脉期,肠系膜上动脉栓塞-静脉期,肠系膜上动脉栓塞,肠系膜上动脉栓塞
10、,肠系膜上动脉栓塞,病例12：肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁,肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁,肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁,肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁,憩室炎,典型的临床表现为左下腹痛、发热、白细胞计数升高，临床误诊率高。 主要CT表现包括憩室和结肠周围的炎症反应。憩室表现为含气或对比剂向外的圆形突出，增厚的肠壁呈结绳样或锯齿样外观，伴周围脂肪间隙的密度增高浑浊。肠腔外的气体、瘘管和脓肿, 肠系膜门静脉的血栓性静脉炎在CT上也能明确显示。 MSCT检查对憩室炎的价值为明确诊断及有无并发症(如脓肿)，指导穿刺或手术治疗，对无憩室炎的病人提供其他诊断建议。,病例13：男，36岁，右侧中下腹部
11、疼痛2、3天，右下腹压痛伴反跳痛。盲肠憩室炎。,病例13：男，36岁，右侧中下腹部疼痛2、3天，右下腹压痛伴反跳痛。盲肠憩室炎。,急性胰腺炎,薄层扫描直接显示胰腺形态、大小及实质密度的改变, 并可发现胰周水肿及炎症渗出向腹膜后间隙的扩展。 MSCT扫描速度快, 一次屏气可获得整个胰腺薄层扫描, 判断急性胰腺炎及其并发症非常有利。 腹部增强MSCT是非侵入性诊断胰腺坏死的金标准，增强扫描对坏死区的大小、形态和范围的显示显著优于其他诊断方法。 多层面重组技术能清晰显示胰腺形态、 胰胆管和胰周血管, 能突显周围解剖结构及其损害的表现, 而且能够显示胰周血管的假性动脉瘤和血栓等并发症。,病例14：急性
12、胆源性胰腺炎,女性，45岁，全腹部疼痛2天，以左腹部疼痛为明显,急性胆源性胰腺炎,女性，45岁，发病第四天,急性胆源性胰腺炎,女性，45岁，发病第四天,急性胆囊炎、胆道结石及出血,胆囊炎的CT表现为胆囊增大，壁增厚，胆囊周围积液，还能发现胆囊内结石的存在。 在胆道结石、出血方面，CT检查不仅能显示病变的部位，而且能清晰显示扩张的胆管，以其是否有胰腺炎等并发症。 通过二维、三维重建能更直观的显示结石的大小、位置、胆道扩张程度及与周围脏器的关系，有利于整体的观察病变情况。,病例15：女，56岁，上腹痛1天 急性胆囊炎、胆总管结石（两枚）,急性胆囊炎、胆总管结石（两枚）,病例16：胆管出血 男，56
13、岁，上腹痛1天伴黄疸，HCC术后11个月,胆管出血-HCC术后,胆管出血-HCC术后,胃肠道穿孔,消化性溃疡、憩室炎、严重的肠炎、梗死、外伤、肿瘤或闭袢性肠梗阻的严重并发症。 MSCT对发现腹部平片遗漏的腹腔内积气非常敏感，但确定穿孔位置尚有一定困难。包裹性的积气和积液、局部肠系膜或网膜浸润、局部壁层腹膜强化，甚至增强后空腔脏器强化壁的局部连续性中断可以帮助确定穿孔的位置。,病例17：外国海员，男，51岁，腹痛7h，上腹部压痛 十二指肠球部溃疡穿孔,病例18：女，81岁，上腹部疼痛3天 乙状结肠炎症伴后壁穿孔,乙状结肠炎症伴后壁穿孔,乙状结肠炎症伴后壁穿孔,病例19：急性阑尾炎穿孔,病例20-
14、乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓 男，73岁，腹痛腹胀3天，加重1天,乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓 男，73岁，腹痛腹胀3天，加重1天,乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓 男，73岁，腹痛腹胀3天，加重1天,泌尿系结石,CT能清晰显示肾及输尿管各段的高密度结石影和并发的肾盂、输尿管扩张积液，而超声因骨质的影响，无法观察输尿管中段结石，对输尿管下段的结石亦常显示不佳。腹部平片亦能显示肾、输尿管结石，但结石较小或肠内容物过多重叠时，常诊断困难。 MSCT有利于清晰显示泌尿系的解剖学形态、变异情况，以及尿路结石的并发症。 多期动态增强扫描同时了解肾脏的泌尿排泄功能，延迟扫描CTU成像更直观显示尿路
15、梗阻和积水表现。,病例21： 男，27岁，右侧腰腹部疼痛4h，右肾区叩击痛，右输尿管下端结石,右输尿管下端结石,腹膜炎症,腹腔内感染大多数是由于肠管、胆管和泌尿生殖系统细菌直接蔓延，亦可血行播散所致。 腹腔脓肿CT表现为中央低密度周围环状强化，可出现小气泡和液气平面，并高度提示腹腔内化脓性感染。周围浸润使邻近筋膜增厚和引起系膜或网膜脂肪的炎性反应。 MSCT对腹腔炎症的播散范围评价非常有效，并且能对一些特异性腹膜炎症作出诊断，指导临床确定诊治方案。,病例22：女，17岁,上腹疼痛1h，腹肌紧张，有压痛、反跳痛， 以左腹明显；结核性腹膜炎,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎，左肾结核，两肺结核,妇科急症
16、,CT可以弥补B超的不足，用于鉴别症状和体征不明确的患者。 急性盆腔炎，CT表现包括一侧或双侧附件区混合型包块，边缘模糊，周围脂肪组织密度增高，与邻近器官不同程度粘连、筋膜增厚，盆腔积液等，脓肿形成特征为脓肿壁及其间隔明显强化。 卵巢囊肿蒂扭转，CT表现包括与子宫一侧相连的囊实性双肿块，囊壁均匀或不均匀增厚，强化轻微或不强化，盆腔积液等，扭转侧附件区压痛明显。 宫外孕破裂，CT表现为盆腔、腹腔大量积血,无特征性，结合患者血HCG阳性而确诊。,病例23：女，35岁，右腰疼痛2天，右腰部叩击痛，诉有外伤史；右侧输卵管妊娠破裂出血,右侧输卵管妊娠破裂出血,小结,由于扫描速度快，显著减少了胃肠道运动伪影和呼吸的干扰，使急腹症的MDCT检查迅速、安全。 16层CT以上CT具各向同性，同时具有多种后处理技术， 各种方式的重组图像在急腹症诊断中能提供更多的诊断信息，诊断准确性明显提高。 在急腹症诊治过程中，MSCT能提高临床医生对诊断的确信度和除外其它诊断，有利于择期手术和降低病人的住院日，提高急腹症CT检查的成本效益比。 MSCT对腹部微小病灶的检出能力还比较低，对某些病变的显示还不够精确, 如果临床医生对CT检查的适应症运用得当，MSCT对急腹症的诊断将会不断完善，应用会更广泛。 临床上除妇科急症首选超声外，其它疑似急腹症患者，应首选MSCT检查。,
