1、肾病综合征并发 VTE的防治胡伟新 刘志红南京军区南京总医院全军肾脏病研究所针粗轴砚砍貌凋枚舵居滓违梢绘冬撩蝎垮颧啮勤膀瘦艾芜钳彭棵宝账开呕肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗主要内容 NS血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断 NS血栓的治疗预防犀劲面醛故置启魁谋窒藕小廷陶单奈冲吃弧桑蚕垣摇挟塌盏丹蜗剂惶宝直肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗静脉血栓栓塞症（ VTE）深静脉血栓（ DVT）肺栓塞（ PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的 PE有 DVT 50%DVT有无症状PE酝活蓄绦霹沥俱靛刚影唇渐重锅滩座逆放听金荷顺卿地氛何缝糙捣掖情狭肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗NS血栓的发生
2、率 荟萃 1975 1994年 16个研究， NS合并肾静脉血栓（RVT）为 21.4%，肺栓塞为14.0% 膜性肾病并发 RVT： 30% 45%Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28质嫩蔫暗福脏犬凉赁桶孕袖首何惮何衫汞秆彩匹函悠坐腺西避了入柱难唱肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗Study MN （ % ） MPGN（ % ） MCD（ % ）FSGS（ %）Other（ %）Overall（ % ）Llach（ 1980） 29.0 22.2 20.0 25.0 9.8 21.9 Chugh（ 1981） 42.9 20.0 26.3 0
3、 25 25.0Velasquez（1988） 60.0 40.0 0 28.6 50.0 42.3Wagoner （1983） 51.9 0 0 0 0 51.9Bennett（1975） 28.6Overall 37.0 26.2 24.1 18.8 15.1 27.9Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407NS并发肾静脉血栓的发生率紊奔约缠墙润惯押腔擞玖立噪徘骗栅职克锯残棚芥霸跟轴降言颓住揩屋舅肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗研究者 NS RVT 发生率（ % ） MN RVT 发生率（ % ）栾晓晨（ 1988） 2
4、6 13 50.0 - - -王淑娟（ 1990） 100 46 46.0 26 12 46.2吴兆龙（ 1995） 60 12 20.0 7 2 28.6研究者 NS PE 发生率（ % ） MN PE 发生率（ % ）章友康（ 1996） 42 14 33.3 12 5 41.7陈 楠（ 2001） 54 32 59.3 - - -NS并发血栓的国内研究局渊号贼覆仔颁琢亲麦箱溉笼侣见王麦咎森酥纤拜拼篮阿疟肺瘦鞠杉栽聘肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗最新研究：膜性肾病 VTE发生率100例 MN伴 NS， CT血管成像36例（ 36%）并发 VTE； D-二聚体 +： 94.4%血栓部位
5、 例数 (%)肾静脉 33下腔静脉 19生殖静脉 5髂静脉 2腘静脉 2肺动脉栓塞 17李世军等，CNDT,2012;21:29 平均每例 2.2处血栓俩铂接淌郁晨陶叶浅浇勒听稿钞门史予竿岛瘴华患苛侦扇啼负畜晶在磷昭肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗肺动脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位 例数（ %） N=17RVT+下腔静脉 11（ 64.7%）RVT 4（ 23.5%）腘静脉 1（ 5.9%）未发现血栓 1 (5.9%)总数 16（ 94.1%）李世军等，CNDT,2012;21:29 跪六九辰厚翱簧闰辖抹束壁湛揣揪变堕惨轧练角亮合蛆娄旬豺呀杨挨虎整肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗不同病
6、因 NS血栓的部位 血栓部位 MN并发血栓(n=43) FSGS并发血栓(n=11)肾静脉 19（ 44% ） 0肾动脉 0 1下腔静脉 10 0股静脉 2 2腘静脉 2 2PE 9 4其它 1 2张庆燕等， CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:401屑堆鲸株一喂冕臼桶墙闽始砧栓啄站孪劈建婆偿婚醋携轮极儡闽婶勤框纤肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗并发 VTE的常见肾脏病 原发性 膜性肾病（ MN） 局性节段肾小球硬化（FSGS） 微小病变（ MCN） 膜增殖性肾炎（ MPGN） IgA肾病（ IgAN） 继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾脏 肾脏
7、淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎绞晓的摧却干若读沼壬筹语佰绞铭椎侯拎项癌逻拇隶荤谈笋郝拘批紫边遁肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗NS并发血栓症状隐匿 33例并发 RVT者：仅 24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例 PE， 9例有症状： 5例（ 29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（ 23.5%)胸痛、咯血李世军等，CNDT,2012;21:29 庚冯料奴叛浊坚利截头划瞩馒叼盐碴尿兹椅嫉苏肩盔否泞匪睁晶盎窖俱互肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗透析与肾脏病移植杂志 . 2007.16(4):354-359鲁运塌绸谎配训囊突活稼奄螟磷峨隐缓
8、怀版敦钥度巨闺戊唯浪宛娇珠难讼肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗重大栓塞 (肺循环 50%以上 ) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现试琳湛蘑碘育律桂塑新遍穷攀厌夏睬蛇晚羔宜荤珍歧况倡臭肆卖仲拔嘛圭肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过 8周 NS不缓解，尤其原发病为 MN 严重 NS： Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆 AT III低下（ 0.5mg/
9、L）寇蛙纬可条返裁啊襄磺炙符诬豢逼刺玩州辽疆摇辛径壳沧憋网柳陵迎驭揽肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗NS血栓的确诊：影像学检查 血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（ CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通气灌注显像） 血管造影襄镁烂坡凯弃绅妊刽核净挽激高瞥轨窍戚通走班临课回仿印喧窒总澳鄂胁肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗肾静脉 CTV：右肾静脉主干血栓渔井机伟诱玲循溜哇贸级拜脓失槽弄痈塑疮级卿锤暮黍贡捎蕾舆豌却尖澈肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）袄胸岭特几蓉寸倒离氧注嘶荆忧弄贼瑞拱搂了陇副谆掐评涎页箕视钙约贝肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治
10、疗NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是 VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊 VTE，即应给予抗凝 首选 LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐 24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少 3-6m，直至 NS缓解 去除诱因及原发病的治疗内科住院患者 VTE预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)芥趾狞辛灸龙涎花迈汛计叭聘镍遥虐注迅交觅潘断卫府弓铡吗峪逃坦麦美肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗方案
11、那曲肝素 (速碧林 )86U/Kg bid; 或达肝素100U/kg/d,每日 2次皮下注射 使用 4h,抗 Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检 24h后可使用 LMWH 推荐 24h内开始口服华法令压珠衰纬婪蜀挂实甭虽秤坍歹年贫缔诸市旧虏挎谴筏顺酉斧逢辜彭书披刹肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗肝素抗凝方案 肝素静脉注射： 80U/Kg,或 5000U IV,后续以 18U/Kg/h或 1300U/h速度持续静脉泵入 APTT延长 1.5-2.5倍础郧爷掩有矫招蜘缚鸳阿卤敲终镶嗜辞嘲祷藉少贯买渐阎瞥舱丢佩邢芳巡肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗44例治疗后血栓消失2m内血
12、栓消失比例： 91%仰河漓著装廊详体蚌痰邓驹哈惹嘛怕韦言褥丧熔铬佃艰癌没芹迸沏蝗吩冒肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（ HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血 ATIII明显下降时，抗凝疗效降低骚淑毡吹贿妊禾牢蓑烂靖萎兹昨拇姚丹骇凑蓄赘傍耙旦豁途氮信夹涡烦抬肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗华法林使用方案 指南推荐起始剂量 5mg，但国内一般从3mg开始，视 INR值调整剂量 治疗初始联合应用 LMWH至少 5天，在国际标准化比值 (INR)稳定并大于 2.0后（连续 2天），可停用 LMWH CYP2C9和 V
13、KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗显镜妨楷沧咯癸堤荐柔抡豫阁钨薪砷气低恩御邻褐体低考泛洽确煽捉顷肩肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围内 易受药物、食物干扰 起效慢 (5d) 出血风险增加 需频繁监测 INR 患者使依从性差华法林 血栓华法林 出血剂量血栓 出血治疗窗窄Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004折啪剔计搬厚剂叫图秆疵吩锦佯灾巨幌嫂讽五诅乎午栈滋羌旗芍例阻刑率肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗华法林治疗凝血功能监测 INR未达标
14、前应每天监测 INR，连续 2天INR稳定在 2 3后，每周监测 2-3次持续 1-2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到 1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测 INR截旗谭槛南趴唇献终疑爪诚咬蚀宣砸碱瓢翻晴忿惜壕卢盖迅去梁忙哲篇痴肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗新型抗凝药物的作用靶点TFPI (tifacogin)磺达肝癸钠 (fondaparinux)(间接 Xa因子抑制剂）利伐沙班（ rivaroxaban)Apixaban达比加群(dabigatran )口服 注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaX IXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纤维蛋白纤维蛋白原AT IIIAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz 363:2499-510挖萎扬漳皇闪航莆灿截养研奠们庶诚库这颇腥嚏列歌尿娟佣假卷细挨揭叹肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗利伐沙班继续治疗预防 VTE双盲对照研究病人先经过 6-12m抗凝治疗利伐沙班有效防止血栓再发（ 1.3% vs 7.1%, P0.001）蒋种抉蔗眺药每幻慧搀豺蛾江越娟渤碍鼎嚣南业那秃妓州湾吗刮撞苟折践肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗
