1、教学目的,了解胃肠外营养技术的概念和分类。 了解胃肠外营养液的组成成分和输注要求。 掌握胃肠外营养液的配置方法。 掌握胃肠外营养并发症的观察及的护理。,主讲内容,概 念,输注途径,并发症的预防及 护理,TPN 液 的 配 置,胃肠内（外）营养的定义,胃肠内营养； EN（ Enternal Nutrition）： 是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分 胃肠外营养； PN（ Parenteral Nutrition）： 是指从胃肠道以外的途径供给病人每天所需的营养成分部分胃肠外营养（PPN）根据患者经胃肠营养不足的具体需要，经周围静脉为患者提供部分的营养素需要，一般常用于无严重低蛋白血症，基
2、础营养状况尚可的病人。全胃肠外营养（TPN）即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,PPN和TPN的区别,发展回顾,1.1716年：William harvey建立血液循环系统学说2.1911年：Kansch-外科术后静脉输入葡萄糖3.1940年：成功合成蛋白质底物-游离氨基酸4.1961年：Grvid Wretling脂肪乳剂的临床运用5.1966年：Hermosura首次报告经颈内静脉穿刺置管术6.1968年：Stanlev Dudrick等成功运用TPN,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠营养（TPN）长期存活
3、。,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人，载入世界上吉尼斯纪录。,临床营养支持的必要性,40-50%的住院病人均有营养不良:危重病人： 40-100%老年病人： 50%呼吸道疾病： 45%炎性肠炎： 50%恶性肿瘤： 85% 营养不良的后果： 机体免疫损害,增加感染危险,伤口延迟愈合,延长康复时间 导致:死亡率上升,院内PN的适应症,胃肠道吸收 功能障碍1.短肠综合征 2.小肠疾病 3.放射性肠炎 4. 严重腹泻、 顽固性呕吐7天 5.肝性脑病的 昏迷病人,重症胰腺炎,高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染、手术等。,慢性消耗性疾病： 1.肿瘤病人
4、2.长期的肝炎病人,胃肠道梗阻 消化道出血,1,2,3,4,5,PN的禁忌症,1,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,2,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,3,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,4,5,严重循环、呼吸功能衰竭,严重肝、肾衰竭,TPN液的配制,配制前准备 环境准备：配置前30min打开空气净化机，配置台用1：1000有效氯稀释液清洁。紫外线照射30min。 物品准备：三升袋及各种营养素准备齐全，陪液过程应遵循无菌操作原则。配置室仅可放置配液时的必需用品。 常规准备：检查营养袋外包装有无破损，检查所有营养液有无变质、浑浊、有无絮状物，检查各种药品、用物的有效期，并经第2人核对
5、方可配制。,TPN液的配制,配制顺序,葡萄糖,氨基酸,电解质 维生素 微量元素,胃肠外营养液,脂肪乳剂,充分混匀,脂溶性维生素,脂肪,电解质及微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,TPN营 养配 方,糖,葡萄糖（首选） 1.肠外营养的主要能源物质。 2.机体所有组织、器官够能利用葡萄糖。 3.高浓度（25%、50%）葡萄糖渗透压，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。 4.来源丰富，价格低廉，经监测方便。 5.50%70%的非蛋白热量来源于葡萄糖 6.每日推荐用量：7g/kg/d。,TPN组成-碳水化合物,脂肪乳剂 1.高能物质，每克氧化产热量9.3kcal。 2.颗粒直径0
6、.6um，几乎无渗透压并发症。 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运既有重要作用。 4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。 5.鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能，减轻炎症反应和抑制血小板凝集等功能。 6.一般主张采用双能源系统 7.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d,TPN组成-脂肪乳,氨基酸 1.是肠外营养的唯一氮源。 2.蛋白质含氮量：16%。为了维持较好的正氮平衡，成人氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d） 3.氨基酸分为：芳香氨基酸和支链氨基酸。后者常应用于肝性脑病时。 4.TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d,TPN组成-氨基酸,谷氨酰胺 1.肠细胞能量的来
7、源 2.保护肠道屏障功能 3.防止肠道菌群异位 4.提高机体免疫功能 5.水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰-谷氨酰胺） 6常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g),TPN组成-谷氨酰胺,水、电解质 1.是组织和体液的重要成份 2.维持机体内环境的稳定和营养代谢 3.神经肌肉的应激性 4.维持各种酶的活性 5.水份占成人体重的50%70%，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d,TPN组成-水、电解质,维生素 1.水溶性、脂溶性 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（2-3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,TPN组成-维生素,铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒
8、 3060ug钼 19ug 锰 0.20.3mg 铬 1020ug 铁 1.2mg,TPN组成-微量元素,微量元素缺乏， 可造成许多的不良反应,卡文（Kabiven）,葡萄糖,氨基酸,脂肪乳,使用前，开通剥离封条并将三个腔室内的液体充分混合均匀，打开顺序：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳。,临床上常用的营养液,脂肪乳、氨基酸、各种维生素和电解质。,TPN稳定性的影响因素,TPN 稳定性,PH值,葡萄糖,电解质,配置顺序,时间,微量元素,当pH值小于50时 ，脂肪微粒将发生 聚集、变色。,葡萄糖浓度达50时， 几乎所有脂肪颗粒均凝聚,当Na +100mmolL、 K +50 mmolL时将导致 脂肪乳剂丧
9、失稳定性； 当Ca2+ 17 mmolL、 Mg2+ 34 mmolL时可 引起脂肪乳立即产生沉淀。,营养液应现配现用 输注时间不超过24小时。,因葡萄糖液为酸性溶液， 所以不能直接与脂肪乳混合， 否则会破坏脂肪乳的稳定性,TPN的输注途径,TPN的输注方法,技术性并发症,血、气胸,空气栓塞,导管堵塞,神经血管损伤,导管断裂,导管滑脱后 皮下积液,1.气胸、血胸、血管神经损伤：置管后24h内观察病人生命体征和穿刺局部的情况，注意病人有无胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等异常情况。 处理方法：立即照胸部X光，确定气胸后，应及时抽气或置胸腔闭式引流管。如果出现血管、神经损伤应立即拔管。 2.空气栓塞：
10、勤巡视，及时更换输完的药液，观察输液管接头有无松脱、静脉导管有无破裂。 处理方法：立即协助患者左侧卧位，头低脚高30度并及时给予吸氧等处理。 3.导管堵塞：观察输液速度，液体滴速较慢或不畅； 处理方法：主张使用输液泵，完全堵塞时，在医生指导下进行溶栓处理。,技术性并发症的观察及护理,感染性并发症,导管败血症,营养液污染,肠源性感染,感染性并发症的观察及护理,导管败血症：在输液时，出现寒战、发热，排除其它原因的基础上，应考虑导管感染的可能，严重时出现，全身感染性中毒症状。 处理方法：应立即拔除导管常规做导管尖端细菌培养和导管内血培养，根据培养结果应用敏感抗生素。,代谢性并发症,高血糖,低血糖,电
11、解质紊乱和 微量元素缺乏,肝功能的损害,胆汁淤积、结石,代谢性并发症的观察及护理,1.高血糖：患者出现口干、多尿、心慌、神志淡漠、神志出现昏迷等症状时，测血糖空腹大于6.1mmol/L,餐后大于11.1mmol/L时，应警惕出现高糖高渗性非酮性昏迷。 处理方法：立即停止输入高渗葡萄糖液，同时加入胰岛素，并改为低渗或等渗盐水输入，定期检测血糖。 2.低血糖：患者出现四肢麻木、浑身无力、大汗淋漓、口渴、头晕等，主要因为突然停止输入TPN或胰岛素用量多大所致。 处理方法：立即给予输注葡萄糖，调节胰岛素用量，定期检测血糖。 3.电解质紊乱和微量元素缺乏：患者出现面色潮红、呼吸神快、表情淡漠、嗜睡，应考
12、虑为代谢性酸中毒。 处理方法：准确记录24小时出入量、定期监测血电解质、血气分析、及时了解血氧、二氧化碳分压、电解质和酸碱平衡情况。4.肝功能的损害、胆汁淤积、结石：TPN输注超过两周，部分病人出现转氨酶升高、瘀胆、甚至黄疸。 处理方法：终止TPN输入，观察黄疸及肝功能的变化，使用利胆药物缓解肝功能的损害，早期恢复肠内营养。,病例分析,病情介绍：患者男性，42岁；主因“眼黄、尿黄一周，伴上腹疼痛、恶心、胃部不适”。外院CT检查示胰头占位。于2011年3月20日门诊以”胰头癌”收治我科，入科后主诉近期食欲减退、体重下降10kg，睡眠障碍。3月26日完善术前检查，行“1.剖腹探查术2.胰、十二指肠
13、切除术3.胃空肠吻合术4.空肠营养管植入术”，术后第一天开始行胃肠外营养，四天后患者经空肠营养管进食，三天后患者出现腹泻、高热、测血糖21mmol/L，患者开始拒绝治疗，不配合护理，对预后失去信心，遵医嘱予暂停胃肠内营养，拔除中心静脉置管，做导管尖端培养。,营养支持治疗方案（早期以肠外营养为主，肠内营养为辅） 肠外营养：脂肪乳+氨基酸+维生素+微量元素+葡萄糖+电解质 肠内营养：能全力、安素等，从100ml逐渐增加到2000ml，另外补充适量水。,护理诊断1.焦虑 2.有感染的危险 3.高热 4.体液不足 5.电解质平衡紊乱,治疗前，向患者和家属、说明胃肠外营养治疗的目的、意义和实施方法，讲解
14、胃肠外营养的安全性，取得患者和家属的配合。治疗中，加强心理护理消除患者对留置管路与持续输液所带来的恐惧和焦虑;向患者和家属讲解高血糖、低血糖等主要并发症的临床症状及应对措施，告知患者如有不适感及时通知医生护士;指导卧床患者做好管路保护，避免翻身时管路受压、扭曲及脱落。,心理护理及宣教,病情观察,1.密切观察患者神志、心率、呼吸，以确定患者的心肺功能。 2.每日监测血糖、电解质、以便调整水、电解质和酸碱平衡。 3.监测体温变化，如体温升高，应及时查血象。 4.输注期间，护士应勤巡视，及时发现有无过敏反应，防止输液过程中发生意外情况。 5.准确记录24小时出入量。,1.现配现用；暂时未用者0-4C
15、冰箱保存，24小时内用完。 2.输液管道24小时更换一次。 3.肠外营养液恒速输注，最好使用输液泵或输液调节器控制速度（一般速度为80-100ml/h）。,肠外营养液输注时的护理,1.预防交叉感染，加强基础护理，病房持续使用空气净化机，每日紫外线消毒一次。 2.限制探视人员。 3.口腔护理：使用硼砂漱口液漱口每日4次、早晚做好口腔护理。 4.预防压疮：协助翻身、增加营养素补给。,基础护理,经过三周的精心护理， 和营养治疗方案的调整， 患者治愈出院， 完全恢复经口进食。,肝病患者胃肠外营养的前景展望,欧洲肠内外营养学会2009年版肝病肠外营养指南要点提出以下论点：肠外营养可改善营养不良的酒精性肝硬化（ASH）患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。因此，未来营养学的发展，必然倾向于肠外营养，因为肠外营养不受到胃肠功能的限制，必然成为营养不良危重患者临床治疗的重要手段。,
