1、2010年急性心力衰竭防治指南解读,宁波大学医学院附属医院 陈志华,目录,急性心衰的治疗,急性心衰稳定后的后续处理,背景,2005年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布了急性心力衰竭防治指南。 2008年、2009年美国心脏协会（AHA）,美国心脏病学会（ACC）心衰指南中也包含了急性心衰 的内容。1.Nieminer MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executivesummary of the guidelines on the diagnosis andtreatment of acute Heart Failure of the EuropeanSociety o
2、f CardiologyJ. Eur Heart J, 2005,26(4):384-416.。2.Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Focusedu p d a t e i n c o r p o r a t e d i n t o t h e A C C / A H A 2 0 0 5Guidelines for the Diagnosis and Management ofHeart Failure in Adults A Report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/Ame
3、rican HeartAssociation Task Force on Practice GuidelinesDeveloped in Collaboration With the InternationalSociety for Heart and Lung TransplantationJ. JAm Coll Cardiol, 2009, 53(15):e1-e90.,流行病学,每年总发病率为2.32.7； 美国过去10年中多达1000万人因急性心衰住院；美国医疗保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰,我国现状,缺少流行病学资料，使我们不
4、能准确地了解此病的发病率和其他基本临床特征； 缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累，又使我们无法评价各种治疗方法的效果； 缺少共识和规范，使我们总体的治疗水平较低，不能形成适合我国国情的治疗策略。,定义和分类,急性心衰定义为心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。,疾病谱,1.有基础器质性或结构性心脏病：如冠心病、心瓣膜病、心肌病。 2.无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物 3.突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍 4.原有慢性心衰基础上急性加重 5.绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；,急性心衰中最为常见的
5、2大类,原来并无心衰的患者急性突发的心衰 慢性心衰的急性失代偿,病理生理,前者主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克； 后者则更为复杂，原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰和全心衰竭。 后者临床上多以右心衰竭加重，浮肿顽固难治为基本特征。,两者治疗区别：减容侧重,后者应更加着重利尿剂的应用，以消除液体潴留。 顽固难治性水肿在联合应用不同种类利尿剂且用至较大剂量的基础上，必要时可以加用小剂量多巴胺，以改善肾脏血流，增强利尿作用； 采用非药物的血液过
6、滤方法，以达到减轻容量负荷的目的。,本指南急性心衰的临床分类,1、急性左心衰竭、慢性心衰急性失代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性心辨膜功能障碍，急性重症心肌炎，围生期心肌病，急性心律失常。 2、急性右心衰竭 3、非心源性急性心衰高心排量综合征，严重肾脏疾病，肺动脉高压，肺栓塞,急性心衰的诊断,诊断流程,诊断方法一“初步诊断”,病史、症状和体征、 基本检查方法，包括血氧饱和度测定、心电图、胸部X线检查，有条件的可做心脏超声检查。,诊断方法二“进一步确诊”,主要依据B型利钠肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）测定的水平。,“确诊”具体实施应用中可能存在问题：,此法目前在我国尚未普
7、及，不仅基层医院，甚至很多大医院仍未使用，也未列为急症科、心脏专科的冠心病监护病房（CCU）和重症加强监护病房（ICU）的常规检查； 价格较贵，影响推广； 我国自己的研究资料较少，其用于诊断和鉴别诊断的阈值水平，基本为引用国外的研究资料。,诊断急性心衰,病史、基础疾病、典型的心衰症状和体征以及基本的实验室检查这4方面的资料，临床上可以作出急性心衰的诊断， BNP/proBNP的测定则起到锦上添花的作用。,病情分级,急性心衰的治疗,初始治疗,氧气吸入（面罩或机械通气）、 开放静脉通道后给予呋塞米、吗啡、毛花苷C（西地兰）、氨茶碱； 血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素
8、）。,2个重要的指标：即收缩压和有无肺淤血,SBP100 mm Hg并伴肺淤血者，宜应用呋塞米和血管扩张剂； SBP85100 mm Hg伴肺淤血者，可采用血管扩张剂和（或）正性肌力药物； SBP85 mm Hg，不伴肺淤血，且颈静脉未见充盈，可能为血容量不足，宜先适量补充血容量； SBP85 mm Hg并伴肺淤血者，提示病情严重，可考虑为心源性休克或其早期，应在血流动力学检测下补充血容量（需肺毛细血管楔嵌压18 mm Hg）、应用正性肌力药物多巴胺或（和）多巴酚丁胺以及去甲肾上腺素等。,进一步治疗,主动脉内球囊反搏术 血液净化 心室机械辅助装置,病情监测,评估心衰症状和体征的变化 无创性检测
9、方法如血压、血氧饱和度、心电图，床边超声心动图，严重患者进行的血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）。 BNP/NT-proBNP水平：较基线显著降低30%50%，提示治疗有效。,血管扩张剂,指南强调，血压正常而伴低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。 合适的剂量使平均动脉血压降低10 mm Hg左右，需防止血压过度下降。 SBP降低至90100 mm Hg以下应减量或停用。 常用的种类有硝酸酯类（硝酸甘油、二硝酸异山梨酯）、硝普钠、乌拉地尔以及rhBNP（新活素）,正性肌力药物,指南指出，在急性心衰治疗中此类药物适用于低心排血量综合征的患者，如伴症状性低血压，或
10、心排血量降低伴循环淤血的患者。 血压正常又无器官和组织灌注不足的患者不宜用 当器官组织灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用。 常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）以及左西孟旦。,新的血管活性药物,2种新药，即rhBNP和左西孟旦,急性心衰稳定后的后续处理,评估患者的总体状况并作相应治疗 加强对患者的随访和教育,指南建议评估患者的预后、有无基础心血管疾病和有无心衰 BNP/NT-proBNP测定可用于评估预后，与基础水平相比，其水平未下降或降幅低于30%，即便症状有所缓解，仍可能属预后不良 伴基础心血管疾病患者，应尽早采用矫治方法，有利于防止急性心衰再发和改善预后。 仍伴心衰症状和体征者，应按2007年我国颁布的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”,The end,thank you!,
