1、2010 年更新的ACCF/ACG/AHA 降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险专家共识的要点,1、氯吡格雷是预防动脉粥样硬化性心血管病患者血栓事件的有效药物 2、与单独使用阿司匹林相比，联合应用氯吡格雷与阿司匹林可进一步降低冠心病患者以及支架置入术后患者的血栓形成事件风险,新版共识要点,新版共识要点,3、氯吡格雷与阿司匹林单独或联合应用可增加胃肠道出血风险 4、胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史，高龄，同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID（包括阿司匹林）治疗，以及幽门螺杆菌感染者，存在上述多种危险因素者的胃肠道出血危险可进一步增高,新版共识要点,5、与单用抗血小板药物相
2、比，加用PPI或组胺2（H2）受体拮抗剂可降低上消化道出血危险，而PPI的疗效优于H2受体拮抗剂 6、 对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史的患者预防性应用PPI，对于存在多种其他出血高危因素者，也可考虑应用PPI预防胃肠道出血,7、对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或H2受体拮抗剂 8、对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性应用PPI,新版共识要点,新版共识要点,9、药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效，其中以奥美拉唑对氯吡格雷的影响最为显著
3、。但尚不明确这种影响是否具有重要的临床意义,新版共识要点,10、关于PPI是否会影响氯吡格雷的抗血小板作用及同时应用氯吡格雷与PPI是否可增加心血管不良事件的发生率，现有研究未能得出一致性的结论，仍需要进行更多的研究来进一步论证,11、根据药物基因学检测或血小板功能测定来评估氯吡格雷与PPI之间的相互影响的临床价值尚有待论证,关于氯吡格雷与PPI联合应用的解释,PPI影响氯吡格雷疗效 目前证据不充分 体外研究显示，PPI可抑制细胞色素氧化酶P450（CYP）同工酶2C19的活性，而后者正是氯吡格雷代谢为活性形式所必须的关键物质，因而两类药物之间的相互影响具有药代动力学基础。虽然不同PPI类药物
4、的药代动力学特性相似，但药理学研究证实只有奥美拉唑可显著抑制氯吡格雷的抗血小板作用，并未发现其他PPI有此作用,2013版胃食管反流病诊治指南，本指南中引用最新的高质量随机对照研究结果，提出PPI与氯吡格雷合用，不增加心血管事件发生的风险,须对患者实施个体化 预防消化道出血策略,对于部分高危心血管病患者，氯吡格雷可显著减少不良心脏事件，但同时也会增加胃肠道出血风险。不同基线特征的患者接受氯吡格雷治疗时的获益风险比明显不同。因此，在临床工作中，须对每例患者进行认真评估，并为之制定个体化治疗方案,对于具有上消化道出血病史或其他出血高危因素的患者，接受氯吡格雷治疗的胃肠道出血风险显著增高，此时预防消
5、化道并发症与降低心血管风险同样重要。在此情况下，预防性应用PPI可有效降低消化道出血风险。即使在氯吡格雷治疗时加用PPI可能会影响前者的抗血小板作用，但其总获益仍会超过潜在风险，因而仍被视为一种有效的治疗策略,须对患者实施个体化 预防消化道出血策略,不同患者对于抗血小板药物的反应性存在很大差异，如何通过实验室技术判定患者对氯吡格雷等药物的敏感性应成为优先研究的课题,抗血小板治疗的挑战,抗血小板治疗的挑战,在今后的临床研究中，还应对通过实验室技术指导抗血小板药物临床应用的价值进行探讨。此外，我们还需要更多了解不同剂量药物与临床转归之间的关系，以努力避免同时服用大剂量的PPI与氯吡格雷,PPI与抗血小板药或NSAID合用时， PPI的应用剂量？疗程？,
