1、胸部损伤病人的护理,鄂州职业大学医学院,病例,【病史】 患者，男，17岁。因刀刺伤左侧胸壁半小时入院。患者半小时前被抢劫时匕首刺伤左侧胸壁，伤后立即感胸痛剧烈，乏力，呼吸困难，头昏，被同学送至我院，给予收入院治疗。既往体健。,【体格检查】 入科时查体： T38、P 110次/min、R 30次/min、BP80/50mmHg。神清、急性痛苦面容，皮肤粘膜苍白，左胸壁腋后线第6肋间隙处有一长约2cm的锐器创口，创缘整齐，无明显血液流出，胸部听诊左侧呼吸音消失，叩诊左胸上部为鼓音，下部为浊音。 【辅助检查】 胸透：左侧血气胸。,【医学诊断】左侧血气胸,【住院经过】 病人在急诊予行胸腔闭式引流术、输
2、液后收治入院。入院后用通俗易懂的语言简单介绍有关知识，密切观察病人的生命体征变化、伤口渗血、引流瓶的引流物等情况，并详细记载引流物的色、质、量；给予暂禁饮食，静脉输液应用抗生素及保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；保持引流管的通畅，并做好引流管护理；给予心理护理，协助生活护理，嘱咐病人术后避免早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，术后第2d进食流质后无不适，术后第4d起进食半流质。术后14d伤口愈合佳，心情愉快，接受康复指导后于术后16日出院。,学习目标,掌握连枷胸、气胸、血胸的概念 掌握连枷胸、开放性气胸、张力性气胸的急救措施及气胸分类 理解胸部损伤、食管癌
3、的护理评估 了解胸部损伤、食管癌的病因、分类,一、解剖生理,二、分 类,闭合性损伤 开放性损伤,肋骨骨折,一、病 因 外来暴力：直接暴力、间接暴力 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗 老年人 骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏,二、病理生理,气胸、血胸、皮下气肿 咳血痰、咯血 出血 多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。,连枷胸,连枷胸：多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部 胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸。,三、临床表现及诊断,局部疼痛，咯血，呼吸困难，休克。 压痛，骨折征象，反常呼吸运动，皮下气肿等。
4、并发 气胸、血胸。 辅检：胸部X线检查或CT可确诊。,四、治 疗,闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防 治并发症 。 闭合性多根多处肋骨骨折：连枷胸的现场急救 开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，胸膜腔闭式引流，抗生素。,气 胸,概念：胸膜腔内积气称为气胸。 分类：一、闭合性气胸二、开放性气胸三、张力性气胸,一、闭合性气胸,概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。 特点：气胸稳定 临床表现和诊断 1. 小量气胸：无明显症状。2. 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3. 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液
5、。,（四）治疗原则,小量气胸：无需治疗。 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 抗感染。,二、开放性气胸,概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。 特点：继续漏气 嘶嘶声 病理生理：空气自由出入,（四）临床表现和诊断,症状：呼吸困难、发绀、休克。 体征：吮吸性伤口 “嘶嘶”声，皮下触及捻发音。 胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。,二、开放性气胸,五）治 疗 急救处理紧急封闭伤口抽气减压 专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：给氧、输血、补液抗休克，应用抗生素
6、。,三、张力性气胸,概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。 病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，医源性。 病理生理：空气只进不出,（四）临床表现和诊断,症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息 。 体征 伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 胸部x线检查 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。 穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。,（五）治 疗,现场急救：立即排气减压。 转运处理：“指
7、套活瓣” 专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术（2）剖胸探查（3）应用抗生素,三种气胸比较,血 胸,定义 ：胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。 临床表现和诊断（一）小量血胸 （二）中量和大量血胸 （三）感染性血胸（四）胸部x线检查 （五）胸穿 抽得血液可确诊,血 胸,治 疗 （一）非进行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸膜腔闭式引流。 （二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。,胸部损伤病人的护理,护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育,护理评估,健康史 身体状况 心理和社会支持状况,护理诊断,气体交换受损 心输出量减少 疼痛 焦虑/恐惧 清理呼吸
8、道无效 潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞,护理措施,现场急救 维持正常呼吸功能 病情观察 维持正常心输出量 减轻疼痛与不适 预防感染 床旁急救 心理护理,（一）现场急救,连枷胸：加压包扎。 开放性气胸：立即封闭伤口。 张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,（二）维持呼吸功能,保持呼吸道通畅，预防窒息 吸氧 病情稳定者给予半卧位 鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 遵医嘱使用祛痰药 雾化吸入 协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 必要时吸痰 必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,（三）病情观察,严密观察生命体征的变化。 观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。
9、 有无气管移位、皮下气肿。 有无心包填塞征象,（四）维持正常心输出量,迅速建立静脉通路。 合理补液，维持水、电解质酸碱平衡 剖胸止血术,（五）减轻疼痛与不适,肋骨骨折：胸带固定1%普鲁卡因封闭 连枷胸：悬吊牵引内固定术 非药物性 遵医嘱使用止痛剂,（六）预防感染,密切观察体温变化 配合医师及时处理伤口 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 保持胸膜腔闭式引流通畅 遵医嘱使用抗生素 开放性伤口，注射破伤风抗毒素,（七）床旁急救,作好剖胸探查术前准备 心脏骤停，心肺复苏 快速输血，抗休克治疗,（八）心理护理,巡视。 交流。 倾听。 关心。,【护理】,（一）手术前护理 1.焦虑 与疼痛，对疾病担忧及首次住
10、院，不适应医院环境、制度有关。 （1）护理目标：病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻。 （2）护理措施 1） 热情接待病人，妥善安置床位，保持输液通畅，使病人有安全感。 2）适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。 3）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。 （3）护理评价：病人基本完成角色改变，焦虑情绪减轻。对疾病有一定的了解，积极配合治疗。,2.有病情变化的可能 （1）护理目标：及时发现病情变化，采取积极的治疗措施。 （2）护理措施 1）倾听病人主
11、诉，观察胸痛有无缓解或加重，并进行胸部检查。 2）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压。 3) 及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果 4）经静脉补充营养，维持水、电解质平衡。 （3）护理评价：病人生命体征基本平稳，胸痛无缓解，需要立即手术。,3.知识缺乏 与病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解较少有关。 （1）护理目标：病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。 （2）护理措施 1）讲解手术的必要性，取得病人的理解。 2）介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症。 （3）护理评价：病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前准备，于入科后半小时立即进行手术。,（
12、二）手术后护理 1.健康维护能力下降 与创伤、术后留置静脉插管引流管有关。 （1）护理目标：病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱。 （2）护理措施 1）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。 2）密切观察伤口的渗血情况，有异常及时与医生联系。 3）观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤等反应可出现发热，避免不必要的紧张。 4）准备好平整舒适的床单位，给病人安置合适的体位，以免局部受压。 5）观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。 6）妥善固定好各引流管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。 （3）护理评价：病人神志清，生命体征平稳，体温呈下降趋势。伤口无渗血。病
13、人能自动改变体位，皮肤完整。各引流管固定妥当。,2.体液不足的危险 与手术丢失大量体液有关。 （1）护理目标：病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常范围 （2）护理措施 1）保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。 2）准确记录24h出入水量。胃肠引流量较多应及时处理。 3）监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。 4）正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。 （3）护理评价：病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。,3.有引流失效的可能 与引流管堵塞、扭曲有关。 （1）护理目标：病人胸腔闭
14、式引流通畅，胸痛胸闷减轻或消失。 （2）护理措施 1）经常巡视病房，保持引流管通畅和减压装置的有效负压。 2）妥善固定引流管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。 3）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。 4）水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60 cm。 （3）护理评价：病人置引流管期间引流通畅。术后第14d引流物明显减少，左侧肺叶复张，拔除胸腔闭式引流管。,4.低效性呼吸型态 与胸部外伤、肺叶萎缩有关。 （1）护理目标：病人呼吸平稳，呼吸道通畅。 （2）护理措施 1）床头抬高30，病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。 2）先清除口腔及呼吸道的分泌物
15、，给予氧气吸入4 L/min6 L/min，以蒸馏水湿化为宜，否则导致分泌物干燥，不易咳出，加重呼吸道阻塞。 3）鼓励患者咳嗽、排痰，进行深呼吸及吹气球训练，经常改变体位，并轻轻拍扣患者背部，以利咳痰及肺复张。 4）每日给予雾化吸入2次，协助病人翻身，使痰液松动易于咳出，保持呼吸道通畅。 5）持续监测血氧饱和度，若吸氧状态下SpO290%,可面罩加压给氧10 L/min15 L/min,必要时应用呼吸机辅助呼吸。 （3）护理评价：病人痰液较多，在医护人员帮助下能咳嗽、咳痰，呼吸型态正常。,5.有感染的危险 与腹部伤口、留置尿管有关。 （1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、
16、热、痛。 （2）护理措施 1）密切观察病人的体温变化。 2）遵医嘱合理使用抗生素。 3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。 4）每天2次做好引流管护理，更换引流瓶时注意无菌操作。 （3）护理评价：病人体温逐步恢复正常。术后第14d拆线，伤口愈合好。,6.康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。 （1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。 （2）护理措施 1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。 2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。 3）擦浴时注意伤口局部保护。 4）如再次出现胸痛、气促等情况应及时就诊。 5) 鼓励病人坚持定期门诊随诊。 （3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握。,
