1、胸部损伤病人的护理,概 述,创伤是威胁人类健康的一个重要原因，约占总死亡人数的10.1，而胸部损伤占创伤死亡率的25。因胸腔内有人体重要脏器：心脏、肺、食管、气管、大血管，受伤后病情重，进展快，危及生命。,分 类,1.钝性伤、穿通伤 ：根据创伤性质不同，胸部创伤可分为钝性伤和穿透伤 2.闭合性损伤、开放性损伤：根据创伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤 3.胸腹联合伤,临床表现,1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克、心包填塞。 2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气肿、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失、气管位置偏移,诊断,根据外伤史、临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部CT等资料，做
2、出诊断。,急救处理,基本生命支持与严重胸部创伤的紧急处理 纠正呼吸和循环功能紊乱，维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定骨折、保护脊柱（尤其是颈椎）,下列情况应及时开胸探查胸膜腔进行性出血；严重肺裂伤、气管支气管损伤；心脏大血管损伤；胸内存留较大异物；胸腹联合伤；食管破裂；胸壁大块缺损,伤情不稳定,伤情稳定,急症室或创伤中心,完成体检 辅助检查,低血压,呼吸窘迫,CVP下降 对扩容反应不佳,CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤 喘鸣 吸气困难,胸部吸吮伤,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,闭式引流血
3、量300ml/h,开胸手术,心包穿刺，心包探察,穿刺减压,气管插管,环甲膜 切开,封闭伤口，闭式胸腔引流,闭式胸腔引流,1 肋骨骨折（rib fracture）,骨折常见部位 导致骨折的直接暴力和间接暴力 病理性骨折,直接暴力和间接暴力,1.1肋骨骨折的病理生理,1.疼痛，影响呼吸 2.刺破肺形成气胸 3.损伤血管出血 4.连枷胸(flail chest)：反常呼吸，纵隔扑动根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。,1.2临床表现,症状与体征 胸廓挤压试验 胸片：是确诊的主要依据,1.3治疗,1.闭合
4、性单处肋骨骨折重点是镇痛、固定、防治并发症。,胸带固定,2.闭合性多处肋骨骨折,包扎固定法 牵引固定法 内固定法 呼吸内固定法,多发性肋骨骨折牵引固定,多发性肋骨骨折外固定,3.开放性肋骨骨折,胸壁伤口须彻底清创，修齐骨折端予以固定。胸膜刺破者须作胸腔引流,肋骨骨折内固定方法之一,2 气胸（Pneumothorax）,胸膜腔内积气，称为气胸。,2.1闭合性气胸（Closed Pneumothorax）,肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭。,少量气胸：肺压缩30%，密切观察。 中-大量气胸：胸穿或引流。,2.2开放性气胸（Open pneumothorax）,胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，
5、空气可自由进入胸膜腔。开放性气胸的病理生理过程是纵膈扑动（Mediastinal flutter）,结果缺氧、CO2潴留、循环障碍。,临床表现及诊断,气体经胸壁伤口进出胸腔发出吸吮样声音(“嘶嘶”声) 呼吸困难,紫绀，休克，患侧呼吸音消失，叩诊鼓音 （3）胸片：肺压缩、纵隔移位、血气 胸,开放性气胸,治疗,急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流。 进一步处理：吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流，必要时开胸手术。,2.3张力性气胸（High Pressure Pneumothorax）,较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压
6、气体向组织间扩散。,张力性气胸,临床表现,1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音消失。3.胸片、胸穿协助诊断。,治疗,1.急救处理：插针排气。2.正规处理：引流、 开胸、 VATS手术。,插针排气法,3 血胸（hemothorax）,胸部损伤引起胸膜腔积血，为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。,3.1血胸来源,1.肺组织破裂 2.肋间血管损伤破裂 3.心脏、大血管破裂 4.膈肌破裂并肝脾破裂 5.胸椎骨折：T4-6,3.2临床表现,小量血胸：出血量500mL 中量血胸：出血量500-1500mL 大量血胸：出血量1500mL,进行性血胸指征,P逐
7、渐增快、BP持续下降 经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降 Hb、RBC、HCT持续下降 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大 引流后，引流量200ml/h，持续3小时,3.3治疗,1.非进行性血胸：方法有观察、胸穿。强调早期胸腔闭式引流，尽快排空积血，使肺膨胀，防止形成脓胸。,胸腔闭式引流,2.进行性血胸,手术治疗：常规开胸手术VATS手术。,3.凝固性血胸,最好在伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。机化性血胸应在伤后3-4周行纤维组织剥脱术。,血胸并发脓胸： 按脓胸治疗原则处理。血气胸：可采用引流、胸穿或手术。,4 心脏损伤,任何胸壁心脏危险区(上界锁骨,下界肋弓,两
8、侧外界为乳头线)的穿通伤和撞击伤,应高度警惕心脏损伤,4.1心肌挫伤,钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大片心肌坏死。 临床上可出现心绞痛,窦性心动过速、早搏、心悸、气短、甚至心衰。 心脏UCG、EKG和心肌酶学检查（CK-MB、LDH、CTn等）异常。 卧床休息,心电监护,吸氧扩容,控制心律失常和心衰,4.2心脏裂伤,原因：锐器伤、少数心肌挫伤后1-2周继发破裂。心脏压塞征:心脏损伤及多种原因引起心包腔内积血, 使心包腔内压力在短时间内急剧升高,心脏舒缩功能障碍，而导致循环衰竭。,(1)症状：休克，呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志不清或意识丧失等(2)体征： Beck三联征:静
9、脉压升高; 动脉压降低; 心音遥远低钝、脉搏弱,治疗原则,(1)紧急行心包穿刺术，解除心包积液积血，缓解心脏压迫。 (2)积极抗休克治疗，输血补液争取手术时间 (3)立即手术，治疗原发损伤,胸腹联合伤,1.胸部损伤合并腹腔内脏器损伤。 2.常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔。 3.膈肌破裂，可出现膈疝。 4.治疗：多以手术为主。通常先剖胸后探腹。,护 理,护理评估,(1)受伤史：对判断伤情、确定受伤部位很有帮助。在病史查询中应注意受伤方式和受力点。有无昏迷史及合并多发伤。(2)生命体征的观察与监测。有无意识障碍(3)疼痛的部位、性质，有无咳嗽、咳痰、咯血(4)专科体检：呼吸音、反常呼吸运动、气管位置
10、、皮下气肿(5)结合症状体征及各项辅助检查结果评估伤情 ，注意有无胸内器官损伤。病人的心理状态,护理问题,低效性呼吸型态 清理呼吸道分泌物无效或低效 气体交换受损 循环血量不足 恐惧 自理缺陷 潜在并发症-肺不张、感染、休克、心脏压塞等,护理措施,急救处理：多根多处肋骨骨折加压包扎固定,控制反常呼吸开放性气胸-封闭伤口张力性气胸-穿刺排气心包积液-穿刺减压伤口处理畅通呼吸道 反常呼吸固定胸部2.开放性损伤封闭伤口3.张力性气胸穿刺排气4.心包积液穿刺减压5.伤口处理,保持呼吸道通畅,及时清除口腔、呼吸道的血块、异物、痰液及呕吐物。鼓励及协助病人有效咳嗽排痰，痰多不易咳出者，可给予祛痰剂、雾化吸
11、入，必要时可行鼻导管吸痰，纤支镜吸痰或气管切开术。多发性肋骨骨折，且骨折断端有移位的患者，伤后早期应避免过度活动，尽量减少胸部体疗，以免出现迟发性血胸。,病情观察,严密观察生命体征的变化，注意神志、瞳孔、胸部、腹部情况和肢体活动，疑有复合伤时立即报告医生处理。观察病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状，注意呼吸频率、节律、幅度，及时听诊呼吸音，监测脉博血氧饱和度，注意有无低氧血症。观察有无纵隔受压、气管移位等，注意触诊皮下气肿的范围和程度。必要时监测血流动力学，测定中心静脉压，注意有无心脏填塞的征象，一旦出现立即报告医生并配合积极抢救。注意观察尿量、皮肤色泽温度及末梢循环的情况，若尿量少，尿色深
12、，皮肤四肢湿冷，颜色苍白则提示循环功能严重障碍。,吸氧,低氧是初始阶段最严重的致命原因，对有气急、呼吸困难、发绀的胸部创伤病人立即给予氧气吸入，可采用鼻导管或面罩给氧。对严重连枷胸、重度肺挫伤、呼吸衰竭的病人尽早给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，以纠正低氧血症，维持正常呼吸功能。,胸腔闭式引流的护理,保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质及引流量。引流气胸者，若引流管内不断有大量气体溢出，病人呼吸困难无好转，则提示可能有肺及支气管的严重损伤，应剖胸探查修补裂口。若胸腔闭式引流管引流血量200ml/h,并持续3小时以上，提示胸内有活动性出血，应及时报告医生积极处理。,镇静止痛,胸部创伤
13、病人常有明显胸痛，可采用药物镇痛、肋间神经阻滞或镇痛泵持续注入镇痛剂的方法。当病人咳嗽咳痰时，协助用双手按压患侧胸壁，以减轻胸廓活动引起的疼痛。,保持输液通畅,迅速建立静脉通道，有出血性休克者应快速补血补液，可在中心静脉压的监测下指导补液的量和速度。对于严重肺挫伤、创伤性湿肺的病人则应限制输液量，每日输液量1000ml，多补给胶体，以提高胶体渗透压，防治肺水肿。注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,心理护理,由于意外创伤的打击，病人对治疗效果担心，对手术恐惧。护士应加强与病人沟通，做好心理护理及病情解释。说明各项诊疗、护理操作及手术的安全性和必要性，帮助病人树立信心，配合治疗。,一般护理,体位:胸部创伤病人一般取半卧位，有利于呼吸、咳嗽和引流，如若合并休克、昏迷者则应取平卧位。 饮食：胸部创伤病人通常可进流质、半流质饮食，但伤情不明，疑有食管损伤、创伤性膈疝或胸腹联合伤者应禁食禁饮。 加强基础护理，预防压疮和感染,谢谢,谢谢!,
