1、第三章 药物治疗与合理用药,第一节 药物治疗及其内容 第二节 药物互相作用 第三节 药物不良反应 第四节 合理用药,学习内容,第一节 药物治疗及其内容,一、治疗 二、药物治疗的研究内容 三、药物治疗过程 四、病人的依从性与用药指导,一、治疗,1、药物治疗:通过应用药物的手段达到消除和控制疾病，预防疾病和提高生活质量的目的。药物治疗在各种治疗方法中，是应用最广泛的治疗方法,2、非药物治疗:,包括物理疗法、 手术治疗、 放射治疗、 心理治疗等,二、药物治疗的研究内容,研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科； 着重研究在疾病防治中选择药物、 用药方法，以及制定药物治疗方案等实际问题；,非处方药（中药
2、类）：风寒感冒风寒感冒冲剂、感冒清热冲剂、参苏丸等风热感冒双黄连口服液、板蓝根冲剂、桑菊感冒片等,用药方法,剂量、次数、 用药时间或顺序、 用药途径或方法等,如： 吃药定时定量 多喝水 是否忌茶忌酒 饭前饭后、睡前 是否要存入冰箱等,制定药物治疗方案,尽可能少的药物 起效迅速 尽可能少的药物不良反应 合适的剂型 简单的剂量方案（每日一、两次） 尽可能短的疗程,三、药物治疗过程,选择药物， 确定剂量、剂型和给药途径， 直至纠正疾病状态的全过程。,四、病人的依从性与用药指导,依从性 指个人的行为与医疗或保健建议相符合的程度， 从药物治疗角度看 主要指病人对药物治疗方案的执行程度。 包括： 按方取药
3、、依照正确的剂量、 恰当的时间和次数、空腹或餐后、 规定的疗程等一系列要求来使用特定的药物,病人不依从的主要类型,1、不按处方取药 2、不按医嘱用药：剂量错误、次数错误、用药时间或顺序不恰当、用药途径或方法错误等 3、提前终止用药 4、不当的自行用药 5、重复就诊：重复服药,病人不依从的常见原因,、疾病症状缓解或无明显症状 、病人因素：缺乏对医生信任、担心药物不良反应、经济原因、健忘、求治心切、相信他人经验而自行停药或更改用药方案 、医务人员缺乏提供清楚的用药指导 、药物因素：太大、太小、不良气味及颜色等 、给药方案因素：过于复杂、用药方式或途径不便,用药指导,帮助病人正确地认识药物，正确地服
4、用药物， 保证药物发挥应有的疗效。 基本内容： 、介绍药物的疗效 、告知药物不良反应 、药物使用方法 、告诫和复诊,介绍药物的疗效, 为什么需要采用此种药物治疗 哪些症状会消失或改善，哪些不会 估计何时起效 如果不服药或不正确服药将出现什么情况 是否有替代药品等,告知药物不良反应, 适当了解药物的作用与不良反应 预防或避免不必要的困扰与危险 告知可能出现哪些（最重要的）药物不良反应 不良反应会持续多久 有多严重、采取什么措施 说明不良反应的发生是一个统计学概率事件目的：提醒万一发生时可采取相应措施，如停药或就医,药物使用方法, 何时服药 怎样服药 连续服药多久 怎样贮存 剩余药品如何处理,如：
5、 高血压药物终身服药控制血压预防并发症 新剂型长效制剂、缓释制剂 液体制剂的剂量量杯 粉雾剂、喷雾剂等剂型的使用等,告诫和复诊, 不要超过最大剂量 全程服药等 何时复诊（需要提供的信息）或不必复诊,第二节 药物互相作用,一、什么是药物相互作用 二、药物相互作用的高风险人群与药物 三、有害药物相互作用的预测与临床对策,广义：同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一个药物作用的大小、持续时间甚至性质受到另一个药物的影响，而发生明显改变的现象。三种情况：有益、无关紧要、有害狭义：两种或两种以上药物，在病人体内共同存在时产生的不良影响，表现为药效降低或失效、毒性增加等。这种不良影响是单独使用一种药物
6、时所没有的。,不良反应？,一、药物相互作用,二、发生药物相互作用的高风险人群 患各种慢性疾病的老年人； 需长期应用药物维持治疗的病人； 多脏器功能障碍者； 接受多个医疗单位或多名医师治疗的病人,发生药物相互作用最频繁的药物：抗癫痫药（苯妥英钠） 心血管疾病药物（奎尼丁、普萘洛尔、地高辛） 口服降糖药（格列本脲） 抗生素及抗真菌药（红霉素、利福平、酮康唑） 消化道用药（西咪替丁、西沙必利） 抗病毒蛋白酶抑制剂（利托那韦）等,三、有害药物相互作用的预测与临床对策,1、药物相互作用预测 体外筛查方法：整体动物筛查近年来建立多种体外筛查方法细胞色素P-450酶介导的筛查和评估方法 患者个体的药物相互作
7、用预测：给药次序、疗程、剂量、个体差异等,2、药物相互作用的临床对策, 药物相互作用的发生机理，计算化的药物相互作用警示系统合理药物治疗方案 门诊及入院患者的病历用药史、不良反应、过敏等 保证疗效情况下，尽量减少合用药物数量 对高风险人群提高警惕 多数药物相互作用通常只需对给药时间、剂量稍作调整即可解决,第三节 药物不良反应和药源性疾病,一、什么是药物不良反应 二、什么是药源性疾病 三、药物不良反应和药源性疾病的防治原则,一、什么是药物不良反应,广义：因用药引起的任何对机体的不良作用。合格药品在正常用法用量下出现的，与用药目的无关的或意外的有害反应。-药品不良反应监测管理办法排除了有意或意外的
8、过量用药和用药不当所致的不良反应， 将其限定为伴随正常药物治疗的一种风险,不良反应的种类,依据用药目的、用药剂量大小和所发生的不良反应的程度，不良反应按其性质可分为以下几类：,1）副作用 2）毒性反应 3）后遗效应 4）停药反应 5）变态反应 6）特异质反应 7）继发性反应 8）成瘾性,1）副作用,治疗剂量出现的与治疗无关的作用称副作用或副反应。, 副作用通常给病人带来不适或痛苦，但一般都较轻微，大多都是可以恢复的功能性变化。 副作用是药物的固有作用，其产生的原因是药物的选择性低，作用广泛，当利用其某一作用作为治疗作用时，其他效应就称为药物的副作用。所以副作用是可逆的、可预知的，虽然一定会出现
9、，但可以通过合并用药避免或减轻。 如可乐定引起肾小球滤过率降低而致水钠潴留，与利尿药合用，可纠正或减轻这一症状。,2）毒性反应,用药剂量过大或过久对机体功能、形态产生的损害称毒性反应，可分为急性毒性、慢性毒性及“三致”作用。, 毒性反应通常在超过极量时才会出现，但有时也会因病人的病理状态、遗传缺陷或合用其他药物而引起敏感性增加，在治疗剂量时即出现毒性反应。 如肾上腺素剂量过大可产生急性毒性，发生心律失常、血压剧增，引起脑出血、心室颤动而致死亡。辛伐他汀长期应用可产生慢性毒性，可能引起横纹肌溶解、肌酸磷酸激酶（CPK）升高、肝肾功能损害等。 “三致”作用是指某些药物可能有致畸胎、致癌、致突变等作
10、用，也称为特殊毒性。如沙利度胺（thalidomide，反应停）。,3）后遗效应,停药后血药浓度降至有效浓度以下，残留药物引起的生物效应称后遗效应。, 如使用催眠剂量的巴比妥类药物次晨可能出现头晕、困倦、嗜睡等后遗效应。后遗效应长短不一，短的只有数小时，长的可能数月。 例如长期用糖皮质激素致使肾上腺皮质功能低下，可持续数月甚至半年。,4）停药反应,又称撤药综合征，也称反跳。 指骤然停用某种药物后原有疾病加重的不良反应。长期连续使用某些药物，可使人体对药物的存在产生适应。骤然停药，人体不适应此种变化，就可能发生停药反应。, 一些血管扩张药，如硝酸甘油、曲克芦丁的骤然停用， 可造成反跳性血管收缩而
11、致心绞痛发作。 很多起调整机体功能作用的药物都可致本类不良反应。,5）变态反应,一部分病人在接触某种药物后，机体对这种药物产生致敏，当再次使用这类药物可发生异常免疫反应，称变态反应，也称过敏反应。, 变态反应仅见于少数特异质病人，很小量即可引起，与药物原有效应无关。 常见的变态反应有：皮疹、皮炎、发热、血管神经性水肿等，严重的有过敏性休克，如青霉素过敏等。,6）继发性反应,由于药物治疗作用引起的不良治疗后果，称继发性反应，又称治疗矛盾。,例如：长期使用广谱抗生素，在杀灭致病菌的同时，使机体内正常菌群中的优势菌大部分被抑制，只有少数的菌种增殖异常旺盛，导致严重的菌群失调，引起二重感染，又称重复感
12、染， 临床主要表现为鹅口疮、上下呼吸道炎、假膜性肠炎和阴道炎等。,7）成瘾性,因用药使机体对药物在精神及身体上产生依赖性的现象，称为瘾性，又称生理依赖性。 例如吗啡、冰毒等可一次成瘾。,二、什么是药源性疾病,药源性疾病： 当药物引起的不良反应持续时间比较长， 或者发生的程度比较严重， 造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、 器质性损害而出现一系列临床症状和体征。与药物不良反应不同的是： 引起药源性疾病并不限于正常的用法和用量，还包括过量和误用药物所造成的损害,主要原因不合理用药,化学合成药物所造成的药源性疾病比动植物性天然药物更为普遍。按其临床表现，大致可分为10种基本类型： 中毒型 炎
13、症型 胚胎型 增生型 发育不全型 萎缩型 变性浸润型 血管血栓型 功能型 赘生与癌变型, 中毒型：细胞毒作用，酶抑作用，纺锤体毒性及抑制机体细胞分裂作用。 炎症型：各种类型药物性皮炎。 胚胎型：妊娠3月内孕妇用药后，引起胎儿畸形发育， 增生型：苯妥英钠等常可引起牙龈增生，尢以儿童患者为多见。 发育不全型：如四环素引起牙齿釉质发育不全等。60年代我国城乡应用四环素极普遍，如今20a上下的青年人中黄牙病人不少。,萎缩型：如注射皮质激素后，可使局部皮肤萎缩，青皮变薄，表皮乳突消失。 变性浸润型。 如D青霉胺治疗可引起天疱疮样皮炎，组织学显示表皮细胞有浸润性变性。 血管血栓型：药物性变态反应时可发生血
14、管神经性水肿及充血；多次反复使用血管造影剂可引起某些血管栓塞。 功能型：胆碱能药物和神经阻断药应用不当，可发生无力性肠梗阻。 赘生与癌变型：如大量使用萘氮芥治疗时可引起膀胱癌；久用砷剂者可使掌部生，进一步并可演变成鳞癌或基底细胞癌。,三、防治原则,药物不良反应和药源性疾病的预防原则： 1、增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识，提高用药的依从性 2、详细了解患者的病史、药物过敏史和用药史 3、严格掌握药物的用法、剂量、适应症和禁忌证等，-个体化给药 4、联合用药时，兼顾增加疗效与减少药物不良反应 5、用药过程中严密观察患者反应,药物不良反应和药源性疾病的治疗原则：,1、药物治疗过程中，出
15、现不良反应等情况停药减量或更换选择性更高同类药物2、对于较严重的药物不良反应和药源性疾病采取相应措施（1）减少药物吸收（2）加速药物排泄（3）使用解救药物（4）药物过敏反应的抢救,第四节 合理用药,一、影响药物作用的因素 药物对机体的作用受到多方面因素的影响， 药物治疗的对象是病人， 产生的效应是药物-机体-疾病相互作用的结果， 因此， 药物、机体、疾病成为影响药物作用的几个主要方面,1、在药物方面,除了药物本身的理化性质、生产质量和药理作用特性之外， 给药的剂量、选择的剂型、给药途径、时间、疗程等都能影响药物疗效，同时，使用的不同药物之间，药物联合应用的时候， 也会产生药物反应方面的相互作用
16、和影响；,2、在机体方面,除了个体遗传差异和种族特征外， 机体的心理、生理、病理状态等也会影响药物疗效；,如 生理因素：年龄、性别、体重、妊娠及哺乳等。 老年患者常伴有肾、肝功能和心脏功能的变化，对过高的药物浓度比较敏感，易出现中毒。 性别的影响，女性药物不良反应频率高于男性。体重，肝药酶活性、肾血流量、清除率（CL）、肌肉/脂肪相对比例可能不同。 种族差异，药物代谢酶活性不同，t1/2亦不同,3、在疾病方面,除了疾病的病因和病理变化外， 疾病的分类、分型和病程等也影响药物的疗效， 病人同时患有其他疾病也影响机体对药物的反应。,其他因素的影响,安慰剂效应， 时间（时辰）药理学的影响，例糖皮质激
17、素在8：0016：00为激素分泌高峰，此时用药对肾上腺皮质抑制最轻，故临床上建议清晨一次性给药。在临床实践中， 重视每一个影响药物治疗的因素， 安全合理有效地使用药物。,二、合理用药,合理用药的生物医学标准（WHO1997） 药物正确无误 用药指征适宜 疗效，安全性，使用，价格对病人适宜 剂量，用法，疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 调配无误（包括信息提供） 病人顺应性良好,不合理用药=“病态”处方 1. 使用药物而没有适应症 2. 在需要药物治疗时使用错误的药物 3. 使用药效可疑或未证实疗效的药物 4. 使用安全性不肯定的药物 5. 未能给予可供应的、安全有效的药物 6. 不正确的给药、剂量，或疗程,什么叫不合理用药？,不合理用药的表现,药物合理使用的判断,“患者所用药物适合其临床需要， 所用剂量及疗程符合患者个体情况， 所耗经费对患者和社会均属最低” (WHO, 1985),造成不合理用药的因素,不适当用药的影响,再见,
