1、,抗菌药物在围手术期的 预防性合理应用,范惠霞,围手术期的有关概念 围手术期抗菌药物预防应用的目的及原则 围手术期如何合理预防性应用抗菌药物,一、围手术期的有关概念 1.围手术期的概念,2.手术部位感染的定义3.手术切口的分类,1、围手术期的概念,“围手术期”（peri-operative period）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。1988年，解放军第一届普外科围手术期学术讨论会确定围手术期的概念 “是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间”。,围手术期的构成,非围手术期,非围手术期,入院,出院,以手术为中心,2.手术部位感染的定义,定义：手
2、术部位感染（surgical site infection, SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI的概念比“伤口感染”要宽 ，又比“手术后感染”的概念要窄 SSI约占全部医院感染的15%，约占外科病人医院感染的35%40% 延长住院时间、增加住院费用的情况,3.手术切口的分类及分类标准,类（清洁）切口 类（清洁-污染）切口 类（污染）切口 类（污秽-感染）切口,手术切口分类及标准类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进
3、入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,手术切口分类及标准,据Cruse统计 1、清洁切口感染发生率为1% 2、清洁-污染切口为7% 3、污染切口为20% 4、污秽-感染切口为40%不同切口的感染率有显著不同, 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,4. 预防性应用抗菌药的适应症,手术类型与抗菌药物是否使用,类切口
4、手术类型 人体无菌部位 局部无炎症、无损伤 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官 切口级别类-清洁级,手术类型与抗菌药物是否使用,用药原则 提倡不进行预防用药!！ 仅在下列情况时 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器； 异物植入手术 高龄或免疫缺陷者等高危人群,手术类型与抗菌药物是否使用,切口级别 类-清洁-污染级 用药原则 需预防用抗菌药物 手术类型 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野,手术类型与抗菌药物是否使用,切口级别 类-污染级 用药原则 需预防用抗菌药物 手术类型 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手
5、术,预防性应用抗菌药的适应症,1、类清洁-污染切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术； 2、使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术，人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术； 3、清洁大手术、手术时间长、创伤较大、或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术； 4、病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素 高龄、营养
6、不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,二、围手术期抗菌药物 预防应用的目的及原则,目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 原则：规范围
7、手术期抗菌药物预防应用的前提外科手术预防用药基本原则,（一）规范围手术期抗菌药物预防应用的前提： 1.规范的手术环境，并做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 2.规范的手术操作：严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失火组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。, 3、传统的术前1日剃毛已证明是外科领域的一个误区。手术区剃毛造成表皮损伤、 细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须去毛用剪毛或电剃刀去毛比用剃刀剃毛好必须用剃刀时（如开颅手术）应在手术开始前 在手术室即时剃毛,4、局部抗生素冲洗创腔或伤口
8、无确切预防效果，不予提倡，尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） 5、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。,美国CDC手术部位感染预防指南(1999),术前病人准备及早发现及治愈远离手术部位的感染。（IA）除非影响手术，不需去除毛发。（IA）如需去除毛发，须在术前短时间内进行，最好用电剪。（IA）,3.1%vs7.1%vs20%,（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,三、围手术期如何 合理预防性应用抗菌药物,1.预防性抗菌药物的品种选择 2.给药时机 3.给药方法 4.预防用药给药剂量 5.预防用药
9、给药的持续时间 6.常见的不合理情况,1.预防性抗菌药物的品种选择,针对的是正常菌群的污染。 择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可能引起的污染。 应选择杀菌剂,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI （Infection of Surgical Site）病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 （1）心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术，首选一代头孢（葡萄球菌） （2）进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染革兰氏阴性杆菌，多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻污； （3）下消化道、某些妇科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术易有
10、厌氧菌感染，需同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林； （4）肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中生成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。但不同地区和医院SSI 病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物应充分考虑各自特点。,头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意（特别注意：本类药品有神经肌肉阻滞作用，可引起心肌抑制、呼吸衰竭，禁与肌松剂合用） 一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术,青霉素一般不用于手术预防应用
11、：1.可能导致严重的过敏性休克；2.半衰期较短（0.5小时 ）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。,不推荐用于预防用药的抗菌药,代、代头孢菌素理由： 对葡萄球菌作用不如代 缺乏选择性抗菌谱（不主要针对外科感染细菌） 广泛使用产生耐药性 贵,剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响,万古霉素不应常规手术预防使用,美国疾病预防控制中心(CDC)及医院感染控制咨询委员会(HICPAE)制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及金葡菌传播的指南。 万古霉素的适应证为:甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染;肠球菌及链球菌心内膜炎;耐青霉素肺炎链球菌脑
12、膜炎;粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染;假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者;,特殊情况下的预防用药，如MRSA感染高发单位进行某些脑部手术及全关节置换术；心脏病或高危患者对-内酰胺类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。,万古霉素的不适应证为:中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药; MRSA带菌者的清除和肠道清洁;粒细胞减低伴发热患者的经验治疗;单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染者;假膜性肠炎作为首选药物;局部冲洗。,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术 最可能的病原菌 预防用药选择,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，
13、链球菌 头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌） 头孢呋辛 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,2、预防用药时机,用药时机极为关键，其重要性超过药物选择 赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 应在手术开始前30分钟 -2小
14、时用药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室或病房给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,3、应用方法 头孢类应推注或最多溶于100毫升液体滴注，2030 min滴完不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度； 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次。需长时间的手术，可选用头孢曲松，则无需追加剂量；,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次，但继续用药数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进
15、一步降低SSI发生率； 严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用药。,抗菌药物给药时间对感染率的影响,Classen DC,et al:Neng J Med 1992 287例清洁或清洁-污染手术,分为4组,用药时间不同,感染率不同使用时间 术前2-24h术前0-2h 术后0-3h术后3-24h感染率 3.8% 0.6% 1.4% 3.3%,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时，其给药时间方应在术前1小时给药。,4、预防用药给药剂量,抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用 ； 也不必使用严重感染的剂量；,5、预防用药给药的持续时间,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 目的：消灭可能污染的细菌特殊的清洁手术及清洁-污染手术：24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长 。 目的：清除可能已定植的细菌。,6.常见的不合理情况,目的不明 时机不当 时间太长 选药不当甚至错误 给药方法不当,谢谢！,
