1、胸部损伤病人的护理,王萍,胸部损伤（chesttrauma）时，根据胸膜腔是否与外界相通，将其分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所致，轻者只有胸壁软组织挫伤或（和）单纯肋骨骨折；重者多伴有胸腔内脏器或血管损伤，导致气胸、血胸或多根肋骨多处骨折，甚至还造成心脏损伤而产生心包腔内出血。开放性损伤，平时以各种锐器伤为主，战时以火器伤居多，弹片穿透胸壁导致胸膜腔与外界相通，形成开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能。,闭合性或开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能伤及腹部脏器，这类损伤称胸腹联合伤。,胸部损伤的主要症状是胸痛，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤
2、以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难。疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生出血、瘀血或肺水肿，则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，影响正常呼吸运动，则呼吸更加困难，出现胸廓反常呼吸活动、气促、端坐呼吸、发绀、烦躁不安等。肺或支气管损伤者，痰中常带血或咯血；大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。肺爆震伤后，多咯出泡沫样血痰，胸膜腔内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。,局部体征按损伤性质和伤情轻重而有所不
3、同，可有胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和气管、心脏移位征象。胸部叩诊：积气呈鼓音，积血则呈浊音。听诊：呼吸音减低或消失，或可听到痰鸣音、啰音。,病理生理,胸部损伤，一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤或(和)单纯肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血。十分猛烈的暴力挤压胸部传导至静脉系统，尚可迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂，引起创伤性窒息。此外，高压气浪
4、、水浪冲击胸部尚可引起肺爆震伤。 开放性损伤，平时多因利器刀锥战时则由火器弹片等穿破胸壁所造成，如进入胸膜腔，可导致开放性气胸或(和)血胸，影响呼吸和循环功能。伤情多较严重。 闭合性或开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破都可能同时伤及腹部脏器。这类胸和腹连接部同时累及的多发性损伤统称为胸腹联合伤。,诊断检查,一般轻的胸部损伤，只需镇痛和固定胸廓。胸部伤口，无严重污染，应清创缝合；在战伤情况下，一般多不缝合，而用敷料覆盖包扎，待47日后再作延期缝合。有气胸、血胸者需作胸膜腔引流术，并应用抗生素防治感染。重度胸部损伤，而有积气、积血者，应迅速抽出或引流胸膜腔内积气、积血。解除肺等器官受压，改善呼吸和循
5、环功能，并输血、补液，防治休克。有胸壁软化，反常呼吸运动者，需局部加压包扎稳定胸廓。开放性气胸应及时封闭伤口。同时，必须清除口腔和上呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术，以利排痰和辅助呼吸。,下列情况，应及时剖胸探查： （1）胸膜腔内进行性出血； （2）经胸膜腔引流后持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂； （3）心脏损伤； （4）胸腹联合伤； （5）胸内存留较大的异物。,1开放性气胸是因锐器刺破胸壁及胸膜，使胸膜与外界空气直接相通。患者吸气时，空气随呼吸进出伤口而发出“嘶、嘶”的声音，并有严重的呼吸困难、血压下降
6、、脉细弱等症状。此时要用铝片或塑料片密封伤口，再用胶布或绷带固定，不让空气通过。如手边无密封材料时，要立即用物捂着伤口，患部向下侧卧，急送医院处理。,2发生张力性气胸时，空气随着吸气动作自伤口进入胸腔，呼气时，胸腔内的气体排不出去。这样，胸腔内的空气越积越多，迫使肺脏变小萎陷，甚至影响到另一侧肺脏和其他器官的正常功能，引起呼吸和循环功能障碍。胸部损伤后，不同的症状表明胸部受损的程度和部位。,（1）如胸部外伤后，呼吸时感到剧痛，可能是肋骨骨折。 （2）如有严重的呼吸困难，可能已造成血胸或气胸。 （3）如出现呼吸困难、咳嗽、吐血时，就应考虑有可能是肺部受到损伤。 以上胸部创伤如不及时急救处理，都会
7、因呼吸和循环功能衰竭而导致死亡。,护理措施,1减轻疼痛与不适闭合性单处肋骨骨折时，局部胸壁用棉垫压迫加胸带包扎制动具有明显止痛效果。当病人咳嗽或咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，减轻疼痛。 2. 指导病人增加营养，少食刺激性的食物，保持入适量水分。 3保持呼吸道通畅及时清除口腔、呼吸道的血液、痰液及呕吐物；鼓励和协助病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张；痰稠不易排出时，用祛痰药或超生雾化吸入。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。,4 引流装置 ：水封瓶置于病人胸部水平下60l00cm，防止被踢倒或抬高。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住
8、胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，搬运后先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。 5 维持引流系统的密闭：为避免空气进入胸膜腔，引流瓶用紧密的橡皮塞，所有接头应连接紧密。维持引流通畅：密切观察引流管是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱 。 6 留置胸腔引流管期间，鼓励病人咳嗽和深呼吸，促使肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。 7 预防感染：各项操作遵守无菌原则，换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。 8 观察与记录引流量：使用水封瓶前，需先倒入无菌生理盐水，并在瓶上贴一长胶布注明液面高度、倒入液体量、日期和开始时间。密切观察引流量和性质。引流量多且为血性时，提示出血
9、，立即通知医生；引流量过少，查看引流管是否通畅。,9 拔管及注意事项：胸腔引流管安置48h后，如查体及胸片证实肺已完全复张，8h内引流量少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管后，观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。 10 心理护理：做好解释工作，解释疼痛、呼吸困难发生的原因 ，听音乐、广播或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛，积极配合治疗。 11健康指导 ：指导病人深呼吸和有效咳嗽；保持情绪稳定，在恢复期内不要进行剧烈运动。告知病人胸部损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动。,
