1、,第三十章 胸部损伤病人的护理,教学目标：1 掌握胸部损伤病人的临床表现和护理2 熟悉胸部损伤病人的处理原则3 了解胸膜腔的解剖特点、胸部损伤分类。,【解剖生理】：,胸部,胸壁,胸膜,胸腔内脏器,胸椎 胸廓 胸骨 肌群、软组织、皮肤肋骨,胸壁, 由壁层胸膜和脏层胸膜构成胸膜腔负压为810cmH2O 胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷,胸膜,胸腔内脏器,【胸部创伤的分类】：,根据损伤暴力性质不同钝性伤穿透伤根据损伤后胸膜腔是否与外界相通闭合伤开放伤,第一节 肋骨骨折病人的护理,第47肋最易骨折 第13肋骨较粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折，一旦骨折易伤及颈、腋部神经和大血管 第810肋骨前端与胸骨
2、连成肋弓，第1112肋骨前端游离，弹性均较大，较少发生骨折 胸廓下部骨折需注意腹部脏器损伤,多根多处肋骨骨折,单根或数根肋骨单处骨折,【病因】：, 直接或间接暴力引起骨折,【病理生理】：, 对呼吸功能影响不大刺破壁胸膜和肺组织，引起气胸、血胸、皮下气肿或血痰、咯血等 刺破肋间血管，引起出血 刺破动脉，引起喷射性出血，伤情迅速恶化,单根或数根肋骨单处骨折,前侧部分胸壁失去支撑而软化，产生反常呼吸运动 吸气时胸内压低、软化胸廓内陷 呼气时胸内压高、软化胸廓外扩,多根多处肋骨骨折,此类胸廓称“连枷胸” 若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可致纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧
3、和CO2滞留，严重者发生呼吸、循环衰竭,多根多处肋骨骨折,【辅助检查】：, X线：显示骨折、并发症,【处理原则】：,药物镇痛：止痛剂或肋间神经封闭 固定胸廓： 多头胸带包扎 宽胶布固定,闭合性单处肋骨骨折,止痛 处理连枷胸 控制反常呼吸 加压包扎 床旁重力牵引固定 胸壁牵引固定板固定法 手术固定 防治并发症：尤其是呼吸衰竭和休克,闭合性多根多处肋骨骨折,加压包扎,床旁重力牵引固定,胸壁牵引固定板固定,重力牵引固定,手术固定,清创与固定胸膜穿透者，行胸腔闭式引流术预防感染,开放性肋骨骨折,第二节 气胸病人的护理,胸膜腔内积气 空气经胸壁或肺、支气管的破口进入胸膜腔,一、闭合性气胸,空气进入胸腔形
4、成气胸后，伤口即闭合胸膜腔内压力仍低于大气压胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷程度,【临床表现】,小量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难视：呼吸幅度降低，胸廓饱满 触：气管向健侧移位 叩：鼓音 听：呼吸音减弱或消失,症状,体征,【辅助检查】,X线,【处理原则】,小量气胸（肺萎陷在30%以下） 休息、观察，待空气自行吸收 中等量以上气胸 胸膜腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术 吸氧、应用抗生素，必要时防治休克,二、开放性气胸,二、开放性气胸,胸壁有开放性伤口，空气自由进出胸膜腔 患侧胸腔压力等于大气压 患侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷,可发生纵隔扑动，进一步影响呼吸与循环功能 增
5、加感染机会,【临床表现】,呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血压，甚至休克可见开放性伤口，呼吸时听到“嘶-嘶-”声 其它同闭合性气胸,症状,体征,【处理原则】,封闭伤口、包扎固定 抽气减压 早期清创、缝合，作胸腔闭式引流术 预防及处理并发症 吸氧 抗休克 防治感染 剖胸探查,三、张力性气胸,裂口呈活瓣状，空气只进不出,胸腔内高压迫使伤侧肺萎陷，纵隔移位明显，并挤压健侧肺，导致呼吸、循环功能严重障碍皮下气肿,【临床表现】,进行性呼吸困难、紫绀及休克 病人有濒死感气管向健侧移位明显 常有皮下气肿（捻发音） 其它同闭合性气胸,症状,体征,【辅助检查】,胸部X线检查,【辅助检查】,胸膜腔
6、穿刺： 有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但很快加重，如此反复有助诊断,【处理原则】,立即排气 胸腔闭式引流术、吸氧、补充血容量 剖胸探查 应用抗生素，预防感染,紧急排气：,针头直接穿刺、排气减压转送过程，可制成活瓣排气针,第三节 血胸病人的护理, 胸腔内积血,【病因】：, 利器或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管肺组织血管的损伤，出血量少而缓慢，可自行停止 胸壁血管的损伤，出血量多，不易自行停止 心脏、大血管损伤，出血量多而急，可导致循环障碍，甚至因失血性休克而死亡,出血量,【病理生理】：,急性失血可引起循环血容量减少 压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍 肺、心脏和膈肌的活动起着去纤维蛋白作用
7、，胸腔积血一般不易凝固 若胸腔短期大量积血，超出心、肺、膈肌的去纤维蛋白作用，积血即发生凝固（凝固性血胸） ，血块机化后形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动（机化性血胸） 细菌在积血中滋生繁殖，形成脓胸,【临床表现】,小量血胸可无明显临床症状 中量以上血胸： 低血容量性休克表现： 苍白、四肢湿冷、P、BP、气促等 胸膜腔积液征象：肋间隙饱满、气管移位、叩诊浊音、心界移位、呼吸音减弱或消失 血胸合并感染： 高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高等,【辅助检查】,X光片：不透光的阴影，上缘为弧形，合并气胸时上缘为液平面 ，纵隔移位,【辅助检查】,胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液,“进行性血胸” 大量
8、持续出血,脉搏逐渐增快、血压进行性下降输血、补液后血压不回升或只有短暂改善胸腔闭式引流量200ml/h，持续3h胸穿因血液凝固抽不出血液Hb、RBC和HCT持续降低连续线检查:胸膜腔阴影持续扩大,【处理原则】,抗休克 排除积血、解除肺压迫 胸穿：每次不宜1000ml 胸腔闭式引流术 剖胸止血：适用于进行性血胸 凝固性血胸：剖胸清除积血和血块 机化性血胸：及早进行纤维组织剥除术 防治感染,第四节 胸部损伤病人的护理,【护理诊断】,气体交换受损：与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤、胸廓受限有关。 心输出量减少：与失血、心功能不全、心律失常、心包填塞有关。 体液不足：与失血、摄入不足有关。 组织灌流量改变
9、：与休克、心功能不全有关。,【护理诊断】,疼痛：与损伤、压迫有关。 恐惧：与外伤打击、害怕手术有关。 潜在并发症：肺不张、感染等。,（一）急救护理,以抢救生命为首要原则，给予吸氧、及时建立静脉通道；多根多处肋骨骨折开放性气胸张力性气胸,护理措施,（二）病情观察,生命体征，注意神志、瞳孔注意胸部体征情况： 有无气促、发绀、呼吸困难；有无气管移位、皮下气肿注意有无进行性血胸征象,护理措施,（三）治疗配合,保持呼吸道通畅 半坐卧位，常规鼻导管给氧 及时清除口腔和呼吸道血液、痰液及呕吐物 协助翻身、拍背，减少肺部并发症的发生 祛痰药或超声雾化吸入，必要时鼻导管吸痰 必要时气切，应用呼吸机辅助呼吸,护理
10、措施,（三）治疗配合,减轻疼痛 肋骨骨折：胸带或宽胶布固定胸壁 遵医嘱应用止痛剂或用1%普鲁卡因作肋间N封闭 咳嗽或咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁,护理措施,（三）治疗配合,预防感染 密切监测T变化，每4h一次 及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作 鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、排痰 保持胸腔闭式引流管通畅 遵医嘱合理应用抗生素 有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素,护理措施,胸膜腔闭式引流的护理,胸膜腔闭式引流（closed chest drainage）定义：是指将胸膜腔内的气体或液体引流到体 外，且引流系统与大气压不相通。,原理： 利用半卧位达到顺位引流及虹吸原理 ；利用呼吸时的压力差，
11、将胸膜腔内的气体或液体引流到体外。,胸膜腔闭式引流,3.平衡压力， 预防纵隔移位,2.重建胸膜腔内负压，使肺复张,胸膜腔闭式引流的目的,1.引流胸膜腔内 的积液和积气,胸膜腔闭式引流的适应症,胸膜腔闭式引流,目的 部位 管径 排液 腋中/后线第68肋间 1.52cm 排气 锁骨中线第2肋间 1cm 排脓 脓腔最低点 1.52cm,胸膜腔引流管安置部位：,覃型管,胸引管,胸膜腔闭式引流,胸膜腔引流的装置,一个无菌引流瓶，内装无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路,单瓶,双瓶,2
12、严格无菌操作，防止逆行感染,3 保持引流管通畅,4观察并记录引流的颜色、性质和量,5拔管,胸膜腔闭式引流护理措施,1保持引流系统的密闭,检查是否密闭，管道衔接牢固 引流瓶直立，长管没 入水中3-4cm 伤口周围油纱包盖严密 双钳夹闭引流管 5防止滑脱,1、保持引流系统的密闭,2、严格无菌操作， 防止逆行感染,1）装置无菌、敷料干燥 3）低于引流口平面60-100cm 4）更换引流瓶、无菌原则，做好标记。 5）专业人员操作,3、保持引流管通畅,BP平稳后，取半坐卧位防止引流管折叠、扭曲和受压定时挤捏引流管 鼓励病人咳嗽、深呼吸运动及变换体位,引流管堵塞怎么办？,4、观察并记录引流液的 量、性质及
13、颜色,术后引流应100ml/小时 活动性出血 正常为淡红色绿色或咖啡色-吻合口瘘米汤样-乳糜胸,5、拔管,拔管后24小时观察有无呼吸困难、胸闷、切口有无漏气、渗液、出血、皮下气肿等.,健康宣教,讲解胸腔引流管的重要性,目的。 指导病人及家属在活动或搬动病人时 注意保护引流管。勿脱出、打折。 病人下床活动时，引流瓶应低于胸壁60100厘米。避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。,胸部损伤病人的护理要点,1 维持有效的气体交换：变开放性气胸为闭合性气胸；张力性气胸立即行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流；吸氧或人工呼吸机辅助呼吸；协助或指导病人咳嗽咳痰；病情稳定者取半卧位 2 密切观察生命体征和病情，
14、维持有效的心排出量和组织灌注量； 3 减轻疼痛 4 预防肺部和胸腔感染及其他并发症。,练习与思考,复习思考题,1 请说出开放性气胸的急救原则，出现连枷胸应如何处理？ 2 简述胸膜腔闭式引流的护理措施,2. 开放性气胸的紧急处理首先要 充分给氧 清创缝合 胸腔闭式引流 用厚敷料封闭伤口 气管插管辅助呼吸,4. 张力性气胸致死的主要原因是 极度疼痛 气管移位 反常呼吸 皮下气肿 严重缺氧,4. 男性，34岁，右第47肋骨折，呼吸极度困难，发绀，出冷汗，检查：BP65/40mmHg, 右胸饱满，气管向左侧移位，叩诊鼓音，颈、胸部有广泛皮下气肿，首要的处理方法是 立即吸氧 开胸探查 输血、补液 胸腔穿刺排气减压 气管插管辅助呼吸,5. 留置胸腔闭式引流管的病人出现引流管脱出，首先要 给病人吸氧 立即报告医生 急送手术室处理 把脱出的引流管重新插入 用无菌凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口,6. 拔除胸腔闭式引流管时，应嘱病人 正常深呼吸 深吸气后屏气 深呼气后屏气 浅呼气后屏气 浅吸气后屏气,7. 护士判断胸腔引流管是否通畅的最简单的方法是 检查引流管是否扭曲 看引流管是否有液体流出 检查引流瓶中是否有引流液 检查病人的呼吸音是否正常 观察水封瓶中长管内水柱的波动,
